杜德勇，孫雷濤，張文生，李克，徐超，李澤福

高滲鹽水可降低重型顱腦創(chuàng)傷患者顱內(nèi)壓

杜德勇，孫雷濤，張文生，李克，徐超，李澤福

目的：評價(jià)高滲鹽水和甘露醇降低重型顱腦創(chuàng)傷患者顱內(nèi)壓（ICP）的效果。方法：我院治療的重型顱腦損傷患者132例，隨機(jī)分為高滲鹽水組65例和甘露醇組67例，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，分別給予3% 高滲鹽水5.4 mL/kg 和 20% 甘露醇 5.0 mL/kg 靜脈滴注。評價(jià) 2 組治療期間的藥物起效時(shí)間、最大 ICP 下降幅度、累積顱內(nèi)壓負(fù)荷（CICPB）、平均 ICP 負(fù)荷時(shí)間、壓力累及時(shí)間（PTD）、ICU 停留時(shí)間和格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）。結(jié)果：2 組起效時(shí)間、最大 ICP 下降幅度組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；高滲鹽水組 PTD、CICPB 和 ICP 負(fù)荷時(shí)間均小于甘露醇組（P＜0.05）；2 組 ICU 停留時(shí)間、GOS 評分和臨床預(yù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。以 GOS 評分為因變量的多元線性回歸分析結(jié)果顯示，PTD、CICPB 、ICP 負(fù)荷時(shí)間與 GOS呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），起效時(shí)間、最大 ICP 下降幅度與 GOS 不相關(guān)（P＞0.05）。結(jié)論：高滲鹽水穩(wěn)定重型顱腦損傷患者ICP的效果優(yōu)于甘露醇，但不能改善臨床預(yù)后。

顱腦損傷；重型；高滲鹽水；甘露醇

近年來高滲鹽水降低顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)逐漸增多，兩項(xiàng) Meta分析比較了甘露醇和高滲鹽水的治療效果，認(rèn)為高滲鹽水的降顱壓效果更佳[1,2]。美國醫(yī)師協(xié)會(huì) 2007 年嚴(yán)重顱腦損傷治療指南推薦甘露醇作為降低顱內(nèi)高壓的首選方法（Ⅱ級），且指南認(rèn)為目前的證據(jù)尚不支持高滲鹽水用于創(chuàng)傷性顱腦高壓[3]。然而目前比較2種藥物降壓效果的研究樣本量均較小，而且腦損傷的病因不統(tǒng)一（包括創(chuàng)傷性腦損傷、腦卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血），因此結(jié)果存在偏倚；另一方面，所有的研究評價(jià)方法均以ICP下降的速度、絕對值作為主要指標(biāo)。Vik 等[4]的研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重的顱腦創(chuàng)傷和高 ICP 患者的預(yù)后與 ICP 的曲線下面積（AUC）有關(guān)，同時(shí) AUC 與 Marshall評分呈正相關(guān)，因此測量ICP動(dòng)態(tài)變化過程具有更重要的臨床意義。為進(jìn)一步評價(jià)高滲鹽水和甘露醇穩(wěn)定嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷患者ICP的效果，本研究對部分患者進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年10月至2016年6月在我院神經(jīng)外科住院治療的重型顱腦創(chuàng)傷患者132例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～60周歲，性別不限；因外傷導(dǎo)致的重型顱腦創(chuàng)傷，傷后 6 h 內(nèi)入院，GCS 評分 3～8 分；ICP增高需要降顱壓治療；患者或家屬了解研究內(nèi)容并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：胸、腹腔器官嚴(yán)重?fù)p傷及開放性顱腦損傷；腦疝形成；嚴(yán)重的心、肝、腎和血液系統(tǒng)疾病或無法控制的高血壓；合并水、電解質(zhì)紊亂。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為高滲鹽水組65例和甘露醇組67例，2組年齡、性別、病情等一般資料組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

