施永斌 張展星 胡春梅

(上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院臨床心理科，上海 201999)

綜合康復(fù)訓(xùn)練對首發(fā)卒中患者認(rèn)知功能的影響※

施永斌 張展星1胡春梅

(上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院臨床心理科，上海 201999)

目的 觀察綜合康復(fù)訓(xùn)練對于首發(fā)卒中患者認(rèn)知功能的影響。方法 將200例首發(fā)卒中患者隨機(jī)分為2組，對照組100例予常規(guī)治療，試驗(yàn)組100例在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合綜合性康復(fù)訓(xùn)練，2組均治療6個(gè)月，并持續(xù)隨訪至12個(gè)月。在基線期、第3、6、12個(gè)月進(jìn)行患者簡明精神狀態(tài)量表(MMSE)及癡呆發(fā)生率的評估。結(jié)果 共164例患者完成試驗(yàn)并納入最終分析，其中試驗(yàn)組81例，對照組83例，2組基線特征比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。卒中后3、6個(gè)月時(shí)，2組癡呆發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；第12個(gè)月，試驗(yàn)組癡呆發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。卒中后3、6、12個(gè)月，試驗(yàn)組MMSE評分相對基線期變化值均低于對照組(P<0.001)。結(jié)論 綜合康復(fù)訓(xùn)練可以改善卒中患者認(rèn)知功能的惡化進(jìn)度，長期來看，綜合康復(fù)訓(xùn)練可以降低卒中后癡呆的發(fā)生率。

卒中；癡呆；認(rèn)知；康復(fù)

卒中是臨床常見腦血管疾病，其發(fā)病率高，約為280/10萬[1]，卒中后癡呆的發(fā)病率也隨之增多，研究報(bào)道，卒中后癡呆的發(fā)生率占腦血管病患者的26%～40%，卒中后癡呆作為最近國際學(xué)術(shù)界提出的一個(gè)新概念，受到廣泛關(guān)注[2-4]。但是目前從康復(fù)指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)和生理檢查等多個(gè)維度評估綜合性康復(fù)訓(xùn)練對于首發(fā)卒中患者認(rèn)知功能的研究較為缺乏。本試驗(yàn)旨在評估綜合性康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合常規(guī)治療與單獨(dú)常規(guī)治療對于首發(fā)卒中患者認(rèn)知功能改善和癡呆發(fā)生率的差異。2013-04—2015-04，我們采用綜合性康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合常規(guī)治療方法預(yù)防首發(fā)卒中患者認(rèn)知功能障礙和癡呆100例，并與常規(guī)療法治療100例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①為缺血性卒中患者[5]，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)，繼往無卒中病史；②無意識障礙及精神障礙，并愿意配合評估及隨訪；③家中至少有1名固定照料者，且一級親屬中無癡呆及精神病患者；④根據(jù)不同文化程度經(jīng)簡明精神狀態(tài)量表(MMSE)[6]篩選無癡呆卒中患者；⑤所有參與研究的受試者均自愿同意參加此臨床試驗(yàn)，并簽署書面知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患嚴(yán)重軀體疾病如嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全；②合并惡性腫瘤；③嚴(yán)重聽力受損者；④卒中后失語者；⑤嚴(yán)重功能障礙無法行走者。

1.2 試驗(yàn)方法

1.2.1 樣本量 試驗(yàn)組預(yù)計(jì)MMSE下降3單位，標(biāo)準(zhǔn)差2單位；對照組預(yù)計(jì)MMSE下降3.9單位，標(biāo)準(zhǔn)差2單位；采用優(yōu)效性檢驗(yàn)，界值取0.5單位，ɑ取單側(cè)0.05，取0.1，試驗(yàn)組∶對照組=1∶1，脫落率預(yù)估設(shè)置10%。經(jīng)過計(jì)算得出需要最小樣本量為：試驗(yàn)組100例，對照組100例。納入上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科及急診科首發(fā)缺血性卒中的患者，共200例。

1.2.2 隨機(jī)化 本臨床試驗(yàn)研究方案已經(jīng)獲得上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。采用SAS軟件生成受試者的隨機(jī)分組碼，根據(jù)患者入組順序給予相應(yīng)編號的治療措施。

