繆萍，黃怡，趙俊紅，于瑞

（廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 康復科，廣東 廣州 510260）

穴位注射結(jié)合康復訓練治療腦卒中膝反張的表面肌電信號研究

繆萍，黃怡，趙俊紅，于瑞

（廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 康復科，廣東 廣州 510260）

目的 通過表面肌電分析探討穴位注射結(jié)合康復訓練對腦卒中膝反張患者下肢功能的影響。方法 選擇腦卒中后出現(xiàn)膝反張步態(tài)患者56例，隨機分成觀察組和對照組各28例，其中對照組給予常規(guī)康復訓練，觀察組在常規(guī)康復訓練基礎上加用維生素B1穴位注射治療。治療前后進行表面肌電圖檢查和常規(guī)康復評定。結(jié)果 治療5周后，觀察組膝反張角度、Fugl－Meyer下肢功能評分 （FMA）和功能性步行分級 （FAC）、改良Barthel指數(shù) （MBI），股內(nèi)側(cè)肌、股直肌、股外側(cè)肌、股二頭肌、脛前肌、腓腸肌積分肌電值 （IEMG）均較治療前改善 （P＜0.05），且均顯著優(yōu)于對照組 （P＜0.05）。結(jié)論 穴位注射可以有效輔助腦卒中患者膝反張康復治療，提高患者下肢肌力、改善步行功能，從而提高患者日常生活活動能力。

腦卒中；穴位注射；膝反張；表面肌電圖

膝反張是腦卒中偏癱患者常見的下肢運動功能障礙之一，嚴重影響患者步行穩(wěn)定性，導致跌倒的風險大大增加。偏癱患者的膝反張表現(xiàn)為患側(cè)肢體在站立相 （即足底著地和支撐中期）負重時，發(fā)生膝關節(jié)過度伸展角度大于5°，導致重心向后移，身體有向后傾倒趨勢。膝反張在腦卒中偏癱患者中的發(fā)生率高達40%～68%［1］。膝反張容易導致膝關節(jié)損傷，影響步行能力，導致患者的日常生活活動能力和生存質(zhì)量下降，所以膝反張的診斷和有效的治療是臨床亟待解決的問題。目前的康復治療并不能非常有效地改善腦卒中患者膝反張，穴位注射具有穴位、針刺、藥物相結(jié)合的優(yōu)勢，在這方面有較好的前景，但缺乏其對治療效果和作用機制的系統(tǒng)研究。本研究采用表面肌電技術對腦卒中膝反張患者的下肢肌群功能狀態(tài)進行量化評定，了解穴位注射結(jié)合康復訓練對膝反張的治療效果，對穴位注射在腦卒中膝反張康復中的作用進行客觀量化的評價。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇在我院康復科或神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中并膝反張患者56例，均詳細介紹治療過程及有可能出現(xiàn)的不良反應，取得患者同意并簽署知情同意書。入選標準：①符合第六屆全國腦血管病會議制定的腦卒中診斷標準且經(jīng)頭顱MRI或CT檢查明確診斷；②病程在6個月以內(nèi)且為首次發(fā)??；③Holden步行功能分級2級以上。排除標準：①嚴重的下肢畸形或有重大的膝關節(jié)手術外傷史；②合并其他臟器疾病不能耐受康復治療者。本試驗采用隨機對照方法進行組間平行對照研究。按照入選標準和排除標準遴選腦卒中膝反張病例，按入院順序編號，采取隨機號的方法分為觀察組和對照組，每組28例，收集患者的基本資料。兩組患者的年齡、性別、病程、病變性質(zhì)等基本情況無統(tǒng)計學差異 （P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組受試者的基本資料比較

1.2 干預措施

1.2.1 常規(guī)康復治療訓練 對照組主要給予常規(guī)康復治療訓練，采用神經(jīng)促通技術、平衡訓練、體位轉(zhuǎn)移訓練、軀干控制訓練、步態(tài)訓練以及上下樓梯訓練、強化膝控制能力的分離運動訓練。由康復科物理治療師指導和執(zhí)行康復訓練，訓練強度為每周訓練6天，每天1次，每次60分鐘，5周為一療程。

