張淇，李輝

三重抗血小板治療預防支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)后缺血性事件的臨床有效性分析

張淇，李輝

目的：探討三重抗血小板治療預防支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)后缺血性事件的有效性。方法：擬行支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)的顱內(nèi)動脈瘤患者96例，納入雙重和三重治療組，各48例；術(shù)前分別接受雙重和三重抗血小板治療。記錄術(shù)后5個月缺血性、出血性事件的發(fā)生率及其他不良反應(yīng)。結(jié)果：雙重治療組缺血性事件發(fā)生率顯著高于三重治療組（P=0.04）；2 組出血性事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P=0.31）。結(jié)論：三重抗血小板治療比雙重抗血小板治療能更有效地預防支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)后缺血性事件的發(fā)生。

抗血小板治療；支架輔助彈簧圈栓塞；缺血性事件

近年來，支架輔助彈簧圈栓塞頸動脈瘤尤其寬頸動脈瘤取得了成功[1]。但該方法的主要弊端是患者術(shù)后常發(fā)生血栓事件[2]。因此，術(shù)前需抗血小板藥物準備，術(shù)后持續(xù)抗血小板治療，以減少支架內(nèi)血栓發(fā)生的可能。但目前對于行支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)患者的最佳抗血小板治療方案仍未確定。本研究旨在評估三重抗血小板治療預防支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)后缺血性事件的臨床有效性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年3月至2015年12月我院擬行支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)的顱內(nèi)動脈瘤患者 96 例。所有患者 CT 血管成像（computed tomography angiography，CTA）發(fā) 現(xiàn) 動 脈 瘤并 經(jīng) 數(shù) 字 減影血管造影（digital subtraction angiogram，DSA）確認；Hunt-Hess分級[3]＜IV級；其中寬頸動脈瘤 78 例，梭形動脈瘤 10例，分叉部動脈瘤8例。所有患者均自愿參加本次實驗并簽署知情同意書，且經(jīng)我院倫理委員會批準。

1.2 方法

96例患者按隨機數(shù)字表法隨機分為雙重治療和三重治療組，各48例。術(shù)前分別接受雙重抗血小板治療方案（阿司匹林+氯吡格雷或阿司匹林+西洛他唑或氯吡格雷+西洛他唑）和三重抗血小板治療方案（阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑）。每種抗血小板藥物的術(shù)前最低劑量為：阿司匹林 200 mg，氯吡格雷 300 mg 及西洛他唑 100 mg；維持劑量 為 ：阿 司 匹 林 81～100 mg/日 ，氯 吡 格 雷75 mg/日 及 西 洛 他 唑 200 mg/日（雙 重 治 療組）或 100～200 mg/日（三重治療組）。術(shù)后隨訪5個月，記錄患者術(shù)后5個月缺血性及出血性事件，評估方式包括磁共振成像（magnetic resonance imaging， MRI） 和DSA。術(shù)后缺血性事件主要包括腦梗死和短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）。若持續(xù)的神經(jīng)系統(tǒng)惡化和額外的成像異常（如擴散加權(quán)和T2加權(quán)MRI檢查出現(xiàn)新的高強度區(qū)域），則定義為腦梗死；若簡單的神經(jīng)功能障礙而無成像異常則定義為 TIA；出血性事件包括任何顱內(nèi)出血。隨后，給予患者單抗血小板治療。治療在全麻作用下進行，患者支架植入前全身實施肝素化。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 2 組患者的基本情況

本研究共納入96例顱內(nèi)動脈瘤患者，平均年齡（61.8±8.5）歲。2 組基線特征及手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。雙重治療組較三重治療組更傾向采用enterprise支架輔助彈簧圈栓塞（P＜0.05）。

2.2 2 組術(shù)后缺血性及出血性事件的發(fā)生情況

本組術(shù)后發(fā)生缺血性事件10例，包括腦梗死3例和 TIA7 例。雙重治療組腦梗死 3 例（6.3%），TIA5 例（10.4%）；三重治療組腦梗死 0 例，TIA2 例（4.2%）；雙重治療組缺血性事件發(fā)生率高于三重治療組（χ2=2.28，P=0.04）。雙重治療組出血 4 例（8.3%），三重治療組出血 2 例（4.2%），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 雙重治療組和三重治療組基線比較

2.3 術(shù)后（非）缺血性事件發(fā)作患者的情況分析

根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生缺血性事件，將患者分為缺血組和非缺血組。2組抗血小板治療方案不同（P＜0.05），其他指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 缺血組和非缺血組臨床特征比較

2.4 不良反應(yīng)

雙重治療組患者的頭痛、心悸及腹瀉的發(fā)生率高于三重治療組（P＜0.05），其余不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 雙重治療組和三重治療組患者不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討論

