萬政佐闕彬梁志鵬周蓉張蔚青

神經(jīng)刺激器引導(dǎo)頸部椎旁阻滯夾脊穴埋線對(duì)椎動(dòng)脈型頸椎病椎基底動(dòng)脈血流的影響

萬政佐闕彬梁志鵬周蓉張蔚青

椎動(dòng)脈型頸椎??；神經(jīng)刺激器；椎旁阻滯；夾脊穴；經(jīng)顱多普勒

椎動(dòng)脈型頸椎?。╟ervical spondylosis of vertebral artery type，CSA）是臨床常見病，以眩暈為主要臨床表現(xiàn)，同時(shí)伴有耳鳴、視力模糊、惡心、嘔吐等癥狀，甚者暈厥。本研究通過頸部椎旁阻滯（paravertebral block，PVB）夾脊穴埋線治療椎動(dòng)脈型頸椎病取得一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料2013年1月—2015年6月本院疼痛門診CSA患者90例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為頸夾脊穴埋線組（埋線組）30例，男12例，女18例，平均年齡（54.2±11.5）歲，平均病程（27.2±10.8）個(gè)月，平均身高（166.8±6.5）cm，平均體質(zhì)量（53.3±11.3）kg；神經(jīng)刺激器引導(dǎo)頸部椎旁阻滯組（頸部PVB組）30例，男13例，女17例，平均年齡（54.3±12.2）歲，平均病程（28.1±10.7）個(gè)月，平均身高（165.4±5.7）cm，平均體質(zhì)量（54.1±10.9）kg；神經(jīng)刺激器引導(dǎo)頸部椎旁阻滯夾脊穴埋線組（埋線+頸部PVB組）30例，男13例，女17例，平均年齡（55.3±9.2）歲，平均病程（29.2±9.8）個(gè)月，平均身高（165.9±4.7）cm，平均體質(zhì)量（54.4± 13.9）kg。三組患者年齡、身高、體質(zhì)量、性別、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，取得患者的知情同意。

1.2 診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1993年“全國第二屆頸椎病專題座談會(huì)”擬定的椎動(dòng)脈型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：有猝倒發(fā)作病史，伴有頸性眩暈癥狀；旋頸試驗(yàn)陽性；X線片顯示頸椎節(jié)段不穩(wěn)或鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生或頸椎生理曲度改變；多伴有視力模糊、耳鳴及聽力障礙等。排除標(biāo)準(zhǔn)：眼源性，耳源性眩暈患者；合并嚴(yán)重的心、肺、腦疾病患者；有出血傾向者；脊柱損傷伴脊髓損傷患者；脊髓型頸椎病，骨關(guān)節(jié)結(jié)核，骨髓炎患者；伴明顯神經(jīng)根癥狀者。

2 方法

2.1 夾脊穴埋線方法患者俯臥位，X線定位病變節(jié)段棘突下旁開1寸為夾脊穴埋線的部位，佩戴無菌手套，使用一次性消毒包，用碘伏消毒局部皮膚。針具選用一次性7號(hào)醫(yī)用注射器針頭做套管，用平頭針做針芯，選用3-0羊腸線（約0.5～1cm)，置于針管的前端，用止血鉗將線體推入針管。垂直快速進(jìn)針，迅速直刺入皮下，刺入深度約為0.5～1cm，以可感覺到較強(qiáng)針感向頭部或肩臂部放射為度，將線體埋入皮下組織，線頭不得外露，緩慢退針，邊退邊推針芯，出針后，立即用棉球壓迫針孔片刻，以防出血。