1.2.3 治療方法 本研究為單中心、隨機(jī)、對照臨床試驗(yàn)，入組患者按照1∶1比例隨機(jī)分入試驗(yàn)組和對照組，持續(xù)治療6個(gè)月，并隨訪6個(gè)月。具體干預(yù)措施如下。

1.2.3.1 對照組 予常規(guī)藥物治療聯(lián)合社區(qū)宣教。行溶栓治療，伴有原發(fā)性高血壓患者常規(guī)服用降壓藥，伴有高脂血癥患者予他汀類藥物口服治療，糖尿病患者予藥物口服治療或胰島素皮下注射。社區(qū)宣教內(nèi)容包括進(jìn)行社區(qū)卒中預(yù)防知識、卒中康復(fù)知識、康復(fù)心理衛(wèi)生知識等。

1.2.3.2 試驗(yàn)組 在對照組治療基礎(chǔ)上，予綜合康復(fù)訓(xùn)練。①健康教育：發(fā)放本院自編的《卒中康復(fù)及心理衛(wèi)生知識》手冊，入組時(shí)即對家屬及患者進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，之后每2個(gè)月1次，持續(xù)6個(gè)月。②心理疏導(dǎo)：入組后2周由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員上門進(jìn)行心理疏導(dǎo)，之后每個(gè)月1次，持續(xù)6個(gè)月。③康復(fù)訓(xùn)練：a)入組后2周由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員上門示范、指導(dǎo)家屬幫助患者按摩肢體及全身協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，之后每2個(gè)月1次，持續(xù)6個(gè)月；b)指導(dǎo)患者來我院康復(fù)科進(jìn)行腦功能、生物反饋等適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練，每周1次，持續(xù)6個(gè)月。④定期檢查：指導(dǎo)患者定期進(jìn)行各種必要的生化檢查，如血糖、血壓、血脂等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)幫助調(diào)整，每2個(gè)月1次，持續(xù)6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 主要觀察指標(biāo) 比較2組觀察12個(gè)月時(shí)癡呆發(fā)生情況，癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國精神病學(xué)會《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.3.2 次要觀察指標(biāo) 比較2組卒中后3、6、12個(gè)月時(shí)MMSE評分相對基線期的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 8.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料的差異比較采用studentt檢驗(yàn)或Wilcoxon符號秩檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的差異比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 病例情況 本研究篩選241例受試者，共排除41例，其中未達(dá)到納入標(biāo)準(zhǔn)或符合排除標(biāo)準(zhǔn)22例，拒絕簽署知情同意書11例，其他原因8例。實(shí)際入選病例200例，試驗(yàn)組100例，對照組100例。試驗(yàn)組中受試者共脫落19例(19%)，其中自愿退出7例，失訪7例，再次因腦梗死住院3例，死亡2例；對照組中受試者共脫落17例(17%)，其中自愿退出2例，失訪3例，再次因腦梗死住院8例，死亡4例。因此，最終納入分析受試者184例，試驗(yàn)組81例，對照組83例。

2.2 2組基線特征比較 見表1。

表1 2組基線特征比較

由表1可見，2組基線特征比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.3 2組卒中后癡呆發(fā)生率比較 見表2。

表2 2組卒中后癡呆發(fā)生率比較 例(%)

與對照組比較，*P<0.05

由表2可見，卒中后3、6個(gè)月時(shí)，2組癡呆發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；第12個(gè)月，試驗(yàn)組癡呆發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 2組相對基線期MMSE評分變化比較 見表3。

表3 2組相對基線期MMSE評分變化比較 分，±s

與對照組比較，*P<0.001

由表3可見，卒中后3、6、12個(gè)月，試驗(yàn)組MMSE評分相對基線期變化值均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

