周蕓蕓

(上海市奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院眼科，上海 201499)

自擬中藥方內(nèi)服外熏治療白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后干眼臨床觀察

周蕓蕓

(上海市奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院眼科，上海 201499)

目的 觀察自擬中藥方內(nèi)服外熏治療白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后干眼的臨床療效。方法 將60例(70眼)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后干眼患者隨機(jī)分為2組。對(duì)照組30例(33眼)采用玻璃酸鈉滴眼液滴眼治療，治療組30例(37眼)在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加自擬中藥方內(nèi)服外熏。2組療程均為30 d。分別于治療前、治療第10 d、治療結(jié)束時(shí)和治療結(jié)束后1個(gè)月評(píng)價(jià)干眼癥狀評(píng)分、淚膜破裂時(shí)間(BUT)、基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)(SⅠT)、角膜熒光素染色(FSC)評(píng)分，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。結(jié)果 治療第10 d，2組干眼癥狀評(píng)分、BUT、SⅠT、FSC評(píng)分均較本組治療前無明顯變化(P>0.05)。治療組治療結(jié)束時(shí)及治療結(jié)束后1個(gè)月干眼癥狀評(píng)分均較本組治療前及治療第10 d時(shí)降低(P<0.05)，BUT延長(zhǎng)，SⅠT增加，F(xiàn)SC評(píng)分降低(P<0.05)，且與對(duì)照組同期比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療結(jié)束后1個(gè)月與治療結(jié)束時(shí)相比，以上各指標(biāo)均無明顯變化(P>0.05)。對(duì)照組治療結(jié)束時(shí)干眼癥狀評(píng)分較本組治療前及治療第10 d時(shí)明顯下降(P<0.05)，BUT延長(zhǎng)，SⅠT增加，F(xiàn)SC評(píng)分降低(P<0.05)；而治療結(jié)束后1個(gè)月與治療結(jié)束時(shí)相比，干眼癥狀評(píng)分升高，BUT縮短，SⅠT減少，F(xiàn)SC評(píng)分增高(P<0.05)，且與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 自擬中藥方內(nèi)服外熏治療白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后干眼的療效顯著，作用安全持久不反彈。

超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)；干眼??；中藥療法；薰洗

白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)是目前治療白內(nèi)障的首選手術(shù)方式。隨著白內(nèi)障超聲乳化設(shè)備及技術(shù)的不斷改進(jìn)和完善，該手術(shù)具有切口小、患者視力恢復(fù)好、術(shù)后恢復(fù)快、組織損傷輕等優(yōu)點(diǎn)，已得到眼科醫(yī)學(xué)界和廣大患者的認(rèn)可。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，很多患者術(shù)后視力雖有明顯提高并達(dá)到正常，但仍經(jīng)常出現(xiàn)視覺舒適度下降，表現(xiàn)為眼干澀、異物感、視物模糊、閱讀疲勞等干眼癥狀[1]，日常生活受到一定影響，降低了患者對(duì)手術(shù)的滿意度。本研究對(duì)30例(37眼)白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后干眼患者予中藥內(nèi)服外熏治療，并與玻璃酸鈉滴眼液治療30例(33眼)對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷：參照《干眼臨床診療專家共識(shí)(2013年)》[1]確診為干眼：有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感及視力波動(dòng)等主觀癥狀之一，淚膜破裂時(shí)間(BUT)≤5 s或基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)(schirmerⅠtest，SⅠT)≤10 mm/5 min，同時(shí)有角膜熒光素染色(FSC)陽(yáng)性。中醫(yī)診斷：參照《中醫(yī)眼科學(xué)》[2]中“神水將枯”中肝腎陰虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，證見眼部干澀不爽，雙目頻眨、畏光、白睛淡紅，久視后則諸癥加重，黑睛可有細(xì)點(diǎn)星翳，可伴口干少津，腰膝痠軟，頭暈耳鳴，夜寐多夢(mèng)，舌質(zhì)紅，少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后，符合干眼的西醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②治療期間未用其他藥物，或已停藥2周以上；③患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①活動(dòng)期眼表、外眼疾病者；②術(shù)前合并有干眼病、全身免疫學(xué)疾病患者；③角膜移植術(shù)后及角膜屈光手術(shù)者；④鼻淚道阻塞者；⑤青光眼患者；⑥伴有糖尿病、干燥綜合征及嚴(yán)重心、腦、腎疾病者；⑦精神障礙者。