2.2 頸椎旁神經(jīng)阻滯方法患者側(cè)臥位，頭部前屈，下頜貼胸。X線定位病變節(jié)段棘突下緣，分別向上外側(cè)及下外側(cè)旁開3cm處作為進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉，連接Stimuplex周圍神經(jīng)刺激器（德國，PAJUNK公司）。刺激器初始電流設(shè)定為2mA、2Hz，以22G×50mm神經(jīng)刺激針垂直于皮膚進(jìn)針，直至電刺激產(chǎn)生頸背部肌肉收縮，或患者自訴患側(cè)肌肉有抽動(dòng)感時(shí)停止進(jìn)針，逐漸調(diào)節(jié)刺激器電流至0.4～0.6mA，觀察患者仍出現(xiàn)頸背部肌肉的強(qiáng)烈收縮或明顯的抽動(dòng)感，表明已接近阻滯區(qū)域，可以注入藥液3mL，觀察5min患者無不適感，行另外一側(cè)阻滯。藥物組成：得寶松注射液5mg，碳酸利多卡因注射液3mL（以利多卡因計(jì)51.9mg），甲鈷胺注射液1mg，共計(jì)6mL。

表1 各組患者椎動(dòng)脈血流速度比較

表1 各組患者椎動(dòng)脈血流速度比較

注：與治療前比較，*P＜0.05；與埋線+頸部PVB組比較，△P＜0.05；PVB：椎旁阻滯；Vp：收縮峰期血流速度；Vd：舒張末期血流速度；Vm：平均血流速度

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2.3 頸椎旁神經(jīng)阻滯+夾脊穴埋線方法頸椎旁神經(jīng)阻滯方法同前，注藥結(jié)束后將神經(jīng)刺激針退出0.5cm后固定，選用1cm 3-0羊腸線，置于神經(jīng)刺激針的尾端，用6cm平頭針做針芯，將線體埋入皮下組織，線頭不得外露，緩慢退針，邊退邊推針芯，出針后，立即用棉球壓迫針孔片刻，以防出血。

每組均2周治療1次，4周為1個(gè)療程，癥狀消失可以停止治療。

2.4 觀察指標(biāo)于治療前及療程結(jié)束后分別進(jìn)行經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）檢查，包括椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈的收縮峰期血流速度（Vp）、舒張末期血流速度（Vd）、平均血流速度（Vm）。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用方差分析（ANOVA）；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 三組患者治療前后椎動(dòng)脈經(jīng)顱多普勒檢測(cè)比較三組治療前椎動(dòng)脈Vp、Vm、Vd比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三組治療后椎動(dòng)脈Vp、Vm、Vd均較治療前減慢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。顯示三組治療后均可降低異常升高的椎動(dòng)脈Vp、Vm及Vd；埋線組與頸部PVB組比較，Vp、Vm及Vd差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），埋線+頸部PVB組Vp、Vm及Vd較其它兩組下降更明顯（P<0.05）。見表1。

3.2 三組患者治療前后基底動(dòng)脈經(jīng)顱多普勒比較埋線組、頸部PVB組、埋線+頸部PVB組治療前基底動(dòng)脈Vp、Vm、Vd組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三組治療前后基底動(dòng)脈經(jīng)Vp、Vm、Vd組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明三組治療后均能降低異常升高的基底動(dòng)脈Vp、Vm及Vd；治療后基底動(dòng)脈Vp、Vm、Vd比較，埋線組與頸部PVB組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而埋線+頸部PVB組與其它兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），埋線+頸部PVB組較其它兩組明顯降低異常升高的基底動(dòng)脈Vp、Vm及Vd，見表2。

