劉瑞，朱江，趙斌，張宏，劉建林

2型糖尿病合并頸動脈狹窄患者血清FGF23水平與頸動脈斑塊穩(wěn)定性的關聯(lián)性研究

劉瑞1，朱江1，趙斌1，張宏1，劉建林2

目的：探討血清 FGF23對 2 型糖尿病合并頸動脈狹窄（ICAS）患者不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定性的作用。方法：選取糖尿病患者 78 例，分為無 ICAS（WICAS）組 47 例和 ICAS 組 31 例，ICAS 組行頸動脈內膜切除術。比較2 組的血清 FGF23、骨保護素（OPG）水平、頸動脈狹窄程度、頸動脈斑塊穩(wěn)定性等。另外，對ICAS組血清FGF23水平與頸動脈狹窄、頸動脈斑塊的穩(wěn)定性及其與炎性細胞因子超敏C反應蛋白（hs-CRP）和白細胞介素-6（IL-6）的相關性進行評估。結果：與 WICAS 組相比，ICAS 組的 FGF23 水平更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且 FGF23 水平與 ICAS 組不穩(wěn)定斑塊的穩(wěn)定性顯著相關（P＜0.001）。結論：2 型糖尿病頸動脈狹窄患者血清FGF23水平與患者頸動脈狹窄斑塊不穩(wěn)定性明顯相關。

2型糖尿病；成纖維細胞生長因子23；骨保護素；動脈狹窄；不穩(wěn)定斑塊

研究表明，不穩(wěn)定斑塊會增加缺血性腦血 管 病 的 風 險[1]。 成 纖 維 細 胞 生 長 因 子 23（fibroblast growth factor 23，F(xiàn)GF23）在 影 響斑塊穩(wěn)定性的物質代謝方面發(fā)揮重要作用[2]。報道指出，血清 FGF23 水平的升高是血 液 透 析 患 者 冠 心 病（coronary artery disease，CAD）的獨立危險因素[3,4]。最近的研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)GF23可能與血管功能障礙和全身動脈粥樣硬化相關[5]。關于 FGF23 濃度與患者臨床癥狀之間的相互關系尚不清楚。雖然FGF23在動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展中的作用已有報道，但目前還沒有關于FGF23水平與頸動脈斑塊穩(wěn)定性之間關系的臨床證據(jù)。2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）患者的心血管疾病發(fā)生率高，因此，本研究對T2DM 患者血清 FGF23 水平與頸動脈狹窄（internal carotid artery stenosis，ICAS，狹窄程度＞70%）、頸動脈斑塊的穩(wěn)定性及其與炎性細胞因子超敏 C 反應蛋白（high sensitivity C reactive protein，hs-CRP）和白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）的相關性進行評估，還對骨保護素（osteoprotegerin，OPG）的水平進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2015 年 6 月 1 日至 2016 年 4 月 15日本院血管外科收治入院的T2DM患者78例，進行回顧性研究。將所有患者分為無 ICAS（without internal carotid artery stenosis，WICAS）組 47 例（無ICAS 的 T2DM 患 者）和 ICAS 組 31 例（T2DM 合 并ICAS行頸動脈內膜切除術的患者）。所有參與者均告知本研究的方法及目的，并簽署知情同意書，研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

納入的患者均符合T2DM的診斷標準，即空腹血糖＞126 mg/dL，糖化血紅蛋白＞5.8%?；颊哂每固悄虿∷幬锘蛞葝u素進行血糖控制。根據(jù)美國放射年會超聲會議的公布標準，將頸動脈超聲檢查顯示頸動脈局部管腔狹窄程度≥50%定義為 ICAS。ICAS 組測量頸動脈內膜中層厚度（intima-media thickness，IMT），觀察管壁回聲、斑塊大小、部位、數(shù)目及類型；IMT 正常為＜1.0 mm，1.0～1.2 mm 為 IMT 增厚；局部突入管腔部分超過周圍 IMT＞50%，或局部 IMT≥1.2 mm，定義為動脈粥樣硬化斑塊，硬斑即斑塊回聲增強可伴有明顯聲影且表面光滑，軟斑為低回聲并表面粗糙不平，混合性斑塊為密度不均，軟硬斑混雜。軟斑與混合性斑塊為不穩(wěn)定斑塊（unstable plaque，USP），硬斑及扁平斑為穩(wěn)定斑塊（stable plaque，SP）。WICAS 組按年齡、性別進行匹配，并經(jīng)多普勒超聲及其它影像學和臨床癥狀分析無腦血管疾病。對ICAS組進行全面的血管評估，包括臨床血管檢查、彩色多普勒血流成像、靜息心電圖和血管造影術、彩色血流成像分析斑塊密度等。此外，ICAS組接受額外的神經(jīng)功能評價和腦部CT以評估與ICAS相關的腦梗死癥狀。排除標準：惡性腫瘤；嚴重腎功能（eGFR＜60 mL/min）或肝功能損傷；漿膜腔積液，嚴重水腫；甲狀腺功能減退；骨質疏松癥；服用雌激素補充劑、甲狀腺素、糖皮質激素、免疫抑制劑、二膦酸鹽和華法林等患者。

