韓書清，戴芹，王章勇，周曉飛，趙洪洋

微創(chuàng)軟通道與硬通道手術(shù)治療幕上高血壓腦出血的臨床對比研究

韓書清1，戴芹2，王章勇2，周曉飛1，趙洪洋3

目的：探究與分析微創(chuàng)軟通道與硬通道手術(shù)治療幕上高血壓腦出血的臨床效果。方法：硬通道手術(shù)治療的幕上高血壓患者100例為硬通道組，軟通道手術(shù)治療的幕上高血壓患者50例為軟通道組，對比2組手術(shù)時間、血腫引流時間、住院時間、治療前后格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評分、Barthel指數(shù)（BI）、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：軟通道組較硬通道組手術(shù)時間長、血腫引流及住院時間短（P＜0.05）；2 組術(shù)后1、6個月的 GOS 及 BI評分均高于同組治療前，但 2 組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；軟通道組的并發(fā)癥發(fā)生率低于硬通道組（P＜0.05）。結(jié)論：微創(chuàng)軟通道與硬通道治療幕上高血壓的臨床療效均確切，軟通道與硬通道相比縮短引流時間，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，但延長了手術(shù)操作時間。

微創(chuàng)軟通道手術(shù)；微創(chuàng)硬通道手術(shù)；幕上；高血壓腦出血

高血壓腦出血為神經(jīng)科常見急癥[1]，目前微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療幕上高血壓腦出血在臨床范圍內(nèi)得到了廣泛的應(yīng)用，主要分為軟通道及硬通道2種類型，但二者臨床效果的差異仍值得進一步研究[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2009年3月至2016年3月收治的硬通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療的幕上高血壓患者100例為硬通道組，選取同時期收治的軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療的幕上高血壓患者50例為軟通道組；全部患者均在我院行頭顱CT檢查后確診為腦出血；就診時可見不同程度顱內(nèi)壓升高、肢體運動功能障礙、意識障礙等癥狀；并排除CT檢查可見血腫突入腦室者、因動靜脈畸形或動脈瘤造成的幕上腦出血者、合并嚴重肝腎功能障礙者及因疾病進展迅速出現(xiàn) 腦 疝 者[3,4]。 軟 通 道 組 中 男 29 例 ，女 21 例 ，年 齡48～76 歲，平均（59.1±2.4）歲；高血壓 3～8 年，平均（5.2±1.3）年；出血量 29～68 mL，平均（41.2±2.4）ml；格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分3～12 分，平均（9.4±1.5）分。硬通道組中男 56 例，女44 例，年齡 49～79 歲，平均（60.1±2.9）歲；高血壓2～9 年，平均（5.3±1.5）年；出血量 30～70 mL，平均（40.9 ± 2.5）mL；GCS 評 分 4～13 分 ，平 均（9.1 ± 1.2）分。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義。均簽署知情同意書，試驗符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標準。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 2 組入院后均給予控制血壓、維持水及電解質(zhì)平衡、監(jiān)測各項生命體征等常規(guī)治療。硬通道組給予硬通道手術(shù)治療，方法為：發(fā)病后6～7 h，行頭顱 CT 定位，選擇適當型號的 YL-1 型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，以腦部血腫腔的中心作為進針方向[5]；將電鉆鉆頭進入到顱骨及硬腦膜后，更換塑料枕芯，進入腦部血腫周圍后，對血腫周圍血液進行吸取，逐漸進入到血腫中心對血腫進行吸除；向血腫中心插入血腫粉碎器，采用5 mL的沖洗液對血腫腔反復(fù)沖洗直至引流液變色，向其中注入尿激酶將血腫液化后再次進行引流[6]；手術(shù)結(jié)束后配合內(nèi)科常規(guī)治療，對腦血腫部位給予CT復(fù)查，判斷是否需要再次加入尿激酶并對引流管的深度進行調(diào)整，待血腫清除＞95%時將管拔出。軟通道組給予軟通道手術(shù)治療，方法為：發(fā)病后 6～7 h，頭顱 CT定位，于腦內(nèi)血腫最大層面，將穿刺置管點選擇在血腫的長軸部分及頭皮相接地方；顱骨穿孔后對于硬腦膜做十字形的切口，于血腫中間部位插入硅膠管[7]；將血腫抽吸 25%～50%，向其中注入 5 mL 尿激酶，夾管2 h后再次引流；術(shù)后處理同硬通道組。