表2 三組患者治療前后基底動(dòng)脈經(jīng)血流速度比較

表2 三組患者治療前后基底動(dòng)脈經(jīng)血流速度比較

注：與治療前比較，*P＜0.05；與埋線+頸部PVB組比較，△P＜0.05；PVB：椎旁阻滯；Vp：收縮峰期血流速度；Vd：舒張末期血流速度；Vm：平均血流速度

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4 討論

根據(jù)CSA的病因、病機(jī)及臨床表現(xiàn)，中醫(yī)將其歸為“眩暈”、“痹證”范疇。從其發(fā)病機(jī)制來看，以元?dú)馓撊鯙橹?，血瘀次之。中醫(yī)認(rèn)為，CSA在辨證論治上主要是以補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)、祛濕為治療大法。本研究采用夾脊穴埋線治療，直接刺激頸背部椎動(dòng)脈發(fā)病節(jié)段投影處斜方肌內(nèi)側(cè)緣或肌腹處，可以起到活血、通絡(luò)的作用?！敖?jīng)脈所過，治所及”，夾脊穴位于脊柱兩旁，夾督脈伴足太陽膀胱經(jīng)而行，針刺夾脊穴可以通暢督脈及太陽經(jīng)氣血，從而起到調(diào)整全身臟腑氣血的作用。由于督脈與膀胱經(jīng)相互聯(lián)絡(luò)，共主一身之陽，故通過刺激夾脊穴也可以起到助陽化濕的功效。張占偉等[2]采用選取病變節(jié)段頸夾脊穴、雙天柱、雙完骨及雙風(fēng)池，穴位埋線療法治療CSA，總有效率為92.65%。趙利軍[3]采用患側(cè)頸夾脊穴埋線治療CSA，與針刺相同節(jié)段的頸夾脊穴進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)埋線治療療效明顯優(yōu)于針刺治療。

有學(xué)者認(rèn)為，CSA的發(fā)病機(jī)制與椎基底動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)變化密切相關(guān)[4]，其中范榮[5]認(rèn)為，血液黏度增高可使血流減慢，從而導(dǎo)致椎動(dòng)脈血流量減少；劉霞[6]認(rèn)為椎基底動(dòng)脈循環(huán)流速下降可使血供減少；由此可見椎基底動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的改變是CSA發(fā)病的一個(gè)重要原因。本研究采用頸部椎旁阻滯，可以有效抑制頸部交感神經(jīng)的興奮性，并且可以擴(kuò)張血管，改善局部血液循環(huán)，加速炎癥代謝產(chǎn)物的排除和水腫的吸收與消除，從而減輕椎動(dòng)脈痙攣。夾脊穴埋線能夠改善頸部微循環(huán)，改善組織缺血和缺氧狀態(tài)，調(diào)整脊柱內(nèi)外環(huán)境，緩解肌肉痙攣。本研究結(jié)果顯示，將頸部椎旁神經(jīng)阻滯與穴位埋線相結(jié)合，較兩者單獨(dú)應(yīng)用更能顯著降低異常升高的椎基底動(dòng)脈Vp、Vm及Vd，從而有效改善椎基底動(dòng)脈血流。不僅可以緩解局部肌肉痙攣，還有效減輕軟組織局部的炎癥反應(yīng)，抑制交感神經(jīng)的興奮性，使得軟組織損傷引起的椎動(dòng)脈痙攣得到有效的緩解。

頸部椎旁神經(jīng)阻滯療效的關(guān)鍵是阻滯的準(zhǔn)確性，當(dāng)前眾多研究者廣泛借助放射及超聲來提高其準(zhǔn)確性。Lee等[7]借助透視引導(dǎo)頸部椎旁神經(jīng)阻滯，發(fā)現(xiàn)透視引導(dǎo)安全性高且并發(fā)癥發(fā)生率低。Jee等[8]采用超聲或X線透視引導(dǎo)下行椎旁神經(jīng)阻滯，發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)能夠避免輻射和有效的避免血管損傷，還可以做到實(shí)時(shí)成像，能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。Narouze等[9]采用超聲引導(dǎo)頸部椎旁阻滯，認(rèn)為超聲實(shí)現(xiàn)了軟組織、神經(jīng)和血管的可視化，從而有效提高了精度和安全性。本研究采用神經(jīng)刺激器引導(dǎo)實(shí)施頸部椎旁神經(jīng)阻滯，方法更簡(jiǎn)便。

綜上所述，神經(jīng)刺激器引導(dǎo)頸部椎旁阻滯夾脊穴埋線治療CSA，能有效改善椎基底動(dòng)脈血流，療效確切，未見明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣。

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［5］范榮.中藥治療椎動(dòng)脈型頸椎病的研究進(jìn)展和機(jī)理分析［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，15（7）：98-100.

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（收稿：2016-09-13修回：2016-10-07）

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