1.2 方法

ICAS組給予頸動脈內膜切除術，根據(jù)既定的標準執(zhí)行。收集每個受試者的年齡、血壓、血膽固醇和吸煙史等動脈狹窄相關危險因素的臨床資料。受試者均進行身高和體重測量，并計算身體質量指數(shù)（body mass index，BMI）。記錄患者的白細胞計數(shù)、血清肌酐、空腹膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白。所有受試者禁食一夜后采集血液樣本，離心后分離血清，－80 ℃保存。用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血漿FGF23水平（購于美國 Immutopics公司），變異系數(shù)為 9.8%。用高靈敏度ELISA 試劑盒（購于美國 Biocheck 公司）檢測 hs-CRP的水平。鼠抗人OPG單克隆抗體為一抗，生物素標記的山羊抗人多克隆抗體為二抗，用于檢測OPG，批內和批 間 變 異 系 數(shù) 分 別 為 3.6% 和 10.6% 。 IL-6 水 平 用Quantikine ELISA 試 劑 盒 進 行 檢 測（購 于 美 國 R&D systems公司）。每個血清標本進行 2 次測量并取均值作為最終結果。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用 Stata 11 Windows版進行數(shù)據(jù)分析，不同組之間的人口統(tǒng)計學和臨床數(shù)據(jù)分析采用χ2檢驗和t檢驗；FGF23、hsCRP、OPG 與血清 IL-6 水平的比較用 Mann Whitney檢驗；采用兩種多元逐步 Logistic回歸分析對模型數(shù)據(jù)進行分析，第一個模型用于傳統(tǒng)危險因素分析，第二個模型納入 FGF23和OPG水平。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組臨床資料比較

①WICAS 組 47 例，男 16 例，女 31 例；平均年齡（71.9 ± 3.9）歲 ；糖 尿 病 病 程（12.4 ± 3.5）年 ；BMI（24.6 ± 4.8）kg/m2；現(xiàn) 在 吸 煙 15 例（31.9%），以 前 吸 煙 22 例（46.8%）；高血壓 20 例（42.6%），CAD 15 例（31.9%），缺血 性 腦 卒 中 史（history of ischemic stroke，HIS）0 例（0%），外周動脈疾?。╬eripheral arterial disease，PAD）12 例（25.5%），高膽固醇血癥 26 例（55.3%）；低密度脂蛋 白 膽 固 醇（low density lipoprotein cholesterol，LDLC）（149±21.2）mg/dL，甘油三酯（143±18.8）mg/dL；使用他汀類藥物 13 例（27.7%），使用抗高血壓藥物 19 例（40.4%）；糖尿病予飲食治療 5 例（10.6%），口服藥治療23 例（48.9%），胰島素治療 19 例（40.4%）；腎小球濾過率（glomerular filtration rate，eGFR）（91.1 ± 19.8）mL/(min ·1.73m2)；磷（2.89 ± 1.13）mg/dL，鈣（9.5 ± 0.6）mg/dL；②ICAS 組 31 例，男 12 例，女 19 例；平均年齡（72.3 ± 4.2）歲 ；糖 尿 病 病 程（13.1 ± 4.2）年 ；BMI（30.2 ± 6.5）kg/m2；現(xiàn) 在 吸 煙 10 例（32.3%），以 前 吸 煙 14 例（45.2%）；高 血 壓 22 例（71.0%），CAD 17 例（54.8%），HIS 15 例（48.4%），PAD 15 例（48.4%），高膽固醇血癥25 例（80.6%）；LDL-C（213 ± 29.8）mg/dL，甘 油 三 酯（184±21.3）mg/dL；使用他汀類藥物 25 例（80.6%），使用抗高血壓藥物20例（64.5%）；糖尿病予飲食治療3例（9.7%），口服藥治療 15 例（48.4%），胰島素治療 12 例（38.7%）；eGFR（68.8±15.2）mL/(min·1.73m2)；磷（3.01± 1.32）mg/dL，鈣（9.3±0.4）mg/dL。 2 組的性別、年齡、糖尿病病程、吸煙和有吸煙史、磷酸鹽和鈣的水平差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與 WICAS 組相比，ICAS組的 BMI、高血壓、CAD、HIS、PAD、高膽固醇血癥發(fā)病率更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 2 組血清指標對比