1.2 一般資料 選擇2014-01—2015-06我院眼科白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后干眼患者60例(70眼)，按1∶1比例分為2組。治療組30例(37眼)，男14例(19眼)，女16例(18只眼)；年齡60～85歲，平均(72.70±5.95)歲。對(duì)照組30例(33眼)，男16例(18眼)，女14例(15眼)；年齡59～85歲，平均(73.93±6.85)歲。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予玻璃酸鈉滴眼液(參天制藥株式會(huì)社，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130150)1滴，每日4次滴眼。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加自擬中藥方內(nèi)服外熏。藥物組成：枸杞子10 g，熟地黃10 g，山茱萸10 g，菊花10 g，菟絲子10 g，桑椹10 g，楮實(shí)子10 g，女貞子10 g，黃精10 g，制何首烏10 g，薄荷(后下)6 g，當(dāng)歸10 g，桑葉10 g，白芍10 g。以上藥物加水浸泡20 min后，大火煮開，文火再煎20 min后，將煎藥罐連藥離開火爐，立即用一厚紙筒或有孔厚紙罩住藥罐，眼部距離藥罐15 cm左右，使藥液熱氣蒸騰上熏眼部，溫度以患者耐受而不燙傷為宜，每次15 min。后取藥液400 mL，分早、晚2次溫服，每日1劑。

1.3.3 療程 2組均連續(xù)治療30 d后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 干眼癥狀評(píng)分 依據(jù)干眼癥狀評(píng)估(standard patient evaluationof eye dryness，SPEED)問卷[3]評(píng)價(jià)。①干澀感：無為0分，輕微干澀為1分，干澀明顯為2分，干澀難忍為3分。②異物感：無為0分，輕微異物感為1分，異物感明顯為2分，異物感難忍為3分。③視疲勞：無為0分，輕微視疲勞為1分，視疲勞明顯為2分，視疲勞嚴(yán)重為3分。④燒灼感：無為0分，輕微燒灼感為1分，燒灼感明顯為2分，燒灼感難忍為3分。⑤視物模糊：無視物模糊為0分，輕微視物模糊為1分，視物模糊明顯為2分，視物模糊嚴(yán)重為3分。⑥刺痛感：無刺痛感為0分，輕微刺痛感為1分，刺痛感明顯為2分，刺痛感難忍為3分。⑦畏光：無為0分，輕微畏光為1分，畏光明顯為2分，畏光嚴(yán)重為3分。⑧流淚：無為0為；較少為1分，較多為2分，甚多為3分。⑨眼紅：無眼紅為0分，輕微眼紅為1分，眼紅明顯為2分，眼紅嚴(yán)重為3分。

1.4.2 BUT測(cè)定 將浸濕的熒光素鈉眼科檢測(cè)試紙(天津晶明新技術(shù)開發(fā)有限公司生產(chǎn))與球結(jié)膜接觸一下，囑患者瞬目數(shù)次，然后向前平視，不再瞬目。通過鈷藍(lán)光片，自最后一次瞬目后睜眼至角膜出現(xiàn)第1個(gè)黑斑的時(shí)間為BUT。重復(fù)測(cè)量3次，取其平均值[3]。

1.4.3 FSC評(píng)分 染色方法同BUT檢查，在裂隙燈下觀察，將角膜分為鼻上、顳上、鼻下及顳下4個(gè)象限，每個(gè)象限分為0～3分，0分為無染色，1分為染色少于5個(gè)點(diǎn)，3分為出現(xiàn)塊狀染色或絲狀物，2分為染色介于2～3分之間。4個(gè)象限評(píng)分相加，得分為0～12分[3]。

1.4.4 SⅠT 采用市售熒光試紙條(天津晶明新技術(shù)開發(fā)有限公司生產(chǎn))，一端折疊放入下瞼外1/3結(jié)膜囊內(nèi)，雙眼自然閉合5 min，從折疊處測(cè)量其濕潤(rùn)長(zhǎng)度。一般在FSC及BUT試驗(yàn)后進(jìn)行[3]。

以上項(xiàng)目均于就診首日(治療前)、治療第10 d、治療結(jié)束時(shí)和治療結(jié)束后1個(gè)月時(shí)分別觀察記錄。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后干眼癥狀評(píng)分比較 見表1。

表1 2組治療前后干眼癥狀評(píng)分比較分，±s

與本組治療前比較，*P<0.05；與本組治療第10 d比較，△P<0.05；與本組治療結(jié)束時(shí)比較，#P<0.05；與對(duì)照組同期比較，○P<0.05

由表1可見，2組治療第10 d時(shí)干眼癥狀評(píng)分均較本組治療前無明顯變化(P>0.05)。治療組治療結(jié)束時(shí)及治療結(jié)束后1個(gè)月干眼癥狀評(píng)分均較本組治療前及治療第10 d時(shí)降低(P<0.05)，且低于對(duì)照組同期(P<0.05)；治療結(jié)束后1個(gè)月與治療結(jié)束時(shí)相比，干眼癥狀評(píng)分無明顯變化(P>0.05)。對(duì)照組治療結(jié)束時(shí)干眼癥狀評(píng)分較本組治療前及治療第10 d時(shí)明顯下降(P<0.05)，而治療結(jié)束后1個(gè)月與治療結(jié)束時(shí)相比，干眼癥狀評(píng)分升高(P<0.05)，且與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 2組治療前后BUT、SⅠT及FSC評(píng)分比較 見表2。

