王睿羅華送溫伯平

針刀改善椎動(dòng)脈型頸椎病眩暈癥狀臨床觀察

王睿1羅華送1溫伯平2

椎動(dòng)脈型頸椎?。会樀?；西比靈

椎動(dòng)脈型頸椎?。╟ervical spondylopathy of vertebral artery，CSA）是頸椎及其附屬結(jié)構(gòu)退行性改變，致使椎動(dòng)脈狹窄、痙攣，引起椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足，產(chǎn)生的眩暈、嘔吐、視物模糊等癥狀[1]。頸部軟組織損傷是CSA發(fā)病的重要因素[2]，針灸推拿、物理治療、藥物等均有明確的療效[3-5]，針刀治療CSA具有療效高、操作簡(jiǎn)便和安全等臨床價(jià)值[6]。本研究以口服西比靈作為對(duì)照，以Cochrane推薦[7]的試驗(yàn)方案進(jìn)行設(shè)計(jì)，觀察針刀對(duì)CSA的臨床有效性和安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2015年1月—2016年3月杭州市中醫(yī)院、成都軍區(qū)機(jī)關(guān)醫(yī)院門診伴有視物模糊的CSA患者60例。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為兩組，兩組患者性別、年齡、近次發(fā)作相距時(shí)間等基線資料組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料比較

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 納入、排除及脫落標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2012年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)骨傷科病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中項(xiàng)椎動(dòng)脈型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；（2）年齡20～65歲，性別不限；（3）自愿加入本研究，無(wú)精神障礙，能配合檢查及接受治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）耳源及眼源性、神經(jīng)官能癥等引起的眩暈疾病；（2）鎖骨下動(dòng)脈缺血綜合征；（3）合并有造血系統(tǒng)、心腦血管、腎、肝等原發(fā)性疾病及其它嚴(yán)重性疾病；（4）無(wú)視覺(jué)系統(tǒng)相關(guān)疾病。脫落標(biāo)準(zhǔn)：接受過(guò)至少一次治療，但未完成整個(gè)實(shí)驗(yàn)方案者。

2 方法

因針刀治療操作的特殊性，不能對(duì)患者及治療者進(jìn)行盲法，故只將患者、治療操作者與觀察統(tǒng)計(jì)者分離。

2.1 治療方法

2.1.1 西藥組予鹽酸氟桂利嗪膠囊（商品名：西比靈，1次10mg，1天1次，口服，連續(xù)15天。

2.1.2 針刀組（1）患者體位：患者呈俯臥低頭位，盡量暴露頸枕部區(qū)域。（2）定點(diǎn)：定點(diǎn)前術(shù)者先需對(duì)患者頸枕部、頸椎兩側(cè)和頸肩部的肌群進(jìn)行查體，尋找最明顯的疼痛點(diǎn)。根據(jù)對(duì)CSA病理因素及病機(jī)的認(rèn)識(shí)，在頸部“T”型針刀松解術(shù)的基礎(chǔ)上，增加頸椎兩側(cè)肌群的多個(gè)疼痛點(diǎn)，以求達(dá)到減張止痛的目的。且“T”型針刀整體松解的定點(diǎn)也非一成不變，一般以壓痛最明顯處為治療點(diǎn)，但均是在以枕外隆凸為中點(diǎn)定點(diǎn)的平行橫線上，一般每次選擇4個(gè)點(diǎn)進(jìn)行治療。常規(guī)情況下，還需在C3～C7棘突頂點(diǎn)各定1個(gè)點(diǎn)；C3～C7棘突旁開2～2.5cm處兩側(cè)各定1點(diǎn)。（3）操作：常規(guī)消毒后，無(wú)需局部侵潤(rùn)麻醉，先選擇I型4號(hào)針刀，在上項(xiàng)線4點(diǎn)操作，刀口線與人體縱軸一致，針刀45°角斜向前下方刺入，到達(dá)枕骨骨面后，固定針刀進(jìn)針深度，調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90°，切割3刀，范圍不超過(guò)0.5cm；再選擇I型4號(hào)針刀，在C3～C7棘突的定點(diǎn)，刀口線與人體縱軸一致，快速直刺進(jìn)針，到達(dá)棘突頂點(diǎn)骨面，切割3刀，范圍不超過(guò)0.5cm，后退針刀于棘突頂點(diǎn)上緣，將刀體逐漸傾斜與頸椎棘突走形一致，掉轉(zhuǎn)刀口線90°，向內(nèi)切兩刀，范圍不超過(guò)0.5cm；最后在頸椎兩側(cè)肌肉處的定點(diǎn)，選擇I型4號(hào)針刀，保持刀口線與人體縱軸一致，無(wú)需到骨面，切割筋膜3刀。（4）術(shù)后護(hù)理：出針后按壓止血，針眼處先常規(guī)消毒，再用創(chuàng)口貼覆蓋，并囑患者保持針孔的清潔、干燥，避免水和汗?jié)n浸濕手術(shù)部位。術(shù)后5h進(jìn)行回訪，觀察針孔處有無(wú)滲血或皮下血腫、瘀斑，詢問(wèn)患者有無(wú)異常感覺(jué)，創(chuàng)口貼處有無(wú)皮膚過(guò)敏現(xiàn)象。

