王亮余忠強夏瑞明

·臨床報道·

MRI診斷粟粒性腦結(jié)核1例

王亮余忠強夏瑞明

粟粒性；腦結(jié)核；磁共振成像；診斷

腦結(jié)核臨床較少見，由于缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，易誤診，近年來由于結(jié)核桿菌基因突變、抗癆藥物研制相對滯后等原因，結(jié)核病發(fā)病率有升高趨勢[1]。我院收治粟粒性腦結(jié)核患者1例，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者，男，55歲。因無明顯誘因下出現(xiàn)頭痛，以前額部為主，呈持續(xù)性脹痛，可忍受，并伴有認知功能減退，口齒不清，步態(tài)不穩(wěn)。體溫：37.1℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓130/85mmHg。體格檢查：雙側(cè)瞳孔對光反射靈敏，伸舌居中，頸軟，定向力尚可，言語欠流利。鎖骨上未及明顯腫大淋巴結(jié)，雙肺呼吸音尚可，未及干濕羅音。四肢肌張力正常，肌力V級，未引出病理征。實驗室檢查：血白細胞計數(shù)8.5×109/ L，中性粒細胞81.65%，C反應蛋白10.9mg/L，血沉22mm/h。結(jié)核抗體示結(jié)核分枝桿菌抗體弱陽性。混合淋巴細胞培養(yǎng)：有反應性，結(jié)核感染T細胞檢測：有反應性。腦脊液檢查：腦脊液無色，透明，白細胞9.0個/μL，墨汁染色陰性，革蘭氏染色陰性，潘氏試驗陽性，葡萄糖4.09mmol/L，氯化物122.0mmol/L，微量蛋白866.4mg/L。腦脊液檢查及痰涂片均未找到結(jié)核桿菌。血清腫瘤指標及甲狀腺功能均正常。心電圖示竇性心律，B超：肝膽胰脾及雙腎正常。

顱腦MRI掃描：T1WI、T2WI（圖1a～b，封二）序列見多發(fā)大小不等的長T1、長T2信號灶，邊界欠清；FLAIR序列（圖1c，封二）呈高信號，DWI序列（圖1d，封二）呈稍高信號，增強掃描（圖2a，封二）可見多發(fā)大小接近的小結(jié)節(jié)灶，明顯強化。影像診斷：（1）粟粒性腦結(jié)核可能大；（2）轉(zhuǎn)移瘤待排?；颊叩缴霞夅t(yī)院行PET-CT：顱腦、肺多發(fā)病灶，考慮結(jié)核。經(jīng)異煙肼針劑、利福平針劑、乙胺丁醇片和吡嗪酰胺片抗結(jié)核及激素治療后，復查MRI增強（圖2b，封二）示，病灶較前明顯減少，但雙側(cè)額葉及左側(cè)基底節(jié)區(qū)部分病灶有所增大，呈明顯環(huán)狀強化。

2 討論

腦結(jié)核由結(jié)核分枝桿菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，感染途徑可分為淋巴播散和血行播散，大部分病例均由結(jié)核桿菌血行播散致顱內(nèi)而發(fā)病，引起結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核瘤、結(jié)核性膿腫、腦粟粒結(jié)節(jié)等改變，晚期出現(xiàn)鈣化，這幾種改變可單獨出現(xiàn)或兩、三種并存[2-3]。

粟粒性腦結(jié)核是顱內(nèi)特殊類型結(jié)核瘤的一種，好發(fā)于兒童、青少年或年老體弱、抵抗力下降者，起病較隱匿，是腦內(nèi)結(jié)核分枝桿菌感染早期階段的特殊形式，表現(xiàn)為廣泛分布于腦實質(zhì)內(nèi)的多發(fā)粟粒樣小結(jié)核瘤[4]，如針尖，直徑約1～2mm，其分布均勻，大小趨向一致，影像表現(xiàn)相仿，多伴其他部位原發(fā)結(jié)核或肺結(jié)核。粟粒性腦結(jié)核發(fā)病機制類似于急性粟粒性肺結(jié)核，為大量結(jié)核桿菌經(jīng)血行播散到腦組織中形成多發(fā)細小結(jié)核性肉芽腫[5]。