3 討 論

腦血管阻塞，導(dǎo)致腦供血不足，從而造成腦組織損傷以及局部神經(jīng)功能缺損是引起卒中的主要原因[8]。卒中以其高發(fā)病率、高病死率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率極大地危害人類健康，已引起社會的廣泛關(guān)注。而卒中后癡呆又是危及老年人生活質(zhì)量的重要疾患之一。近年來隨著卒中的增多，癡呆發(fā)生率明顯上升。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，我國65歲以上人群癡呆的患病率為3%～6%，其中卒中后癡呆約占2/3，約30%的患者出現(xiàn)智能減退[9]，給家庭及社會帶來極大的負(fù)擔(dān)。據(jù)Startstein SE等[10]統(tǒng)計(jì)，卒中存活者發(fā)生癡呆的比例是未發(fā)生卒中者的2倍；Barba R等[4]的研究則達(dá)到9倍，并指出卒中后3個(gè)月大約30%的患者診斷為癡呆。Tatemichi TK等[11]發(fā)現(xiàn)1次卒中發(fā)作會使癡呆發(fā)生危險(xiǎn)性增加4～12倍。當(dāng)前對卒中后癡呆仍無較為滿意的治療方法。據(jù)國外資料報(bào)道，卒中后癡呆是迄今為止惟一可防治的癡呆，如早期治療干預(yù)則具有可逆性[12]。目前對卒中后患者進(jìn)行系統(tǒng)性干預(yù)預(yù)防癡呆少有報(bào)道。歐小凡等[13]、章稼等[14]對卒中后患者進(jìn)行心理干預(yù)，干預(yù)時(shí)間從4周到3個(gè)月不等，發(fā)現(xiàn)經(jīng)心理干預(yù)后，干預(yù)組癥狀自評量表(SCL-90)各因子評分、總分較對照組明顯改善，社會功能明顯好轉(zhuǎn)，可能在一定程度上延緩了癡呆的進(jìn)程。

卒中后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生與認(rèn)知功能相關(guān)大腦損傷有關(guān)，一些大腦損傷如大腦皮層損傷存在功能重組的可能性，而另一部分不能重組的大腦損傷則存在代償功能。綜合康復(fù)訓(xùn)練可以從多方面刺激大腦損傷修復(fù)以及大腦的代償功能。本研究中，我們對患者進(jìn)行了康復(fù)訓(xùn)練，包括按摩肢體及全身協(xié)調(diào)性訓(xùn)練等運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，以及腦功能、生物反饋等訓(xùn)練，其改善認(rèn)知功能障礙可能與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練增加大腦皮層的營養(yǎng)供給，改善大腦皮層興奮性和反應(yīng)性有關(guān)，而腦功能、生物反饋等訓(xùn)練則可以刺激大腦的功能重組[15-16]。對患者進(jìn)行定期心理疏導(dǎo)則可以緩解患者的焦慮、抑郁，并降低患者抑郁的發(fā)病率。對患者及家屬進(jìn)行健康教育，增強(qiáng)患者及家屬對于認(rèn)知功能障礙的認(rèn)識，促使其發(fā)現(xiàn)問題并盡早防治。

本研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組在卒中12個(gè)月癡呆的發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，提示通過綜合干預(yù)，有效降低了同期癡呆發(fā)生率，且明顯低于國內(nèi)外相關(guān)研究報(bào)道，如Barba R等[4]對251例卒中患者進(jìn)行臨床隨訪，3個(gè)月后癡呆發(fā)生率30%，何育生等[17]分析257例腦梗死患者2個(gè)月后癡呆的發(fā)生率為35.8%。本隨機(jī)對照試驗(yàn)評估了綜合康復(fù)訓(xùn)練在卒中患者認(rèn)知功能中的作用，其結(jié)果顯示綜合康復(fù)訓(xùn)練可以在3個(gè)月內(nèi)明顯改善卒中患者M(jìn)MSE的評分惡化程度，并且長期而言均優(yōu)于對照組；且長期來看，綜合康復(fù)訓(xùn)練可以降低卒中后癡呆的發(fā)生比例。

綜上所述，卒中后癡呆是多因素綜合作用的結(jié)果，為提高患者的認(rèn)知功能，降低卒中后癡呆的發(fā)生率，應(yīng)該盡早進(jìn)行綜合康復(fù)訓(xùn)練，從心理護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、智能訓(xùn)練等多個(gè)維度切入，使患者受益。

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(本文編輯：李珊珊)

※ 項(xiàng)目來源：上海市寶山區(qū)科學(xué)技術(shù)委員會科研項(xiàng)目(編號：10-E-35)

1 上海市寶山區(qū)精神衛(wèi)生中心精神科，上海 201999

施永斌(1971—)，男，副主任醫(yī)師，學(xué)士。研究方向：精神心理衛(wèi)生。

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.04.012

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A

1002-2619(2017)04-0532-04

2016-09-19)