1.2.2 穴位注射療法 觀察組在常規(guī)康復治療訓練的基礎上進行穴位注射療法。穴位注射選取的穴位分為4組：A組：百會、命門、 腰陽關、 筋縮；B組： 承山、 居髎、 委陽 （患側(cè)肢體）；C組：絕骨、 委中、環(huán)跳 （患側(cè)肢體）；D組：足三里、 陽陵泉、血海、梁丘 （患側(cè)肢體）。常規(guī)皮膚消毒后，用一次性2.5 mL注射器吸入維生素B110 mg（2 mL），用無痛快速進針法將針刺入皮下，緩慢推進或上下提插，探得酸脹等 “得氣”感應，回抽無血后將藥液緩慢注入穴位內(nèi)，每穴注射量0.5 mL。順序隔日注射A、B、C、D組穴位的其中一組穴位，5周為一個療程。

1.3 評價方法

1.3.1 常規(guī)康復評定 具體指標包括：膝反張角度電子測定、Fugl－Meyer下肢功能評分 （Fugl－Meyer assessment，F(xiàn)MA）和功能性步行分級 （functional ambulation category，F(xiàn)AC）、改良巴氏指數(shù) （modified Barthel index，MBI）。進行上述評定可以明確膝反張的嚴重程度、對下肢功能和步行能力的影響以及對患者日常生活活動能力的影響。

1.3.2 表面肌電信號指標的提取及分析 檢查患者雙下肢的股內(nèi)側(cè)肌、股直肌、股外側(cè)肌、股二頭肌、脛前肌、腓腸肌的表面肌電圖。被試者站立位下完成膝關節(jié)周期性屈伸運動，分別采集周期運動時的表面肌電信號進行分析。分析積分肌電值（IEMG）變化情況，從而客觀量化地評價穴位注射對膝反張的康復作用，并了解膝反張改善的可能生物力學機制。

1.4 儀器設備

FlexComp Infiniti十通道表面肌電圖儀，分析軟件，肌肉表面電極，關節(jié)角度感應電極，可接收信號的便攜式電腦。

1.5 統(tǒng)計學分析

所有結(jié)果均使用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。以t檢驗分析兩組各指標的差異，以自身配對t檢驗分析兩組治療前后各指標的變化。計數(shù)資料采用χ2檢驗。檢驗水準α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組的常規(guī)康復評定指標比較

兩組患者在治療前的FMA、FAC評定、MBI及膝反張角度均無統(tǒng)計學差異 （P＞0.05），具有可比性。治療后，兩組的FMA、FAC、MBI及膝反張角度均優(yōu)于治療前水平 （P＜0.05），且觀察組的各項指標均優(yōu)于對照組 （P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后的膝反張角度、FMA、FAC、MBI比較（x±s）

2.2 兩組的表面肌電信號指標比較

兩組患者治療前的股內(nèi)側(cè)肌、股直肌、股外側(cè)肌、股二頭肌、脛前肌、腓腸肌表面肌電信號積分肌電值IEMG無統(tǒng)計學差異 （P＞0.05）。治療5周后，兩組的股內(nèi)側(cè)肌、股直肌、股外側(cè)肌、股二頭肌、脛前肌、腓腸肌IEMG均優(yōu)于治療前 （P＜0.05），且觀察組的各項指標均優(yōu)于對照組 （P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后的下肢肌群IEMG比較（x±s，μVs）

