來要水 武 莉 易燦輝 楊艷華 佟明望 向 盈

(中國人民解放軍第三〇九醫(yī)院中醫(yī)科,北京 100091)

柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療卒中后抑郁68例臨床觀察※

來要水 武 莉 易燦輝 楊艷華 佟明望 向 盈

(中國人民解放軍第三〇九醫(yī)院中醫(yī)科,北京 100091)

目的 觀察柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療卒中后抑郁(PSD)的療效。方法 將68例PSD患者隨機分為2組，均給予常規(guī)腦血管病基礎(chǔ)治療，治療組34例予柴胡加龍骨牡蠣湯加減口服，對照組34例予氟哌噻噸美利曲辛片口服治療。2組均治療8周，治療前后分別進行漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和日常生活活動能力量表Barthel指數(shù)(BI)評定，并統(tǒng)計療效。結(jié)果 治療組治療4周后總有效率79.41%，治療8周后總有效率91.12%，對照組分別為2.94%、5.88%，治療組總有效率優(yōu)于對照組(P<0.05)。2組治療4、8周后HAMD評分均降低(P<0.05)，治療組治療4、8周后HAMD評分均低于對照組(P<0.01)。2組治療后BI評分均升高(P<0.01)，治療組治療后BI評分高于對照組(P<0.05)。結(jié)論 柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療PSD療效可靠，且有助于減輕神經(jīng)功能障礙。

柴胡加龍骨牡蠣湯；卒中；抑郁癥；中藥療法

卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)為卒中的常見并發(fā)癥之一，患者因發(fā)病后社交活動減少、生活不能自理和交流障礙等原因，對自我現(xiàn)狀不滿，致肝失疏泄，情志失調(diào)，出現(xiàn)睡眠障礙、食欲減退或喪失、體質(zhì)量減輕、缺乏信心、精神運動遲滯及軀體不適等一類臨床表現(xiàn)，此病在卒中患者中的發(fā)生率可達(dá)50%，并嚴(yán)重影響患者的卒中治療效果[1-2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其屬“郁證”范疇[3]，近年來臨床研究顯示，中醫(yī)藥治療具有良好的效果[4-5]。2014-09—2016-09，我們采用柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療PSD 34例，并與氟哌噻噸美利曲辛片治療34例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部68例均為我院中醫(yī)科門診就診的PSD患者，隨機分為2組。治療組34例，男18例，女16例；年齡52～64歲，平均(58.2±5.8)歲；病程3～8個月，平均(5.5±2.5)個月；缺血性卒中32例，出血性卒中2例。對照組34例，男23例，女11例；年齡55～69歲，平均(62.1±6.9)歲；病程2～7個月，平均(4.5±2.5)個月；缺血性卒中33例，出血性卒中1例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《神經(jīng)病學(xué)》，并經(jīng)CT或MRI證實[6]；②抑郁癥西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)》[7]，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)24項版>20分；③抑郁癥中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中郁證的診斷依據(jù)[8]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合PSD及中醫(yī)郁證的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；發(fā)病1周以上；年齡50～70歲，性別不限；患者知情同意，并能配合完成療程。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②由于失用、失語、感知功能障礙以及重度癡呆而不能參與臨床評分測試者；③各類原發(fā)性精神病患者及精神病不配合者；④不能堅持服藥或不能配合治療者；⑤有嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎等原發(fā)疾病及藥物過敏者。

1.3 治療方法 患者均給予控制血壓、調(diào)節(jié)血糖、改善血脂、抗凝、減輕腦水腫癥狀、抗感染、擴血管、預(yù)防并發(fā)癥等西醫(yī)基礎(chǔ)治療。

1.3.1 對照組 予氟哌噻噸美利曲辛片(丹麥靈北制藥有限公司，進口藥品注冊證號H20130126)2片，每日1次口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加服柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療，藥物組成：柴胡10 g，黃芩10 g，生姜10 g，黨參10 g，桂枝10 g，茯苓20 g，清半夏10 g，大黃(后下)6 g，生龍骨(先煎)30 g，生牡蠣(先煎)30 g，珍珠母(先煎)30 g，磁石(先煎)30 g，龍齒(先煎)20 g，大棗12枚。日1劑，水煎取汁250 mL，分早、晚2次口服。

