陳懌爽呂一馬俊義何幫劍季四青徐錚青陳智能成鋒謝躍鵬李桂錦

骨科大手術(shù)圍手術(shù)期血漿D-二聚體和纖維蛋白原動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及臨床意義

陳懌爽呂一馬俊義何幫劍季四青徐錚青陳智能成鋒謝躍鵬李桂錦

骨科大手術(shù)；圍手術(shù)期；D-二聚體；纖維蛋白原；深靜脈血栓形成

深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是骨科大手術(shù)以及骨科創(chuàng)傷患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，DVT可以導(dǎo)致血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）和肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary embolism，PE），甚者可導(dǎo)致患者死亡。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)多中心研究結(jié)果[1]顯示，關(guān)節(jié)置換后DVT的發(fā)生率在未預(yù)防組為31%、預(yù)防組為12%，經(jīng)過(guò)血栓預(yù)防治療后，術(shù)后出現(xiàn)癥狀性靜脈血栓DVT的概率為1%～10%。靜脈造影是臨床診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其有創(chuàng)性且有一定的設(shè)備技術(shù)要求，所以使用并不廣泛。纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）是血栓形成的基礎(chǔ)物質(zhì)，D-二聚體（D-Dimer）是交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖溶酶水解后所產(chǎn)生的終產(chǎn)物之一，也是繼發(fā)性纖溶所特有的代謝物，兩者與凝血和纖溶系統(tǒng)的功能密切相關(guān)且檢測(cè)方便。本研究動(dòng)態(tài)觀(guān)察骨科大手術(shù)后D-二聚體和纖維蛋白原變化規(guī)律，為臨床預(yù)防DVT的發(fā)生提供有益的指導(dǎo)。

1 臨床資料

以2014年5月—2016年1月在我院骨傷科住院手術(shù)的57例骨科大手術(shù)患者為研究對(duì)象，按有無(wú)骨折創(chuàng)傷及傷后至手術(shù)時(shí)間分為新鮮骨折組36例，即術(shù)前有骨折且在骨折后3周內(nèi)行手術(shù)治療者，男18例，女18例，年齡65～94歲，平均（79.33±7.76）歲；其中全髖關(guān)節(jié)置換6例，股骨頭置換13例，股骨近端髓內(nèi)釘17例。非新鮮骨折組21例，即骨折后超過(guò)3周或因骨病等原因行手術(shù)治療者，男10例，女11例，年齡56～92歲，平均（75.05±7.56）歲；其中全髖置換7例，股骨頭置換11例，全膝置換3例。兩組患者均為單側(cè)肢體手術(shù)。排除入院前3個(gè)月患有動(dòng)靜脈血栓病史、肝腎功能不全、凝血功能障礙、下肢靜脈曲張、主動(dòng)脈夾層、DIC、腫瘤等疾病患者及入院時(shí)已有深靜脈血栓形成者。

2 方法

2.1 手術(shù)方法兩組患者手術(shù)均由同一組高年資醫(yī)師完成。麻醉方式均為硬膜外或全麻。所有手術(shù)中髖關(guān)節(jié)置換術(shù)均采用后外側(cè)切口，假體選擇生物型；膝關(guān)節(jié)置換術(shù)均采用前正中入路，術(shù)中使用止血帶至徹底止血后放氣；粗隆間骨折選擇PFNA內(nèi)固定。術(shù)后予DVT預(yù)防治療：（1）藥物治療：術(shù)后24h起口服利伐沙班片（商品名：拜瑞妥）10mg，1天1次；或達(dá)肝素鈉針（商品名：法安明）5000IU，皮下注射1天1次；預(yù)防深靜脈血栓；（2）物理治療：麻醉蘇醒后即囑患者開(kāi)始患肢踝背伸跖屈鍛煉，股四頭肌等長(zhǎng)收縮等訓(xùn)練，次日起輔以下肢氣壓脈沖治療。

2.2 觀(guān)察指標(biāo)（1）兩組患者入院24h內(nèi)、術(shù)后2h內(nèi)及術(shù)后第1、3、5、7天采集清晨空腹靜脈血（除術(shù)后2h為空腹血）檢測(cè)D-二聚體。（2）兩組患者于入院第2天及術(shù)后第5天進(jìn)行雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查。排除入院時(shí)即有深靜脈血栓形成的患者。對(duì)術(shù)后第5天之后出現(xiàn)進(jìn)行性下肢腫脹的患者則再次進(jìn)行深靜脈彩色多普勒超聲檢查。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，血漿D-二聚體及纖維蛋白原指標(biāo)，兩組間進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析，采用Greenhouse-Geisser糾正P值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者圍手術(shù)期D-二聚體指標(biāo)比較各時(shí)點(diǎn)兩組間D-二聚體比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），顯示具骨折創(chuàng)傷加手術(shù)刺激者血漿D-二聚體水平較單純手術(shù)患者明顯增加，見(jiàn)表1。圍手術(shù)期D-二聚體變化趨勢(shì)顯示，術(shù)后2h兩組患者D-二聚體均出現(xiàn)顯著升高，術(shù)后第3天時(shí)呈快速下降趨勢(shì)，之后下降趨緩，并出現(xiàn)緩慢上升，見(jiàn)圖1。