3 討論

造成膝關節(jié)反張的原因很多，目前認為膝反張與屈膝及伸膝肌群的肌張力、肌力失調(diào)有關，導致膝關節(jié)控制能力下降［2］。其中肌群控制失調(diào)表現(xiàn)為：①當需要支持體重時，如果股四頭肌肌力不足，由于屈膝肌力弱，患者在立位期不能保持膝關節(jié)的輕度屈曲；②腦卒中患者肢體深感覺障礙時，股四頭肌和其他屈膝肌群不能形成正常的深感覺反饋，使患側(cè)膝關節(jié)不能保持正確的生理位置；③患者股四頭肌肌張力增高，嚴重者甚至股四頭肌明顯痙攣，難以穩(wěn)定地保持偏癱側(cè)膝關節(jié)的輕度屈曲位；④在站立步行時偏癱側(cè)腓腸肌痙攣，使患腿不能產(chǎn)生正確的踝背屈動作，影響膝關節(jié)負重。上述原因都會導致患者在步行過程中為了完成步行動作形成異常的姿勢代償，表現(xiàn)為盡力屈髖使患側(cè)髖后凸，并由此導致膝反張。腦卒中偏癱下肢在膝反張狀態(tài)下的步行會造成肌肉僵硬，促進下肢伸肌張力的進一步增高。而膝關節(jié)不穩(wěn)和對線不良不僅會導致膝關節(jié)損傷，而且會進一步破壞患者步行的穩(wěn)定性，嚴重影響步行能力，使患者跌倒的風險大大增加。下肢相關肌群的肌力減弱、屈伸膝相關肌群失調(diào)和肌張力異常是發(fā)生膝反張的重要原因。目前針對這些方面的康復治療方法主要包括神經(jīng)促進技術、肌力訓練、膝關節(jié)穩(wěn)定性訓練、平衡訓練、分離動作訓練、矯形器的使用、肉毒素注射等等，相關研究［3－4］顯示這些治療方法均具有一定的臨床療效。但導致膝反張發(fā)生的因素較多，而對于單一的具體的患者來說，膝反張的發(fā)生可能是因為其中某個機制，也可能由于多個因素共同作用所導致。相關的薈萃分析顯示這些治療方法只能針對其病因的某些方面，不一定都適用于所有的膝反張患者或者膝反張的不同階段［5］。由于缺乏有效的綜合治療方法，影響了卒中異常步態(tài)整體的療效。膝反張的治療是腦卒中患者步行功能康復治療的難點，同時也缺乏客觀的治療機制和效果評價指標。目前亟待尋找能夠多向調(diào)節(jié)下肢生物力學失衡情況、綜合改善下肢肌群功能的治療措施。單一療法或常規(guī)康復治療的療效非常有限，充分挖掘傳統(tǒng)中醫(yī)的治療潛力，尤其是發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合療法的優(yōu)勢，具有極其重要的意義。有眾多中國傳統(tǒng)醫(yī)學方法在卒中治療中療效確切，例如按摩推拿、針灸治療等，其中，穴位注射療法結(jié)合藥物治療和針刺治療，具有用藥量小且相應的藥物毒副作用小、注射方法易于掌握等優(yōu)點。

穴位注射法又稱為水針療法，是選用中西藥物注入有關腧穴以治療疾病的一種方法，由于它簡單易行、見效迅速、有效率高，被廣泛應用于治療內(nèi)外婦兒等各種疾病中。穴位注射不同于西醫(yī)的靜脈和肌肉注射給藥途徑，而是通過中醫(yī)的經(jīng)穴體系注射給藥，可使藥物的作用明顯增強，提示穴注的藥效是針、藥、穴三者的協(xié)調(diào)作用［6］：①穴位注射通過中醫(yī)傳統(tǒng)針刺經(jīng)絡結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)藥學原理而達到治病的目的，是中西醫(yī)治療方法結(jié)合的典范，具有協(xié)調(diào)陰陽、調(diào)整臟腑、疏通經(jīng)絡、調(diào)和營衛(wèi)氣血的作用，并對神經(jīng)系統(tǒng)、體液系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)機能進行調(diào)節(jié)；②充分發(fā)揮中醫(yī)理論中的穴位特異性：穴位具有豐富的神經(jīng)末梢、毛細血管及肥大細胞，是神經(jīng)化學末梢或生物學的制動點，比非經(jīng)穴部位能更充分地吸收注入的藥物，進而發(fā)揮強大的效用；③針刺和藥物直接刺激經(jīng)絡上的穴位，產(chǎn)生一定的療效，同時藥物在穴位處存留的時間較長，可增強與延長穴位的治療效能，并使之沿經(jīng)絡循行以疏通經(jīng)氣，直達相應的病灶，充分發(fā)揮穴位和藥物的共同治療作用；④經(jīng)絡并不是一個簡單的體表循行路線，而是體內(nèi)一個多層次、多功能、多形態(tài)的調(diào)控系統(tǒng)，當藥物注射于穴位時，影響它多層次的生理功能，在這種循環(huán)感應過程中，它們之間產(chǎn)生相互激發(fā)、相互協(xié)同、作用迭加的結(jié)果，導致了生理上的放大效應，即穴位的作用較非穴位更強大、時間更持久、副作用更少。目前，用于腦卒中穴位注射用藥大致可分為兩大類：①活血化瘀藥物；②營養(yǎng)神經(jīng)的藥物，如維生素B1、B12注射液等。穴位注射在腦卒中的治療中已有較多的應用，如卒中后偏癱肢體運動功能的改善，言語功能、認知功能、吞咽功能、排尿功能和生活質(zhì)量的改善等［7－8］。對穴位注射治療卒中的機制探討研究較少，現(xiàn)有的研究［9］表明穴位注射結(jié)合其他治療對卒中后顱內(nèi)血管血液流變學的影響，能抑制缺血再灌注導致的紅細胞DI的減少，提高內(nèi)皮縮血管肽和降鈣素基因相關肽的表達水平，從而達到治療腦卒中的目的。本研究采用的注射藥物維生素B1在臨床上應用廣泛，既是體內(nèi)代謝中所必須的營養(yǎng)物質(zhì)，又是營養(yǎng)神經(jīng)的藥物。通過穴位注射后，藥物在穴位處停留的時間較長，增強和延長了對穴位的刺激和藥物作用。