針刀治療每隔4天操作1次，共計(jì)3次，15天為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。

2.2 觀察指標(biāo)眩暈癥狀與功能評(píng)分：治療前后對(duì)兩組患者進(jìn)行頸性眩暈癥狀與功能評(píng)分量表評(píng)分[10]。視物模糊癥狀VAS評(píng)分[11]：治療前后對(duì)兩組患者視物模糊的自覺(jué)癥狀進(jìn)行評(píng)分，使用標(biāo)尺數(shù)值10分為最嚴(yán)重，1分為完全無(wú)癥狀。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包建立數(shù)據(jù)庫(kù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，則采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；分組內(nèi)前后結(jié)果對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)；如數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，則采用秩和檢驗(yàn)。以α=0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》制定評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[9]。治愈：眩暈癥狀消失，日常生活完全無(wú)影響；顯效：眩暈癥狀基本消失，日常生活不受明顯影響；有效：眩暈癥狀有所改善，但對(duì)日常生活仍有影響；無(wú)效：眩暈癥狀改善不明顯，無(wú)法進(jìn)行正常工作。有效率=（治愈數(shù)+顯效數(shù)+有效數(shù)）/患者總數(shù)×100%。

3.2 兩組患者療效比較治療后兩組有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者療效比較（例）

3.3 兩組患者眩暈癥狀與功能評(píng)分比較治療后兩組眩暈癥狀與功能評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者眩暈癥狀與功能評(píng)分比較

表3 兩組患者眩暈癥狀與功能評(píng)分比較

注：與治療前比較，*P＜0.05；與西藥組比較，△P＜0.05。

3.4 兩組患者視物模糊癥狀VAS評(píng)分比較治療后兩組視物模糊癥狀VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者視物模糊癥狀VAS評(píng)分比較

表4 兩組患者視物模糊癥狀VAS評(píng)分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與西藥組比較，△P<0.05

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3.5 安全性評(píng)價(jià)兩組治療前后患者生命體征均在正常范圍。針刀組患者治療后僅有操作局部少量出血，壓迫止血即緩解。無(wú)患者出現(xiàn)心慌、頭暈等不良反應(yīng)，也沒(méi)有出現(xiàn)其它的毒副作用。