3.2 兩組患者圍手術(shù)期纖維蛋白原指標(biāo)比較兩組間術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)纖維蛋白原比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。圍手術(shù)期纖維蛋白原變化趨勢(shì)顯示，纖維蛋白原最低值出現(xiàn)在術(shù)后2h，其后即開(kāi)始較快升高，并且于術(shù)后第3天左右超過(guò)術(shù)前值，術(shù)后第5天趨于平緩并開(kāi)始下降。見(jiàn)圖2。

表1 兩組患者圍手術(shù)期D-二聚體比較

表1 兩組患者圍手術(shù)期D-二聚體比較

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表2 兩組患者圍手術(shù)期纖維蛋白原指標(biāo)比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期纖維蛋白原指標(biāo)比較

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圖1 兩組患者圍手術(shù)期D-二聚體變化曲線(xiàn)

圖2 兩組患者圍手術(shù)期纖維蛋白原變化曲線(xiàn)

3.3 兩組患者雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查兩組患者術(shù)后通過(guò)抗凝及物理治療，均未出現(xiàn)明顯的下肢腫脹、疼痛等臨床表現(xiàn)，術(shù)后5天復(fù)查雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲，亦未發(fā)現(xiàn)DVT。

4 討論

D-二聚體是一種特異性降解產(chǎn)物，由纖維蛋白單體經(jīng)活化因子ⅩⅢa和Ca2+作用交聯(lián)后形成穩(wěn)定的纖維蛋白多聚體再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生，在血液中穩(wěn)定性好，敏感性高，特異性強(qiáng)，可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖維蛋白原溶解亢進(jìn)的分子標(biāo)志之一[2]。白雪等[3]研究認(rèn)為D-二聚體對(duì)DVT診斷的具有較高的靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值，但特異性較低，決定了D-二聚體對(duì)DVT具有排除價(jià)值。陳霞等[4]認(rèn)為超聲檢查周?chē)虳VT的敏感性?xún)H為56.3%，而與血漿D-二聚體篩選結(jié)合后敏感性可達(dá)81.3%。所以條件允許的情況下，對(duì)高度懷疑有DVT可能的患者可以做靜脈造影，或者多次的下肢靜脈B超檢查。本研究發(fā)現(xiàn)，（1）纖溶系統(tǒng)在術(shù)后早期即發(fā)揮明顯的作用，D-二聚體值的高峰在術(shù)后2h時(shí)即出現(xiàn)，遠(yuǎn)早于以前一些研究中的術(shù)后第1天[5]，術(shù)后第3天時(shí)基本處于術(shù)后測(cè)量值中的低點(diǎn)，之后趨于平緩并略有上升，但在術(shù)后7天之內(nèi)均保持遠(yuǎn)高于正常值的狀態(tài)。（2）非新鮮骨折組術(shù)前血漿D-二聚體低于臨床常用的檢驗(yàn)正常值0.5mg/L，兩組其余時(shí)點(diǎn)血漿D-二聚體均明顯高于該值，即使在術(shù)后第7天，兩組D-二聚體仍至少是正常值的兩倍以上，而在最終的靜脈B超檢查中，兩組患者通過(guò)抗凝等治療，并未發(fā)現(xiàn)DVT。盡管兩者結(jié)合的檢查仍可能存在一定的假陰性可能，但筆者認(rèn)為調(diào)整骨科大手術(shù)患者D-二聚體正常值范圍有助于臨床篩選時(shí)降低DVT的假陽(yáng)性率。Douma等[6]通過(guò)回顧性研究后提出，對(duì)于年齡超過(guò)50歲的患者，D-二聚體閾值應(yīng)調(diào)整為：年齡乘以10μg/L（即患者年齡為80歲時(shí)，血漿D-二聚體閾值為800μg/L）。（3）骨科大手術(shù)患者在短時(shí)間內(nèi)先后經(jīng)歷骨折和手術(shù)，術(shù)后D-二聚體值顯著高于單純行手術(shù)治療的患者。