ICAS 組的血清 FGF23、hsCRP、OPG 和 IL-6 水平均明顯高于 WICAS 組，有顯著性差異（P＜0.001），見表1。

表1 2 組血清指標對比（±s）

表1 2 組血清指標對比（±s）

組別WICAS組ICAS組z值P值例數(shù)47 31 FGF23/(pg/mL) 43.80±6.50 67.7±7.8 14.67＜0.001 HsCRP/(mg/L) 3.95±1.31 7.95±1.55 12.26＜0.001 OPG/(pmol/L) 2.48±0.35 4.84±0.95 13.25＜0.001 IL-6/(pg/mL) 39.10±5.20 62.3±8.5 13.61＜0.001

2.3 ICAS 組中 USP 亞組和 SP 亞組的臨床資料及血清指標比較

① USP 亞 組 14 例 ，男 5 例（35.7%），女 9 例（64.3%）；年齡（72.1±3.9）歲；現(xiàn)在吸煙 5 例（35.7%），以前吸煙 6 例（42.9%）；高血壓 12 例（85.7%），CAD 7 例（50.0），HIS10 例（71.4），PAD 4 例（28.6%），高膽固醇血癥 12 例（85.7%）；LDL-C（220.0 ± 31.4）mg/dL，eGFR（67.3±13.1）mL/(min ·1.73m2)；②SP 亞組 17 例，男 7 例（41.2%），女 10 例（59.8%）；年齡（72.3 ± 4.1）歲；現(xiàn)在吸煙 6 例（35.3%），以前吸 煙 8 例（47.1%）；高血壓 8 例（47.1%），CAD 9 例（52.9%），HIS 5 例（29.4%），PAD 5例（29.4%），高膽固醇血癥 8 例（47.1%）；LDL-C（206.0± 27.4）mg/dL，eGFR（69.1±12.7）mL/(min·1.73m2)。UCP亞組的高血壓、高膽固醇血癥患者比例和LDL-C水平高于 SP 亞組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。USP 亞組的血清FGF23、HsCRP、OPG高于SP亞組，有顯著性差異（P＜0.001），見表2。

表2 ICAS 組中 USP 亞組和 SP 亞組患者的血清指標對比（±s）

表2 ICAS 組中 USP 亞組和 SP 亞組患者的血清指標對比（±s）

組別SP亞組USP亞組z值P值例數(shù)17 14 FGF23/(pg/mL) 34.70±4.10 78.40±7.50 19.53＜0.001 HsCRP/(mg/L) 2.74±0.72 9.31±1.11 19.88＜0.001 OPG/(pmol/L) 2.12±0.95 6.04±1.34 9.52＜0.001 IL-6/(pg/mL) 32.60±5.60 71.50±7.40 16.66＜0.001

2.4 臨床資料及血清指標與頸動脈USP穩(wěn)定性多因素相關性分析

多元逐步Logistic回歸分析，在適用于分析傳統(tǒng)心血管危險因素的模型 1中，ICAS組中炎性因子、高血壓、高膽固醇、甘油三酯、LDL-C、HsCRP 和IL-6 水平是USP的獨立危險因素。在納入FGF23和OPG的多變量分析中（模型 2），ICAS 組 FGF23 和 OPG 與 USP 獨立相關，同時，模型1中大部分傳統(tǒng)危險因素在模型2中仍然是獨立危險因素，見表3。

表3 USP 出現(xiàn)的多變量Logistic回歸分析模型

3 討論

本研究結果顯示，糖尿病患者中高水平的血清FGF23與頸動脈USP獨立相關。這與FGF23水平增高是心血管疾病的獨立危險因素的研究結果一致[5]。本研 究 中 ，IAUS 組 的 血 清 FGF23 水 平 均 明 顯 高 于WICAS組。血清FGF23水平在USP亞組明顯高于SP亞組，USP亞組的血清OPG水平高于SP亞組。OPG與頸動脈斑塊穩(wěn)定性相關的研究結果，將為OPG對斑塊穩(wěn)定性影響機制的研究和將OPG作為預測或確認腦血管意外發(fā)生的生物標志物的研究提供臨床依據(jù)[6]。