表面肌電圖 （sEMG）具有無創(chuàng)性、客觀性、敏感性等優(yōu)點，操作簡單，病人易接受，可以在一定程度上反映肌肉活動水平和功能狀態(tài)的變化情況，為病因探討、生物力學機制研究以及診斷提供了一種量化的手段，為制定和改進康復治療方案提供客觀的依據(jù)，這將為腦卒中膝反張康復治療方案的制定提供一個新的思路［10］。 目前在臨床治療和國內(nèi)的有關報道中，在治療前后采用的主要是Fugl－Meyer下肢功能評分和Holden步行功能分級等反映下肢整體功能狀態(tài)的評定方法，這些評定方法無法精確判定引起患者膝反張的具體機制，在指導治療和療效判斷上有一定的缺陷。表面肌電技術主要觀察表面電極所在位置肌群的活動情況，不僅可以在靜止狀態(tài)下測定肌肉活動，提供肌張力的定量分析，測量出肌肉激發(fā)時間，而且可以在運動過程中持續(xù)觀察肌肉活動的變化，進行有關指標的量化［11］。它既能應用于膝反張治療前后相關肌肉的發(fā)病機制檢測，提供精確的客觀數(shù)據(jù)，有利于針對性治療，并進行治療前后療效對比。在整個治療過程中能檢測肌肉運動的情況，避免協(xié)調(diào)肌或穩(wěn)定肌的代償活動，提高運動的質(zhì)量和訓練的效果，這是其他評定方式無法比擬的；而且由于它的安全、無創(chuàng)，檢查和治療時不會引起任何不適感，病人也易于接受，所以非常適合應用于腦卒中膝反張患者的機制和治療對策研究中。

本研究表明穴位注射可以有效輔助腦卒中患者膝反張康復治療，提高患者下肢肌力，改善步行功能，從而提高患者日常生活活動能力。表面肌電圖為監(jiān)測和分析療效所提供的量化客觀的數(shù)據(jù)，為今后對腦卒中后膝反張患者下肢功能康復的進一步綜合治療提供了依據(jù)。

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（責任編輯：鐘婷婷）

Effect of Acupoint Injection Combined with Rehabilitation Training on Genu Recurvatum of Patients with Stroke:A Surface EMG Study

MIAO Ping,HUANG Yi,ZHAO Junhong,YU Rui
(Department of Rehabilitation Medicine,the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangzhou 510260,China)

ObjectiveTo investigate the effect of acupoint injection combined with rehabilitation training on the lower-extremity function of stroke patients with genu recurvatum by surface EMG study.Methods56 cases of patients with genu recurvatu after stroke were selected and randomly divided into study group and control group,with 28 cases in each group.Both groups were given with routine rehabilitation therapy,while the study group

acupoint injection with vitamin B1in addition.The rehabilitation assessments and electromyography data before and after the intervention were collected and analyzed.ResultsAfter 5 weeks'treatment,the angle of knee hyperextension,FMA,FAC,MBI,and IEMG of vastus medialis,vastus lateralis,rectus femoris,biceps femoris,gastrocnemius and hippicus significantly improved in the study group(P＜0.05),and significantly better than those in the control group(P＜0.05).ConclusionsAcupoint injection can effectively improve the lower limb muscle strength,walking function and the ability of daily living activities,and promote the recovery of genu recurvatum in patients with stroke.

Stroke;Acupoint injection;Genu recurvatum;Surface electromyography

R245.9

A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.04.0478

2016－08-02

2016－11-21

廣州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技項目 （項目編號：20142A010015）

繆萍 （1980-)，女，福建廈門人，碩士研究生學歷，主治醫(yī)師，講師，從事骨關節(jié)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復臨床工作。