1.2 方法

所有患者均給予常規(guī)治療吸氧、抗生素防感染及改善水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、控制血壓、營養(yǎng)腦細(xì)胞等支持對癥治療。2組均根據(jù)需要進(jìn)行開顱清除顱內(nèi)血腫、去骨瓣降壓術(shù)治療。高滲鹽水組給予3% 高滲鹽水 5.4 mL/kg，靜脈滴注 60 min，治療期間動(dòng)態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓變化，當(dāng)顱內(nèi)壓水平＜20 mmHg 和（或）血鈉＞155 mmol/L 時(shí)，停用高滲鹽水[2]；甘露醇組給予 20% 甘露醇 5.0 mL/kg，ICP＞20 mmHg 時(shí)予以靜脈滴注，8 h/次，滴速 2 g/min[5]。

采用Codman顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀（Codman公司生產(chǎn)）監(jiān)測ICP。①主要療效指標(biāo)。藥物的起效時(shí)間：即用藥后到出現(xiàn) ICP 開始下降的時(shí)間；最大 ICP 下降幅度：治療后 ICP 最低值與治療前的差值；累積顱內(nèi)壓負(fù)荷（cumulative ICP burden，CICPB），治療期間 ICP＞25 mmHg的 天 數(shù) 百 分 比 ；平 均 ICP 負(fù) 荷 時(shí) 間 ：每 天 ICP＞25 mmHg 的 時(shí) 間 ；壓 力累 及 時(shí) 間（pressure times time dose,PTD），ICP＞25 mmHg 累計(jì)的時(shí)間和平均壓力的乘積[6]。②次要療效指標(biāo)。ICU 停留時(shí)間；格拉斯哥預(yù)后評分（Glasgow Outcome Scale，GOS），4～5 分為輕殘組、2～3分為重殘組、1分為死亡組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 19.0 軟件處理數(shù)據(jù)，正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位間距）表示，組間比較采用MannWhithey U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以GOS評分為因變量，采用多元線性回歸篩選危險(xiǎn)因素，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組起效時(shí)間、最大ICP下降幅度組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；高滲鹽水組 PTD、CICPB 和 ICP 負(fù)荷時(shí)間均小于甘露醇組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2組 ICU 停留時(shí)間、GOS 評分和臨床預(yù)后組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

以 GOS 評分為因變量，起效時(shí)間、PTD、最大 ICP下降幅度、CICPB 和 ICP 負(fù)荷時(shí)間為自變量進(jìn)行多元逐步回歸分析，結(jié)果顯示 PTD、CICPB 、ICP 負(fù)荷時(shí)間與 GOS 呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），起效時(shí)間、最大 ICP 下降幅度與 GOS 不相關(guān)（P＞0.05），見表4。

表1 2組一般資料比較

表2 2組ICP下降效果比較

表3 2 組 ICU 停留時(shí)間、GOS 評分和臨床預(yù)后比較

3 討論

顱內(nèi)高壓癥是多種腦疾病的共同臨床表現(xiàn)，ICP上升最終可引起腦疝。目前降低ICP最常用的方法是滲透性脫水療法?，F(xiàn)臨床應(yīng)用最廣、效果肯定的藥物是甘露醇，但是對進(jìn)展迅速的ICP，其作用速度相對緩慢、作用強(qiáng)度較弱[7]。高滲鹽液也可達(dá)到滲透性脫水的作用，甚至有研究認(rèn)為高滲鹽液對甘露醇無效的頑固性ICP 增高也有一定療效[8]。

表4 GOS相關(guān)因素多元線性回歸分析

理想的滲透性脫水劑必須不易通過血腦屏障，而某種物質(zhì)通過血腦屏障的難易取決于它的“翻轉(zhuǎn)系數(shù)”。高滲鹽水翻轉(zhuǎn)系數(shù)接近于 1.0，高于甘露醇（翻轉(zhuǎn)系數(shù) 0.9）等其他滲透性脫水劑，對血腦屏障的通透性最低[9]，減輕腦水腫、降低 ICP 等作用更強(qiáng)[10,11]。