缺血性并發(fā)癥一直是支架輔助彈簧圈栓塞手術(shù)的一大難題[4,5]。既往研究顯示，三重抗血小板治療比雙重抗血小板治療引發(fā)的心臟死亡率、心臟不良反應(yīng)及整體不良事件發(fā)生率更低。亞組分析結(jié)果顯示年齡＞65歲老年患者、女性、糖尿病及接受較長支架植入患者接受三重抗血小板治療獲得的臨床效果更佳[6]。

但對于顱內(nèi)動脈瘤患者，何種抗血小板治療方案為最佳尚是未知。本研究結(jié)果顯示，與雙重抗血小板治療相比，三重抗血小板治療方案可顯著降低顱內(nèi)動脈瘤患者術(shù)后早期的缺血性事件發(fā)生率，出血性事件發(fā)生率相似。在基于未破裂顱內(nèi)動脈瘤的一項國際研究中，患者接受血管內(nèi)治療后 1年的病死率及發(fā)病率（包括 Rankin 評分為 3～5 即中重度神經(jīng)障礙）高達4%[7]。但本研究中無患者死亡或表現(xiàn)神經(jīng)障礙，僅有16.7%（16/96）患者發(fā)生術(shù)后缺血性及出血性事件。先前有研究表示支架輔助彈簧圈栓塞手術(shù)的不良反應(yīng)發(fā)生率最高可達25%，尤其缺血性事件發(fā)生率可達4%～22%[8]。Kanaan 等[9]基于 133 例支架輔助治療的研究結(jié)果顯示有9例患者出現(xiàn)血栓或支架狹窄閉塞，且其中6例發(fā)生于術(shù)后 35 日內(nèi)。Mocco 等[8]發(fā)現(xiàn)這些不良反應(yīng)可能與后期雙重抗血小板的停止給予有關(guān)。本研究共10 例患者發(fā)生缺血性事件，包括 3 例腦梗死和 7 例TIA。雙重治療組患者的缺血性事件發(fā)生率顯著高于三重治療組（P＜0.05）。理論上雙重治療組患者的缺血性事件發(fā)生率顯著高于三重治療組，所對應(yīng)的雙重治療組患者的出血發(fā)生率應(yīng)低于三重治療組。但本研究結(jié)果顯示2組間的出血率差異并無顯著統(tǒng)計學意義，提示2種抗血小板治療方案引起的出血性事件發(fā)生率相似，與之前研究結(jié)果一致[6,10]。本課題組后續(xù)會深入進行更多樣本數(shù)的試驗。三重抗血小板治療的確切機制尚不清楚。氯吡格雷與西洛他唑的聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用，在豐富血管源因子、血管密度及改善缺血區(qū)血流方面均優(yōu)于兩者單獨用藥。對于血小板活性較高的患者，阿司匹林、氯吡格雷與西洛他唑聯(lián)合應(yīng)用能夠更有效地抑 制血小板 P 選擇的表達[11,12]。提示了三重抗血小板治療的協(xié)同或相加作用。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)三重抗血小板治療比雙重抗血小板治療更能有效地預防支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)后缺血性事件的發(fā)生，對臨床治療方案的選擇有重要的參考意義。

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（本文編輯：唐穎馨）

Clinical Efficacy of Triple Antiplatelet Therapy to Prevent Ischemic incidence after Stent-as-sisted Coil Embolization

ZHANG Qi,LI Hui.
Department of Neurosurgery,Zhangye people's Hospital,He Xi University,Gansu 734000,China

Objective:To investigate the clinical efficacy of triple antiplatelet therapy to prevent the ischemic incidence after stent-assisted coil embolization.Methods:Ninety-six patients with intracranial aneurysm who underwent the stent-assisted coil embolization were enrolled and randomly divided into dual antiplatelet therapy group and triple antiplatelet therapy group with 48 cases in each group.The patients in the both groups

preoperative dual or triple stent-assisted coil embolization,respectively.The incidence of ischemic and bleeding events and the adverse effects during 5 months after the operation were recorded.Results:The incidence rate of ischemic events in the dual antiplatelet therapy group was significantly higher than that in the triple antiplatelet therapy group(P=0.04).The difference of bleeding events between the 2 groups was not statistically significant (P=0.31).Conclusion:Compared with dual antiplatelet therapy,the triple antiplatelet therapy can prevent the occurrence of the ischemic events after stent-assisted coil embolization more efficiently.

antiplatelet therapy;stent-assisted coil embolization;ischemic events

R741；R743

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.03.007

甘肅省河西學院附屬張掖人民醫(yī)院神經(jīng)外科甘肅 734000

2016-12-22

張淇zhangqi197803@ 126.com