1.3.3 療程 2組均8周為1個療程，共治療1個療程。

1.4 觀察指標(biāo) 2組患者于治療前和治療4、8周后采用HAMD量表評定抑郁程度；于治療前和治療8周后進行日常生活活動能力量表Barthel指數(shù)(BI)評價患者日常生活能力改善情況，BI指數(shù)量表包括進食、穿衣、步行、上下樓、用廁、洗澡、轉(zhuǎn)移、修飾、控制大便、控制小便共10個項目，采取100分制，分值越高則說明患者的獨立生活能力越高，同生活能力成正相關(guān)[9]。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用《精神科評定量表手冊》[10]中HAMD評分減分率標(biāo)準(zhǔn)進行評定。痊愈：癥狀消失，情緒穩(wěn)定，無不適感，工作生活恢復(fù)正常，HAMD量表減分率超過75%；顯效：癥狀大部分消除，偶感不適，能堅持工作學(xué)習(xí)，HAMD量表減分率50%～75%；好轉(zhuǎn)：癥狀部分改善，HAMD量表減分率25%～50%；無效：癥狀無改善或加重，HAMD量表減分率低于25%。HAMD量表減分率=[(治療前評分-治療后評分)/治療前評分]×100%。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療4、8周后療效比較 見表1。

表1 2組治療4、8周后療效比較 例

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組治療4、8周后總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前及治療4、8周后HAMD評分比較 見表2。

表2 2組治療前及治療4、8周后HAMD評分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組同期比較，△P<0.01

由表2可見，2組治療4、8周后HAMD評分均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組治療4、8周后HAMD評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.3 2組治療前后BI評分比較 見表3。

表3 2組治療前后BI評分比較 分，±s

與本組治療前比較，*P<0.01；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表3可見，2組治療后BI評分均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；治療組治療后BI評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

目前PSD是比較常見的腦血管并發(fā)癥，對卒中后患者的認(rèn)知功能和神經(jīng)功能的恢復(fù)造成影響，并且也是產(chǎn)生自殺的原因之一[11-12]，進而增加患者的死亡率。而對于PSD的發(fā)病機制，目前認(rèn)為本身的病因就較為復(fù)雜，誘發(fā)的原因也較多，國外有研究發(fā)現(xiàn)，一種參與機體適應(yīng)性免疫應(yīng)答并調(diào)節(jié)免疫的細(xì)胞—T細(xì)胞，其本身的修復(fù)和再生能有效預(yù)防PSD的發(fā)生，這也間接的說明抑郁患者其本身的免疫功能比較低下[13]。而國內(nèi)一項研究發(fā)現(xiàn)，左側(cè)額葉發(fā)生卒中的患者發(fā)生PSD的幾率要明顯高于非左側(cè)額葉者患者，說明左側(cè)額葉卒中與其隨后發(fā)生PSD之間具有顯著相關(guān)性[14]。卒中后腦干與皮質(zhì)之間的傳導(dǎo)通路去甲腎上腺素(NE)和5-羥色胺(5-HT)被破壞，這兩者與人類的精神活動，尤其是情感活動關(guān)系密切，其中NE參與調(diào)節(jié)人類思維、認(rèn)知、情感、理解等精神活動，而5-HT的減少會產(chǎn)生絕望、無助、自信心缺失、情緒低下等，進而造成大腦調(diào)節(jié)功能紊亂誘發(fā)產(chǎn)生抑郁。因此，在藥物治療PSD時，提高中樞神經(jīng)NE功能及提高5-HT水平成為治療抑郁癥的亮點，其中屬于復(fù)方制劑的氟哌噻噸美利曲辛，由小劑量美利曲辛和小劑量氟哌噻噸共同組成，它能使NE、5-HT等多種遞質(zhì)含量升高進而對中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能進行調(diào)整，減輕卒中后抑郁癥狀的發(fā)生[15]。