甘露醇降顱壓快，但反復(fù)使用后降壓療效下降，甚至出現(xiàn)顱內(nèi)壓“反跳”現(xiàn)象，其原因是甘露醇透過破壞的血-腦脊液屏障集聚在病損區(qū)，加重了病損區(qū)的水腫[12]。同時(shí)，由于腎臟排泄及甘露醇在體內(nèi)再分布，血藥濃度在給藥后很快以指數(shù)形式下降，血漿滲透壓梯度不可能維持較長時(shí)間[13]，己有學(xué)者提出甘露醇最好只在病情急需時(shí)短期使用[11]。高滲鹽水由于其更難通過血腦屏障，不易在腦組織中蓄積，也不易發(fā)生反跳性顱內(nèi)壓升高。高滲鹽水還可以抑制谷氨酸的毒性作用，減輕細(xì)胞內(nèi) Ca2+超載，減少血清精氨酸升壓素和抑制免疫-炎癥反應(yīng)減輕腦損傷[8]。

CICPB、ICP 負(fù)荷時(shí)間直接反映 ICP 升高程度和持續(xù)的時(shí)間，能更好的評估病情、反映病情的演變及預(yù)測預(yù)后；PTD包含了壓力變化的幅度和持續(xù)時(shí)間，涵蓋了病情變化的全過程。腦損傷的患者PTD越高，血腦屏障指數(shù)越高，繼發(fā)性腦損傷就越重[14]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高滲鹽液組 PTD、CICPB 和 ICP 負(fù)荷時(shí)間均小于甘露醇組，表明高滲鹽液對顱內(nèi)壓穩(wěn)定控制的效果優(yōu)于甘露醇，與既往研究結(jié)果基本一致[6]。但 2 組患者生存率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。同時(shí)，高滲鹽水也有神經(jīng)系統(tǒng)和外周系統(tǒng)潛在的危險(xiǎn)，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥主要包括血清鈉和滲透壓迅速變化產(chǎn)生的昏迷、抽搐、中樞性橋腦脫髓鞘、硬膜下血腫、腦水腫、癲癇發(fā)作或意識障礙等，臨床使用時(shí)需注意用量合理。

綜上所述，高滲鹽水穩(wěn)定重型顱腦損失患者 ICP的效果優(yōu)于甘露醇，但對改善臨床預(yù)后作用不明顯。后期擬開展大樣本量、多中心、高質(zhì)量臨床對照 研究，以進(jìn)一步驗(yàn)證高滲鹽水對ICP增高患者的治療效果及安全性評價(jià)。

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（本文編輯：唐穎馨）

The Clinical Efficacy of Hypertonic Saline in Reducing Intracranial Pressure in Patients with Severe Traumatic Brain Injury

DU De-yong,SUN Lei-tao,ZHANG Wen-sheng,LI Ke,XU Chao,LI Zhefu.
Department of Neurosurgery,Affiliated Hospital of Binzhou Medical College,Shandong 256600,China

Objective:To evaluate the difference of clinical efficacy between hypertonic saline and mannitol in reducing intracranial pressure(ICP)in patients with severe traumatic brain injury.Methods:One hundred and thirty-two patients with severe traumatic brain injury were randomly divided into hypertonic saline group(n=65) and mannitol group(n=67).In addition to regular therapy for severe traumatic brain injury,the cases in the hypertonic saline group were treated with 3%hypertonic saline 5.4 mL/kg and those in the mannitol group were treated with 20%mannitol 5.0 ml/kg respectively.Indexes including onset time,maximum descend range of ICP, cumulative ICP burden(CICPB),average ICP load time,time pressure involved(PTD),ICU stay duration and Glasgow outcome scale(GOS)were evaluated after the treatment.Results:There was no significant differences in onset time,maximum descend range of ICP between the 2 groups(P＞0.05).PTD,CICPB and ICP load time in the hypertonic saline group were less than those in the mannitol group(P＜0.05).There was no siginificant differences in ICU stay,GOS score and clinical prognosis between the two groups(P＞0.05).Multiple regression analysis with GOS score as a dependent variable showed that PTD,CICPB and ICP load time were negatively correlated with GOS(P＜0.05),and onset time,maximum ICP decrease had no relation with GOS(P＞0.05).Conclusion:Hypertonic saline was better than mannitol in reducing ICP in patients with severe traumatic brain injury.However,the method could not significantly improve clinical outcomes of patients.

brain injury;severe;hypertonic saline;mannitol

R741；R651.1

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.03.009

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科山東 256600

2016-12-18

杜德勇dudeyong9185@ 163.com