治療組(眼數(shù)=37)治療前治療第10d治療結(jié)束時(shí)治療結(jié)束后1個(gè)月對(duì)照組(眼數(shù)=33)治療前治療第10d治療結(jié)束時(shí)治療結(jié)束后1個(gè)月BUT(s)5．81±1．105．86±1．1810．14±1．03?△○10．08±0．55?△○5．88±1．655．97±1．298．85±1．06?△6．03±1．21#SⅠT(mm/5min)6．59±2．276．70±1．8412．97±1．99?△○11．81±1．68?△○6．52±3．416．61±2．3810．12±2．30?△6．76±1．60#FSC評(píng)分(分)2．08±0．832．00±0．780．24±0．43?△○0．22±0．42?△○1．97±1．131．94±0．860．58±0．71?△1．91±0．88#

與本組治療前比較，*P<0.05；與本組治療第10 d比較，△P<0.05；與本組治療結(jié)束時(shí)比較，#P<0.05；與對(duì)照組同期比較，○P<0.05

由表2可見，2組治療第10 d時(shí)BUT、SⅠT及FSC評(píng)分均較本組治療前無明顯變化(P>0.05)。治療組治療結(jié)束時(shí)及治療結(jié)束后1個(gè)月BUT均較本組治療前及治療第10 d時(shí)延長(zhǎng)，SⅠT增加，F(xiàn)SC評(píng)分降低(P<0.05)，且與對(duì)照組同期比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療結(jié)束時(shí)1個(gè)月與治療結(jié)束時(shí)相比，BUT、SⅠT及FSC評(píng)分均無明顯變化(P>0.05)。對(duì)照組治療結(jié)束時(shí)BUT較本組治療前及治療第10 d時(shí)延長(zhǎng)，SⅠT增加，F(xiàn)SC評(píng)分降低(P<0.05)，而治療結(jié)束后1個(gè)月BUT、SⅠT及FSC評(píng)分與治療結(jié)束時(shí)相比，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

目前研究顯示，引起白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后干眼的原因主要有藥物因素和手術(shù)因素。藥物因素包括：①術(shù)中表面麻醉劑。滴用表面麻醉劑后，由于角膜知覺減退或消失，角膜上皮表面暫時(shí)失去了其規(guī)整性，瞬目反射的次數(shù)減少，從而使淚液蒸發(fā)增加，淚液分泌減少[4]。②術(shù)后術(shù)眼滴眼液。多數(shù)滴眼液含有防腐劑，其主要成分為苯扎氯銨，它可以破壞角膜上皮細(xì)胞間的緊密聯(lián)結(jié)帶[5]，使角膜通透性增加，造成角膜上皮點(diǎn)狀脫落和淚膜破裂縮短。同時(shí)使得角膜上皮表面的微絨毛減少，加速淚液“干燥”的過程。手術(shù)因素包括：①手術(shù)對(duì)角膜神經(jīng)的損傷。白內(nèi)障手術(shù)的角膜切口會(huì)切斷部分三叉神經(jīng)眼支末梢，部分神經(jīng)傳導(dǎo)受阻，角膜知覺下降，瞬目減少，相應(yīng)的影響了淚膜的穩(wěn)定性。研究表明，淚膜受損與角膜知覺的改變有關(guān)[6]。不同手術(shù)切口方式及不同方位手術(shù)切口對(duì)術(shù)后淚膜的影響存在差異。有研究顯示，透明角膜切口的超聲乳化術(shù)后短期干眼的發(fā)生率較鞏膜隧道切口高，對(duì)淚膜的影響較大[7]。另有研究表明，上方透明角膜切口對(duì)淚膜和角膜知覺影響小，術(shù)后3個(gè)月形態(tài)正常的神經(jīng)纖維在角膜基質(zhì)中出現(xiàn)的幾率也明顯高[8]。②手術(shù)引起眼表炎性反應(yīng)。手術(shù)易導(dǎo)致眼表上皮細(xì)胞分泌炎性反應(yīng)因子，進(jìn)而損傷細(xì)胞，影響淚液[9]。③手術(shù)操作時(shí)間。Cho等[10]觀察發(fā)現(xiàn)，眼球在顯微鏡燈光下暴露時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)增加干眼癥狀。干眼癥狀、BUT與結(jié)膜杯狀細(xì)胞密度有關(guān)，而術(shù)后結(jié)膜杯狀細(xì)胞密度的減少與白內(nèi)障手術(shù)時(shí)間成正比。臨床對(duì)干眼病的治療以人工淚液局部滴眼為主，早期使用有利于淚膜的恢復(fù)，可改善角膜表面規(guī)則指數(shù)及光滑度[11-12]，但不能停藥和根治，副作用較大。