D-二聚體測(cè)量值的成倍升高雖然并不直接代表機(jī)體最終有DVT的發(fā)生，但在纖溶系統(tǒng)功能正常的情況下，較高的D-二聚體測(cè)量值能夠反映機(jī)體內(nèi)單位時(shí)間中有更多的被水解的血栓量；而短時(shí)間內(nèi)形成的血栓總量越多，形成較大的靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)也就越大，發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)就相對(duì)的越高。所以術(shù)后早期（術(shù)后2h）即開(kāi)始D-二聚體的監(jiān)測(cè)，并連續(xù)測(cè)量，對(duì)D-二聚體下降緩慢或持續(xù)升高的患者給予及時(shí)的下肢深靜脈B超的檢查可能會(huì)有助于早期發(fā)現(xiàn)DVT的發(fā)生。

纖維蛋白原即凝血因子Ⅰ，是血液中含量最高的凝血因子，也是一種急性反應(yīng)蛋白，體內(nèi)半衰期4～6天。纖維蛋白原具有雙重生物活性，既是凝血酶作用的底物，又是高濃度纖溶酶的靶物質(zhì)，因此纖維蛋白原在凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)中同時(shí)發(fā)揮著重要作用。凝血第3階段的是將纖維蛋白原變成纖維蛋白，缺乏纖維蛋白原可以導(dǎo)致凝血功能障礙，引起出血的失控，而纖維蛋白原的含量隨凝血進(jìn)程而變化，凝血開(kāi)始時(shí)，纖維蛋白原快速減少，隨后肝臟開(kāi)始合成纖維蛋白原，此時(shí)的纖維蛋白原既有消耗又有產(chǎn)生，而當(dāng)出血停止，凝血過(guò)程減緩時(shí)，纖維蛋白原逐漸恢復(fù)正常。本研究動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)纖維蛋白原所獲得的結(jié)果較好反映了這一連續(xù)變化的過(guò)程，術(shù)后2h的Fib測(cè)量值是兩組患者整個(gè)圍手術(shù)期的最低值，術(shù)后第1天，F(xiàn)ib即出現(xiàn)了快速的回升，術(shù)后第3天時(shí)，兩組均回升并超過(guò)術(shù)前測(cè)量值，說(shuō)明兩組患者在術(shù)后第1天開(kāi)始用于形成血栓而消耗的Fib量已經(jīng)明顯小于機(jī)體新合成的Fib量，術(shù)后第3天凝血和纖溶系統(tǒng)已經(jīng)基本恢復(fù)到穩(wěn)態(tài)。因而動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)Fib，既可以在一定程度上反映機(jī)體損傷的嚴(yán)重程度，同時(shí)能夠顯示機(jī)體的凝血和纖溶系統(tǒng)是否及時(shí)回復(fù)穩(wěn)態(tài)。

綜上所述，血漿D-二聚體和纖維蛋白原的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)能夠較好的反映創(chuàng)傷和手術(shù)對(duì)骨科大手術(shù)患者凝血和纖溶系統(tǒng)的沖擊影響，兩者在術(shù)后2h即達(dá)到各自變化的極值，并在術(shù)后的3天內(nèi)快速回到平穩(wěn)狀態(tài)。對(duì)術(shù)后3天內(nèi)出現(xiàn)異常變化的患者，給予及時(shí)的下肢深靜脈B超的檢查有助于發(fā)現(xiàn)DVT的發(fā)生。

［1］錢(qián)文偉，翁習(xí)生，常曉，等.人工髖關(guān)節(jié)置換后深靜脈血栓形成影響因素的回顧分析［J］.中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2012，16（4）：622-625.

［2］劉安，陳廖斌，王欣，等.膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期血漿D-二聚體動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及臨床意義［J］.中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版），2013，7（2）：145-149.

［3］白雪，張凱，王毅，等.D-二聚體對(duì)骨折患者深靜脈血栓形成的診斷價(jià)值［J］.天津醫(yī)藥，2010，38（10）：896-897.

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［5］劉安，陳廖斌，王欣，等.膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期血漿D-二聚體動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及臨床意義［J］.中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版），2013，7（2）：145-149.

［6］Douma RA，Tan M，Schutgens RE，et al.Using an age-dependent D-dimer cut-off value increases the number of older patients in whom deep vein thrombosis can be safely excluded.［J］.Haematologica，2012，97（10）：1507-1513.

（收稿：2016-06-21修回：2016-10-05）

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨科（杭州310005）

陳懌爽，Tel：0571-88393525；E-mail：cysn@sina.com