4 討論

椎動(dòng)脈型頸椎?。–SA）是中老年人常見(jiàn)病，但近年青年患者呈上升趨勢(shì)[12]。CSA產(chǎn)生的最直接原因是椎-基底動(dòng)脈供血不足，病理機(jī)制包括椎-基底動(dòng)脈自身迂曲硬化、頸椎失穩(wěn)及頸背部軟組織病變等，但部分病理機(jī)制尚未完全清楚。頸部肌肉痙攣、軟組織損傷所形成的炎癥、水腫或創(chuàng)傷性結(jié)締組織、瘢痕形成均可直接壓迫椎動(dòng)脈或刺激交感神經(jīng)叢引起椎動(dòng)脈痙攣。特別是枕后三角區(qū)域的軟組織疼痛痙攣，易造成椎動(dòng)脈的壓迫。這是因?yàn)檎砗笕菂^(qū)域的肌肉包括了頭后大、小直肌和頭上、下斜肌，如果肌肉痙攣就會(huì)導(dǎo)致枕后三角區(qū)域變小，直接壓迫椎動(dòng)脈，或頭半棘肌、斜方肌等枕后肌群痙攣，寰椎與枕骨間隙變小，間接刺激或壓迫椎動(dòng)脈[13]。臨床研究也證實(shí)，在此區(qū)域進(jìn)行針刀松解，可以有效緩解肌肉痙攣，改善臨床癥狀[14-15]。

針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為，造成CSA的主要原因是頸部肌群，尤其是枕后三角區(qū)域軟組織的動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)及力學(xué)平衡失調(diào)。枕后三角區(qū)域伴隨著頸椎各方向的活動(dòng)，而軟組織的粘連通常發(fā)生在人體機(jī)能活動(dòng)較強(qiáng)、肌肉運(yùn)動(dòng)幅度較大的部位。在外界致病因素的長(zhǎng)期影響下，引起頸部的肌肉、肌腱、韌帶等的勞損，繼而出現(xiàn)疼痛、攣縮及無(wú)菌性炎癥，造成頸椎動(dòng)態(tài)和靜態(tài)的力學(xué)平衡失調(diào)。在力的持續(xù)作用下，肌肉等軟組織內(nèi)高壓，使該組織血流不暢而導(dǎo)致局部營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)障礙，而長(zhǎng)時(shí)間缺血可造成組織營(yíng)養(yǎng)不良性損傷。部分軟組織局部損傷后，由于周圍的力平衡失調(diào)，附近軟組織必然承受更多的額外的力才能維持平衡。最終造成整個(gè)頸段脊柱處于失穩(wěn)狀態(tài)、軟組織損傷、小關(guān)節(jié)紊亂，造成椎動(dòng)脈血管扭曲、痙攣，正常的血液循環(huán)受阻，從而出現(xiàn)頭暈、惡心、頸項(xiàng)部疼痛、視物模糊等臨床癥狀[16]。

針刀治療CSA的關(guān)鍵是針對(duì)損傷的軟組織進(jìn)行松解粘連、刮除瘢痕、消除痙攣，改善局部血液循環(huán)，但根本目的是消除不平衡的力，進(jìn)行宏觀的力的調(diào)整。針刀是通過(guò)調(diào)整頸部動(dòng)力與靜力平衡失調(diào)，松解軟組織，解除局部異常高應(yīng)力，恢復(fù)頸部肌肉的力學(xué)動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，從而改善局部循環(huán)，消除頸部肌肉疼痛、痙攣，解痙止痛；最終可以改善頸椎軟組織對(duì)椎動(dòng)脈的牽拉刺激，恢復(fù)頸椎穩(wěn)定[17]。

臨床發(fā)現(xiàn)，CSA的患者除了眩暈、頸痛的癥狀外，視物模糊也是困擾患者的重要臨床癥狀之一。本組結(jié)果顯示，針刀治療不僅整體有效率優(yōu)于西藥組，在眩暈癥狀與功能和視物模糊癥狀VAS評(píng)分改善情況方面，針刀組均存在明顯優(yōu)勢(shì)。針刀治療椎動(dòng)脈型頸椎病患者眩暈、頸痛等癥狀療效肯定，后續(xù)可進(jìn)行多中心的臨床課題進(jìn)行深入研究。

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（收稿：2016-07-21修回：2016-08-30）

杭州市科技局醫(yī)療衛(wèi)生及重點(diǎn)?？茖２】蒲泄リP(guān)專項(xiàng)（No. 20140733Q38）

1杭州市中醫(yī)院推拿科（杭州310007）；2成都軍區(qū)機(jī)關(guān)醫(yī)院康復(fù)理療科（成都610000）

羅華送，E-mail：llsong1971@sina.com