韓春梅 王光耀 彭劍飛 李敬礦 賈獻(xiàn)磊 袁兆能

（廣東省廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院 廣州 511400）

橋式交叉吻合血管聯(lián)合兩種皮瓣修復(fù)小腿毀損傷臨床觀察

韓春梅 王光耀 彭劍飛 李敬礦 賈獻(xiàn)磊 袁兆能

（廣東省廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院 廣州 511400）

目的：觀察應(yīng)用橋式交叉吻合血管聯(lián)合兩種皮瓣修復(fù)小腿毀損傷創(chuàng)面的臨床效果。方法：對(duì)6例小腿毀損傷患者，經(jīng)過(guò)徹底清創(chuàng)，骨折復(fù)位外固定支架固定，待創(chuàng)面清潔后，采用健側(cè)脛后血管橋式交叉吻合雙側(cè)股前外側(cè)皮瓣修復(fù)4例，股前外側(cè)皮瓣與胸臍皮瓣聯(lián)合修復(fù)2例。結(jié)果：6例皮瓣全部成活，毀損小腿得以保留?；颊呋謴?fù)日常行走功能，生活可以自理。結(jié)論：應(yīng)用橋式交叉吻合血管聯(lián)合兩種皮瓣修復(fù)小腿毀損傷，臨床效果良好，是對(duì)小腿毀損傷患者進(jìn)行保肢治療的有效方法。

小腿損傷；保肢；外科皮瓣；顯微外科手術(shù)

隨著現(xiàn)代工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)方式和交通事業(yè)的發(fā)展，臨床上經(jīng)常遇到一些肢體毀損傷的病例[1]。對(duì)于嚴(yán)重的肢體毀損傷的處理，應(yīng)用顯微外科技術(shù)重建肢體血運(yùn)，并聯(lián)合應(yīng)用大面積組織瓣修復(fù)創(chuàng)面，才能獲得較好的臨床效果，這是保肢的關(guān)鍵所在[2～4]。本研究對(duì)6例小腿毀損傷MESS評(píng)分4～7分的患者，經(jīng)過(guò)徹底清創(chuàng)及骨折復(fù)位外固定支架固定，橋式交叉吻合血管聯(lián)合兩種皮瓣修復(fù)，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料選取我院2011年9月～2015年12月治療的6例小腿毀損傷患者，男5例，女1例；年齡18～54歲。致傷原因：車(chē)禍傷4例，重物砸傷2例。均為GustiloⅢC型損傷。傷后1～3 h入院，MESS評(píng)分4～7分?；贾勄啊⒚労笱芫鶕p傷2例，脛前血管損傷3例，脛后血管損傷1例，2例患者合并休克，1例患者合并對(duì)側(cè)足部骨折，1例合并雙上肢外傷，軟組織缺損面積為30cm×20cm～40cm×35cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備急診清創(chuàng)，骨折復(fù)位后外固定支架固定，并修復(fù)肌腱，吻合脛前、脛后血管。創(chuàng)面經(jīng)過(guò)3～5次清創(chuàng)，VSD覆蓋負(fù)壓吸引，待創(chuàng)面清潔，最終軟組織缺損面積為40cm×35cm～30cm×20cm。

1.2.2受區(qū)準(zhǔn)備止血帶下徹底清創(chuàng)，切除壞死組織及陳舊肉芽組織，鑿除壞死骨質(zhì)，用雙氧水、生理鹽水沖洗創(chuàng)面，用2%碘伏紗布包扎創(chuàng)面，適當(dāng)加壓包扎后放松止血帶，約10 min后拆除敷料仔細(xì)止血；測(cè)量創(chuàng)面大小，依據(jù)皮膚缺損創(chuàng)面大小及形狀制作樣布，設(shè)計(jì)兩塊皮瓣組合形式，拆分樣布。

1.2.3 皮瓣設(shè)計(jì)與切取一側(cè)股前外側(cè)皮瓣作為主瓣，對(duì)側(cè)股前外側(cè)皮瓣或胸臍皮瓣為副瓣，健側(cè)小腿設(shè)計(jì)順行舌型皮瓣形成皮管，包含脛后動(dòng)靜脈和大隱靜脈。

1.2.4 皮瓣移植將已組合的主瓣和副瓣斷蒂后覆蓋創(chuàng)面，邊緣適當(dāng)縫合固定，將主瓣血管底與健側(cè)脛后動(dòng)靜脈及大隱靜脈端-端吻合，舌狀瓣遠(yuǎn)端與主瓣-端吻合。