PSD屬中醫(yī)“中風(fēng)”和“郁證”合病范疇，兩者互為因果并相互影響。中醫(yī)藥在對中風(fēng)及郁證的研究上源遠(yuǎn)流長，中風(fēng)的病機目前多認(rèn)為與風(fēng)、火、痰、瘀、虛等因素有關(guān)[16]，在此基礎(chǔ)上進而心神不寧、痰郁氣滯、神明不清等出現(xiàn)情緒低落，進展為郁證；而中風(fēng)后抑郁對中風(fēng)后的氣血、臟腑經(jīng)絡(luò)、心神等的恢復(fù)產(chǎn)生負(fù)面影響。因此，中風(fēng)后抑郁的產(chǎn)生既有中風(fēng)的特點，又有郁證的氣機不暢、肝氣郁結(jié)、情志不舒的特點。本項研究所選處方柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》第110條，對精神類疾病有很好的效果，具有解郁安神、化痰開竅、鎮(zhèn)驚清熱的功效。因原方中鉛丹的毒副作用為病患所擔(dān)心，故而對本方進行了加減。方中柴胡疏肝解郁；龍骨、牡蠣、珍珠母、磁石、龍齒鎮(zhèn)心安神；桂枝溫經(jīng)通陽化氣；黨參、茯苓、半夏健脾化濕寧神；大黃通腑瀉熱，活血化瘀，制約桂枝、半夏之辛熱；又以生姜、大棗為引，以防重鎮(zhèn)苦寒之品傷脾胃。諸藥合用，共奏解郁寧神之效，郁去神安，達(dá)到諸癥自解的功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，柴胡有效成分柴胡皂苷具有抗抑郁作用[17]，柴胡皂苷A可以顯著逆轉(zhuǎn)抑郁導(dǎo)致的腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的降低，從而減少由此造成的神經(jīng)細(xì)胞損傷達(dá)到治療抑郁癥的目的[18]，并有劑量的依賴性[19]。張靜艷等[20]研究認(rèn)為柴胡皂苷能抑制大腦組織海馬區(qū)膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶(ChAT)蛋白表達(dá)、在降低大腦海馬區(qū)乙酰膽堿酯酶(AchE)活性和減少大腦海馬區(qū)神經(jīng)細(xì)胞凋亡上發(fā)揮著抗抑郁的作用。

在PSD患者日常生活能力上，張澤花等[21]研究發(fā)現(xiàn)，卒中患者如果日常生活能力正常，則較少出現(xiàn)抑郁癥狀，且發(fā)生的程度較輕，而對于日常生活能力有所下降者，其抑郁癥狀的發(fā)生率相對較高，并且抑郁程度會隨著損害程度的增加而升高；另外神經(jīng)功能缺損的程度也會加重患者的心理壓力，易使患者產(chǎn)生抑郁情緒。柴胡加龍骨牡蠣湯作為仲景經(jīng)典方劑[22]，可有效調(diào)理臟腑氣機，同時兼有安神鎮(zhèn)靜作用，可防治腦神失養(yǎng)，進而對PSD有治療的作用，多年來臨床及實驗研究均表明其具有很好的抗抑郁作用[23]。本研究結(jié)果表明，治療組治療后HAMD評分降低幅度較對照組更顯著，總有效率更高，且BI評分均高于對照組。說明柴胡加龍骨牡蠣湯加減可有效改善PSD患者的病情發(fā)展，可提高生活質(zhì)量，促進神經(jīng)功能的康復(fù)。

盡管PSD是患者在氣機郁滯基礎(chǔ)上，因情志不舒而致氣機不暢、肝失疏泄，最終導(dǎo)致的疑難疾病，但不同患者病因病機存在個體差異，治療仍需辨證論治；當(dāng)前研究臨床療效，評估多使用HAMD量表，該量表能否真正體現(xiàn)不同程度的抑郁改善情況尚有待商榷，在評估過程中醫(yī)生的主觀判斷直接關(guān)系到數(shù)據(jù)的客觀性；中醫(yī)療效衡量標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一，而現(xiàn)代藥理研究大部分局限于柴胡、人參、黃芩等少數(shù)幾味藥的某些成分，不能完全體現(xiàn)及替代整個方劑的藥理作用，因此中藥復(fù)方的療效和找出該方劑抗抑郁的體內(nèi)作用機制及關(guān)鍵靶點，是今后需要努力研究的方向。

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(本文編輯：李珊珊)

※ 項目來源：中國人民解放軍第三〇九醫(yī)院課題(編號：2015MS-020)

來要水(1977—)，男，主治醫(yī)師，碩士。研究方向：中西醫(yī)腦病及舌診相關(guān)研究。

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.04.013

R289.5；R743.3；R749.42

A

1002-2619(2017)04-0535-04

2017-01-10)