1.2.2 觀察指標 對比 2 組手術(shù)時間，血腫引流時間，住院時間，治療前及治療后1、6個月的格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgow outcome score，GOS）評分及 Barthel指數(shù)（barthel index，BI），并發(fā)癥發(fā)生率。①GOS評分：患者恢復(fù)良好的正常生活，存在輕度缺陷評為5分；患者存在輕度殘疾但能獨立生活，在工作時需要保護評為4分；患者存在重度殘疾，日常生活需要照顧，無法工作評為3分；患者處于植物生存狀態(tài)僅存在最小的反應(yīng)，包括隨著睡眠周期改變等評為2分；患者死亡評為 1 分[8]。②BI：包括進食、洗澡、修飾、穿刺、控制大小便、上廁所、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走45 m、上下樓梯等指標，得分在0～100分，得分越高說明日常生活活動功能越好[9]。③常見并發(fā)癥包括肺部感染、消化道出血、氣顱、再出血。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2 組手術(shù)時間、血腫引流時間及住院時間比較

與硬通道組相比，軟通道組的手術(shù)時間較長，血腫引流及住院時間較短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 2組治療前后GOS評分及BI評分比較

表1 2 組手術(shù)時間、血腫引流時間及住院時間比較（±s）

表1 2 組手術(shù)時間、血腫引流時間及住院時間比較（±s）

組別 例數(shù) 住院時間/d硬通道組軟通道組t值P值100 50手術(shù)時間/ min 3.9±0.5 7.8±0.3 6.75＜0.05血腫引流時間/d 5.9±0.6 4.7±0.5 7.03＜0.05 9.1±1.2 7.4±1.4 6.90＜0.05

2 組術(shù)前 GOS 及 BI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2 組患者術(shù)后1、6 個月的GOS 及 BI評分均高于同組治療前（P＜0.05），但 2 組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 2 組并發(fā)癥發(fā)生率比較

表2 2 組治療前后 GOS 評分及 BI評分比較（分，±s）

表2 2 組治療前后 GOS 評分及 BI評分比較（分，±s）

組別硬通道組例數(shù)100時間段術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后6個月F值P值軟通道組50術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后6個月F值P值GOS評分2.76±0.67 3.13±0.58 3.72±0.62 7.93＜0.05 2.73±0.72 3.14±0.55 3.75±0.60 8.03＜0.05 BI評分53.21±16.75 60.32±19.03 69.77±18.34 8.02＜0.05 52.90±16.63 60.28±19.11 69.68±18.41 7.86＜0.05

軟通道組的并發(fā)癥發(fā)生率低于硬通道組（P＜0.05），見表3。

表3 2 組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

腦內(nèi)血腫作為腦出血病理生理改變的核心，其發(fā)生發(fā)展可誘發(fā)多種生理變化及繼發(fā)性損害[10,11]。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)憑借其操作簡便、對腦部組織損傷較小、手術(shù)時間較短、預(yù)后較好等優(yōu)勢在治療高血壓腦出血中得到了廣泛的應(yīng)用[12]。其中硬通道具有較好的穩(wěn)定性及密閉性，在采取負壓對血腫抽吸時可保證管腔堅硬無塌陷，由于穿刺針管較為銳利，可將血腫快速清除，顯著降低顱內(nèi)壓。但由于其質(zhì)地堅硬，操作的靈活性較差，無法根據(jù)血腫的變化對抽吸的方向進行合理的調(diào)整，無法將殘留的血腫迅速清除，對血腫外周圍腦組織造成較大的傷害[13]。軟通道為質(zhì)地柔軟的硅膠引流管，對腦組織造成的損傷較小，具有較高的操作靈活性，但密封性較差，管腔在操作期間易塌陷，在清除固態(tài)或半固態(tài)血腫時并不理想，無法快速降低顱內(nèi)壓。本次研究中，軟通道組與硬通道組相比手術(shù)時間較長、血腫引流時間及住院時間較短，符合上述各自特點。由于軟通道的操作相對困難，所需的手術(shù)時間則長，但對周圍組織損傷較少，可隨著腦組織的位置移動，有利于引流通暢[14]。2 組術(shù)后 1、6 個月GOS及BI評分均較術(shù)前升高，但2組間評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。說明 2 種方法均可取得良好效果[15]。但軟通道并發(fā)癥的發(fā)生率低，有更好的安全性，其原因可能是軟通道穿刺點選擇在外側(cè)裂及腦膜中動脈后支附近，避免產(chǎn)生腦占位效應(yīng)，并避開了腦硬膜上的小血管，同時因在直視條件下操作，避免對周圍腦組織及血管損傷。另外由于本身材料即為優(yōu)質(zhì)硅膠管，在進管時對腦組織及血管起到了分離作用，避免造成不必要的損傷。