1.2.5 術(shù)后處理常規(guī)予以抗感染、抗凝、抗血管痙攣治療1周，術(shù)后3周進(jìn)行血管斷蒂訓(xùn)練，約5周后，夾蒂1 h皮瓣最遠(yuǎn)端血運(yùn)良好，可予以斷蒂，同時(shí)將健側(cè)脛后動(dòng)脈重新吻合，并將舌狀瓣復(fù)位修復(fù)供區(qū)創(chuàng)面。

1.3 結(jié)果6例皮瓣均成活。其中1例，術(shù)后約28 h副瓣出現(xiàn)靜脈危像，移植健側(cè)小隱靜脈后皮瓣成活。2例出現(xiàn)皮瓣反復(fù)滲液，經(jīng)再次清創(chuàng)，VSD沖洗引流，縫合傷口得以愈合。1例出現(xiàn)傷口反復(fù)滲液，于皮瓣術(shù)后5個(gè)月，予以病灶段截骨，并應(yīng)用Ilizarov骨搬運(yùn)技術(shù)恢復(fù)患肢長(zhǎng)度。6例均保肢成功。隨訪6個(gè)月～3年，均恢復(fù)行走功能，生活可以自理。

2 典型病例

男，54歲。因車(chē)禍致右小腿毀損傷，患肢脛骨近段，踝關(guān)節(jié)，距骨多發(fā)骨折，右小腿脛前區(qū)及踝關(guān)節(jié)周?chē)つw軟組織撕脫并部分缺損，脛前動(dòng)脈、腓動(dòng)脈斷裂，MESS評(píng)分為7分。經(jīng)急診清創(chuàng)，骨折復(fù)位外固定支架固定，肌腱、血管修復(fù)，VSD封閉創(chuàng)面，因創(chuàng)面感染，并部分皮膚、肌肉繼發(fā)壞死，經(jīng)過(guò)5次清創(chuàng)及VSD沖洗引流治療，感染得以控制，創(chuàng)面清潔，最終軟組織缺損創(chuàng)面大小為40 cm×20 cm。術(shù)前用多普勒探腹壁下動(dòng)脈臍旁穿支及雙側(cè)旋股外側(cè)動(dòng)脈穿支，根據(jù)穿支血管大小，選擇左側(cè)股前外側(cè)皮瓣組合右側(cè)胸臍皮瓣。胸臍皮瓣大小為24 cm×16 cm，股前外側(cè)皮瓣大小為20 cm×20 cm。胸臍皮瓣先斷蒂后將腹壁下動(dòng)脈及伴行靜脈端端吻合與左側(cè)旋股外側(cè)動(dòng)脈橫支及伴行靜脈，皮瓣血運(yùn)良好，因該患者術(shù)前輕度貧血，術(shù)中出血較多，經(jīng)輸血后貧血糾正有限，考慮患者全身情況，將胸臍皮瓣寄養(yǎng)于左股前外側(cè)，并積極糾正貧血，3 d后再次手術(shù)，在健側(cè)小腿內(nèi)側(cè)設(shè)計(jì)舌形皮瓣，大小約14 cm×7 cm，脛后動(dòng)脈及大隱靜脈包含在其內(nèi)，形成皮管，供區(qū)創(chuàng)面VSD覆蓋；將旋股外側(cè)血管斷蒂，將股前外側(cè)皮瓣連同寄養(yǎng)的胸臍皮瓣覆蓋小腿創(chuàng)面，用外固定支架將兩側(cè)小腿固定于血管蒂吻合無(wú)張力位置，旋股外側(cè)動(dòng)脈及其伴行靜脈與健側(cè)脛后動(dòng)脈及伴行靜脈以及大隱靜脈端端吻合。術(shù)后5周予以斷蒂，斷蒂時(shí)將健側(cè)脛后動(dòng)脈重新吻合，重建其血運(yùn)，將皮管攤開(kāi)重新覆蓋原有供區(qū)創(chuàng)面。見(jiàn)圖1～圖11。

圖1 右小腿皮膚廣泛撕脫并部分缺損，脛骨近段，踝關(guān)節(jié)，距骨多發(fā)骨折，右小腿脛前區(qū)及踝關(guān)節(jié)周?chē)つw軟組織撕脫并部分缺損，脛前動(dòng)脈、腓動(dòng)脈斷裂