粟粒性腦結(jié)核的影像學診斷主要依靠MRI，其信號特點與病理密切相關，邢增寶等[6]根據(jù)結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、分布強化方式和灶周水腫程度不同，將其分為急性期和亞急性期。急性期以炎性滲出為主，膠原纖維含量少，形成較小的不成熟結(jié)核結(jié)節(jié)，MR征象相對單一，平掃表現(xiàn)為腦內(nèi)廣泛彌漫分布大小不等長T1長T2信號水腫灶，結(jié)核結(jié)節(jié)較難分辨，增強掃描可見分布均勻、大小接近、明顯均勻強化的小結(jié)節(jié)位于水腫中心，病灶分布幕上較幕下多，腦底池和室管膜強化及腦積水比較少見。亞急性期以增生為主，病灶分布不均，大小不等、信號不同，可伴有其他繼發(fā)改變，MRI表現(xiàn)復雜，T1WI多為等或稍長信號，T2WI可為“靶征”小結(jié)節(jié)[5]——靶心為類脂質(zhì)干酪樣壞死，呈短或等T2信號，周邊炎性肉芽組織為長T1長T2信號，最外層是膠原纖維組織，增強掃描呈環(huán)形強化。

粟粒性腦結(jié)核需與彌漫小結(jié)節(jié)狀腦轉(zhuǎn)移瘤、腦囊蟲病、血吸蟲性肉芽腫等鑒別。腦轉(zhuǎn)移瘤除結(jié)合原發(fā)腫瘤病史外，病灶以灰白質(zhì)交界區(qū)分布更為密集，T2WI為稍高信號，增強掃描后強化的結(jié)節(jié)大小、形態(tài)多不一致，水腫形態(tài)亦不規(guī)則，可位于病灶的周圍或中心。另外，Humberto等[7]報道MR波譜分析有助于顱內(nèi)結(jié)核瘤與惡性腫瘤的鑒別。腦囊蟲的囊壁薄而光整，如觀察到偏心性囊蟲頭節(jié)有診斷意義。血吸蟲性肉芽腫T1WI呈稍低信號，T2WI呈等或稍高信號，多個聚集成團，增強掃描后結(jié)節(jié)狀明顯強化，且強化持續(xù)時間較長，結(jié)合患者疫區(qū)生活史和血清免疫學檢查等不難做出診斷[6]。早期粟粒性腦結(jié)核如及時診斷、治療，則能完全治愈，不留任何后遺癥；如延誤診斷及治療則可能導致癲癇、意識喪失、腦梗死等嚴重后果。

總之，粟粒性腦結(jié)核MR表現(xiàn)具有一定特征性，尤其是增強檢查能清晰顯示腦內(nèi)粟粒性結(jié)核灶，為臨床診斷和療效觀察提供可靠的依據(jù)。

［1］Kelly JD，Teeter LD，Graviss EA，et al.Intracranial tuberculomas in adults:a report of twelve consecutive patients in Houston，Texas［J］.Scand J Infect Dis，2011，43（10）：785-791.

［2］王小林，王學健，魏渝清，等.實用中樞神經(jīng)影像診斷學［M］．貴陽：貴州科技出版社，1999：133-144.

［3］葉叔文，王明杰，鄒建勛，等.腦結(jié)核的CT及MR診斷［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，22（1）：51-53.

［4］陳唯唯，陳輝，漆劍頻，等.腦實質(zhì)多發(fā)結(jié)核瘤的MRI診斷［J］.放射學實踐，2003，18（9）：632-634.

［5］張凱，金紅花，周俊，等.粟粒性腦結(jié)核的MRI診斷［J］.放射學實踐，2012，27（10）：1069-1072.

［6］邢增寶，陳旺生，李建軍，等.粟粒性腦結(jié)核的MRI診斷［J］.中國醫(yī)學影像技術，2009，26（8）：1364-1366.

［7］Humberto M，David A，Carlos M，et al.MR spectroscopy of intracranial tuberculomas：A singlet peak at 3.8ppm as potential marker to differentiate them from malignant tumors［J］. Neuroradiol J，2015，28（3）：294-302.

（收稿：2016-08-22修回：2016-09-20）

圖1 顱腦MRUI平掃。圖1a～b:T2WI見顱內(nèi)多發(fā)大小不等的長T1、長T2信號灶，邊界欠清；圖1cFLAIR序列呈高信號；圖1d;DWI序列呈稍高信號。

圖2 顱腦MRI增強掃描。圖2a：MRI強掃描示多發(fā)明顯強化小結(jié)節(jié)灶；圖2b抗結(jié)核治療后MRUI增強復查示結(jié)節(jié)灶較前明顯減少，但部分病灶增大，呈明顯歡狀強化。

浙江省紹興文理學院附屬醫(yī)院放射科（紹興312000）

王亮，Tel：13867542113；E-mail：dr.wangliang@163.com