干眼屬中醫(yī)學(xué)“神水將枯”“白澀癥”等范疇?！秾徱暚幒吩唬骸安荒[不赤，不得爽快，沙澀昏朦，名曰白澀。”《銀海精微》指出“淚為肝之液”?！端貑枴ば魑鍤狻吩唬骸拔迮K化液，肝為淚。”《素問·逆調(diào)論》云：“腎者水臟，主津液?！备伍_竅于目，肝腎乃母子關(guān)系，肝腎同源，腎為水之下源，肝血充足，腎精充沛，則目有所養(yǎng)，淚液旺盛。如肝腎虧虛，精血不足，則淚液生化匱乏；肝陰不足或腎陰虧虛則水不涵木，又可致虛火上炎，灼傷津液，淚液分泌減少，遂成干眼[11]。白內(nèi)障患者以老年人居多，多肝腎不足[12-13]，再加上手術(shù)損傷眼部脈絡(luò)，風(fēng)邪乘襲，氣血津液受損，易致瘀熱滯留，津液不布，目失所養(yǎng)，從而產(chǎn)生干眼的一系列癥狀。故白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后干眼的病機(jī)主要責(zé)之“虛”，兼有“瘀”“熱”[14]，概括為陰虛津虧，瘀熱滯留。治宜補(bǔ)肝益腎，養(yǎng)血化瘀，兼清肝明目，疏風(fēng)散熱。本研究所用中藥方中熟地黃、枸杞子、山茱萸滋補(bǔ)肝腎，益精明目，為君藥；桑椹、女貞子、菟絲子、楮實(shí)子、制何首烏滋陰補(bǔ)血生津，養(yǎng)肝明目，為臣藥；佐以白芍養(yǎng)陰柔肝，補(bǔ)益肝血；當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血活血；黃精有補(bǔ)諸虛、填精髓之效。因術(shù)后易引動(dòng)肝熱，方中桑葉、菊花、薄荷均有疏風(fēng)散熱的作用，桑葉、菊花亦清肝明目，桑葉尚有養(yǎng)陰滋肝的作用。方中以滋補(bǔ)藥偏多，當(dāng)歸活血通絡(luò)，加之配伍解表發(fā)散藥，可防滋陰滯塞之弊。

中藥熏蒸是中醫(yī)外治的一個(gè)重要組成部分，具有物理濕熱敷及藥物直達(dá)病所治療的雙重作用，集藥療、汽療、熱療、離子滲透治療等多種治療方法的功能于一體，對(duì)干眼的治療有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。我們推測(cè)中藥熏蒸主要通過以下2個(gè)方面發(fā)揮治療作用：①熱刺激。在熱效應(yīng)的刺激下，眼部組織的血液循環(huán)和淋巴循環(huán)得以改善，一方面有利于局部炎癥的消退，另一方面更好地改善了眼部組織的營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)淚液循環(huán)及淚液分泌。②局部藥理作用。氣化的中藥分子通過熱氣對(duì)毛細(xì)管的擴(kuò)張作用直接通過眼部皮膚或黏膜進(jìn)入眼內(nèi)，并在局部組織保持較高的濃度，發(fā)揮相應(yīng)的藥理作用[15-16]。但是中藥熏蒸尚存在些許不足之處，如患者距離及溫度把控不佳、引起感染等。相信隨著中藥熏蒸療法的逐漸推廣，這些問題也將被逐步解決。

本研究結(jié)果顯示，在玻璃酸鈉滴眼液治療的基礎(chǔ)上加自擬中藥方內(nèi)服外熏治療白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后干眼有顯著療效，治療1個(gè)月時(shí)干眼癥狀評(píng)分明顯下降(P<0.05)，BUT延長(zhǎng)(P<0.05)，SⅠT增加(P<0.05)，F(xiàn)SC評(píng)分降低(P<0.05)，與對(duì)照組同期比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且作用持久安全，治療結(jié)束后1個(gè)月未見反彈，而玻璃酸鈉滴眼液只起到暫時(shí)改善的作用，停藥即有反彈。因此，自擬中藥方內(nèi)服外熏治療白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后干眼是可行的，值得臨床推廣。

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(本文編輯：曹志娟)

周蕓蕓(1983—)，女，主治醫(yī)師，碩士。從事眼科臨床診療工作。研究方向：白內(nèi)障術(shù)后干眼。

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.04.014

R776.1；R283.661；R244.9

A

1002-2619(2017)04-0539-04

2016-09-23)