圖2 經(jīng)過(guò)5次清創(chuàng)及VSD沖洗引流治療，創(chuàng)面清潔，最終軟組織缺損創(chuàng)面大小為40 cm×20 cm

圖3 設(shè)計(jì)布樣

圖4 胸臍皮瓣：24 cm×16 cm

圖5 股前外側(cè)皮瓣大小為20 cm×20 cm

圖6 胸臍皮瓣寄養(yǎng)與股前外側(cè)

圖7 胸臍皮瓣寄養(yǎng)與股前外側(cè)

圖8 健測(cè)脛后動(dòng)脈皮瓣

圖9 橋式皮瓣吻合

圖10 橋式皮瓣斷蒂后

圖11 橋式皮瓣斷蒂后

3 討論

3.1 處理原則肢體毀損傷的綜合判斷及一期處理嚴(yán)重的肢體毀損傷常同時(shí)累及皮膚、肌肉、骨骼、神經(jīng)、血管等重要結(jié)構(gòu)。一期處理要遵循生命第一，肢體第二的原則。一期清創(chuàng)要徹底；骨折應(yīng)簡(jiǎn)單易行；盡可能縮短缺血時(shí)間，相關(guān)研究[5]指出當(dāng)我們并不清楚患者具體的缺血時(shí)間或肢體缺血時(shí)間已接近臨界值時(shí)可以先恢復(fù)通血，再固定骨折。

3.2 本術(shù)式的臨床意義當(dāng)創(chuàng)面較大，組織瓣移植是唯一可行的選擇，其中一塊為主瓣，另一塊為副瓣。副瓣的血管蒂吻合于主瓣血管蒂的分支或主瓣血管蒂的遠(yuǎn)心端，最后將主瓣血管近心端與受區(qū)血管吻合；當(dāng)受區(qū)缺乏可供吻合血管時(shí)，可用健側(cè)小腿提供的脛后動(dòng)脈（和伴行靜脈）及大隱靜脈的皮瓣進(jìn)行交叉吻合，獲得皮瓣臨時(shí)血供，4～6周后，待皮瓣側(cè)枝循環(huán)建立，予以斷蒂，同時(shí)重建健側(cè)脛后動(dòng)脈血供，而盡可能減少對(duì)健側(cè)的損傷。選擇股前外側(cè)皮瓣和胸臍皮瓣的優(yōu)點(diǎn)在于：不破壞肢體主干血管，皮瓣供血血管的解剖位置相對(duì)恒定，且平臥位可完成手術(shù)，旋股外側(cè)動(dòng)脈的橫枝或降支遠(yuǎn)端均可作為副瓣的供血血管，且管徑粗大，吻合容易，適合作為主瓣。3.3術(shù)中注意事項(xiàng)本術(shù)式血管蒂組成相對(duì)復(fù)雜且較長(zhǎng)，皮瓣通血后組織充盈，形成對(duì)血管蒂的卡壓，引起血管危像，術(shù)中應(yīng)注意避免橫跨鋼針、螺釘及骨折尖端。本組1例出現(xiàn)靜脈危像，經(jīng)探查發(fā)現(xiàn)血管蒂被卡壓于外固定器螺釘螺紋，長(zhǎng)約6 cm靜脈形成血栓，切除一段靜脈后移植健側(cè)小隱靜脈，并改變血管蒂位置，防止其橫跨螺釘，將血管蒂周?chē)M織縫合固定后靜脈危象解除，皮瓣成活。

[1]劉勇,裴國(guó)獻(xiàn).嚴(yán)重創(chuàng)傷保肢與截肢的標(biāo)準(zhǔn)指征研究進(jìn)展.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2014,16(4):345-347

[2]汪華僑,常湘珍,朱慶棠等.新常態(tài)新思維新融合新發(fā)展.中華顯微外科雜志,2016,39(1):1-3

[3]劉生和,蔡培華,柴益民等.橋式交叉逆行股前外側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)對(duì)側(cè)小腿中下段軟組織缺損.中華顯微外科雜志,2009,32(1):29-31

[4]侯春林,劉小林.中國(guó)顯微外科歷史回顧.中華顯微外科雜志,2015,38 (5):417-419

[5]Balci HI,Saglam Y,Tunali O,et al.Grade 3C open femur fractures with vascular repair in adults[J].Acta Orthopaedica Belgica,2015,81(2): 274-282

R641

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10.13638/j.issn.1671-4040.2017.02.082

2017-01-14）