綜上所述，微創(chuàng)軟通道與硬通道治療幕上高血壓的臨床療效均確切，軟通道縮短引流時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，但延長了手術(shù)操作時間。臨床醫(yī)師需根據(jù)患者的實際情況對手術(shù)方法進行選擇，對抽吸的負壓及速度進行控制，以提高手術(shù)效果。

[1] 劉宏偉.硬通道軟通道穿刺引流治療高血壓腦出血的療效分析[J].中外醫(yī)療,2012,24:1254-1255.

[2]伯日樂圖,黃永金,嚴飛.微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)與小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床效果比較[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2016,16:123-124.

[3]王雷平.經(jīng)額軟通道穿刺引流術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的療效分析[J].浙江創(chuàng)傷外科,2013,18:840-841.

[4]張龍,漆松濤,馮文峰,等.軟、硬通道微創(chuàng)手術(shù)治療幕上高血壓腦出血的對比分析[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2012,38:469-470.

[5]黨濤,郝偉,王哲,等.微創(chuàng)碎吸手術(shù)治療高血壓腦出血疾病的最佳實施時機探究[J].大家健康（上旬刊）,2016,10:90-91.

[6]宋德文.手術(shù)時機及手術(shù)方式選擇與重癥髙血壓腦出血患者治療效果的相關(guān)性研究[J].中國實用醫(yī)刊,2013,40:1128-1129.

[7] 常志鋒,王梅,王漢松.軟通道微創(chuàng)穿刺治療高血壓腦出血療效分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2013,16:59-60.

[8]孫巧麗,琚冬梅,邱茜茜,等.暢微創(chuàng)軟通道穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血50例臨床體會[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2011,14:1169-1170.

[9]李玉輝,王美清,李東升.軟、硬通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血的效果比較[J].臨床誤診誤治,2013,26:95-99.

[10]徐萬所.軟硬兩種通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血的臨床觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2012,10:34-35.

[11]劉永增.微創(chuàng)硬通道與立體定向軟通道治療高血壓腦出血的對比分析[J].哈爾濱醫(yī)藥,2014,34:101-103.

[12]潘均喜,李廣漢,韋善,等.三維立體定向軟通道與硬通道治療高血壓腦出血療效比較[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療,2013,19:83-87.

[13]陳天寶,古嘉云.大骨瓣開頗血腫清除術(shù)與煩骨鉆孔血腫抽吸引流術(shù)治療高血壓腦出血的臨床觀察[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2013,16: 2129-2130.

[14]薛維,張書瓊,張杰,等.微創(chuàng)軟通道穿刺與立體定向硬通道穿刺治療高血壓腦出血的對照研究[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22:45-47.

[15]廖頌明,江煥新,沈偉俊,等.硬通道引流和軟通道引流治療老年高血壓腦出血臨床療效對比研究[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2013,20:294-298.

（本文編輯：唐穎馨）

R741；R741.05；R743

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.03.024

1.武漢市紅十字會醫(yī)院神經(jīng)外科武漢 430050 2.湖南省張家界市慈利縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科湖南 427200 3.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科武漢 430050

2016-12-21

趙洪洋fjfzzhy888@163. com