多元逐步 Logistic回歸分析則顯示，在 ICAS 組中FGF23和OPG與USP獨立相關（模型1）。同時，模型1中大部分傳統(tǒng)危險因素在模型2中仍是獨立危險因素。在動脈粥樣硬化的發(fā)病機制中，F(xiàn)GF23可能是通過參與復雜的血管鈣化過程而潛在影響粥樣硬化的。在動脈粥樣硬化的過程中，血管鈣化起重要作用，并且USP破裂導致嚴重的動脈粥樣硬化狹窄和急性腦血管或心血管意外綜合征[7]。一些研究表明，較高的 FGF23水平與動脈鈣化的發(fā)生有關，尤其是伴慢性腎病時[8,9]。研究發(fā)現(xiàn)，血清 FGF23 水平與冠狀動脈鈣化相關[5]，而在冠狀動脈造影患者中，循環(huán) FGF23 濃度與冠狀動脈狹窄程度和嚴重程度又呈獨立相關[10]。因此，筆者認為FGF23很可能在血管鈣化過程中發(fā)揮重要作用，因為血管鈣化與動脈粥樣硬化相關，這可能就可以解釋FGF23增高和動脈狹窄程度相關的原因。USP的破裂會導致冠狀動脈狹窄和急性冠脈綜合征。雖然鈣化斑塊被認為是成型的穩(wěn)定的靜態(tài)粥樣斑塊[11]，然而最近的研究報道，鈣在鈣化斑塊中呈點狀分布是易損斑塊導致斑塊破裂的重要特征，這一特征經(jīng)常在急性冠脈綜合征中觀察到，而且往往是病變的罪魁禍首[12]。

以往的臨床研究已表明OPG水平在動脈粥樣硬化患者中升高，并且OPG水平在嚴重心血管疾病如外周動脈疾病[13]、心力衰竭有癥狀的頸動脈狹窄患者[14]、不穩(wěn)定型心絞痛[15]和頸動脈易損斑塊[16]中增加。高濃度的OPG可能是動脈粥樣硬化斑塊內的促進斑塊不穩(wěn)定變化形成的原因。已證明在骨組織內OPG可調節(jié)基質降解酶的釋放，如組織蛋白酶。因此，它也可能對斑塊穩(wěn)定性有重要影響[17]。在筆者研究的群體中，血清FGF23水平明顯升高，并與USP相關，這一相關性獨立于血清磷水平，大多數(shù)患者血清磷水平仍保持在正常范圍內。因此，F(xiàn)GF23濃度的增加可能是維持血清磷水平在正常范圍內的代償機制[18]。

本研究有一定的局限性：不能排除抽樣和生存偏差；且本研究結果在其他年齡人群或種族是否適用仍不清楚?？傊?，本研究表明，在T2DM人群中，血清FGF23水平是頸動脈USP的獨立危險因素，且該相關性獨立于傳統(tǒng)的心血管危險因素和腎功能；同時FGF23在動脈粥樣硬化性疾病中是一個可靠的生物標志物，在未來的研究中需弄清FGF23在動脈粥樣硬化性疾病的發(fā)病機制中潛在的生物學作用。

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（本文編輯：王晶）

Relationship between Serum FGF23 Level and Carotid Plaque Stability in Patients with Type2 Diabetes Mellitus Combined with

Carotid Artery Stenosis
LIU Rui1,ZHU Jiang1,ZHAO Bin1, ZHANG Hong1,LIU Jian-lin2.
1.Department of Neurology,NO.1 Hospital of Yulin City,Shanxi 719000,China；2.Department of vascular surgery,the FirstAffiliated Hospital of Xi'an Jiao Tong University，Xian 710061,China

Objective:To investigate the potential role of FGF23 on plaque stability in type 2 diabetic patients with internal carotid artery stenosis.Methods:Seventy-eight cases of patients with type 2 diabetes mellitus were enrolled,and were divided into without internal carotid artery stenosis(WICAS)group(n=47)and internal carotid artery stenosis(ICAS)group(n=31).The serum level of FGF23 and osteoprotegerin(OPG),the degree of carotid stenosis,carotid plaque stability and cardiovascular disease history were analyzed and compared between the 2 groups.Whether serum level of FGF23 is associated with internal carotid artery stenosis and carotid plaque stability,and whether it correlates with inlammatory cytokines High-Sensitivity C-reactive protein(Hs-CRP)and interleukin-6(IL-6)were analyzed.Results:The serum level of FGF23 in ICAS group[(67.7±7.8)pg/ mL]was significant higher than that in WICAS group[(43.8 ± 6.5)pg/mL](P＜0.05).The serum level of FGF23 was significantly and independently associated with unstable plaque in patients with internal carotid artery stenosis(P＜0.001).Conclusion:The serum level of FGF23 could be associated with unstable plaque in type 2 diabetic patients with internal carotid artery stenosis.

type 2 diabetes;fibroblast growth factor 23;osteoprotegerin;artery stenosis;unstable plaque

R741；R743

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.03.004

1.榆林市第一醫(yī)院神經(jīng)內科陜西 榆林 719000 2.西安交通大學第一附屬醫(yī)院血管外科西安 710061

2016-05-06

劉建林28379310@qq.com