滕 欣，秦 勤，路雅茹，楊 寧

(1.天津醫(yī)科大學(xué) 研究生院，天津 300070；2.天津市胸科醫(yī)院 心內(nèi)二科，天津 300051)

·論著·

血小板參數(shù)與急性冠脈綜合征的臨床分型和病變程度的相關(guān)性研究

滕 欣1，秦 勤2，路雅茹2，楊 寧2

(1.天津醫(yī)科大學(xué) 研究生院，天津 300070；2.天津市胸科醫(yī)院 心內(nèi)二科，天津 300051)

目的 探討血小板參數(shù)與急性冠脈綜合征(ACS)患者臨床分型和冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性。方法 入選ACS患者262例，其中急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)組167例，急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)組30例，不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)組65例。采用Gensini評(píng)分定量評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度。比較3組臨床資料，分析Gensini評(píng)分與各臨床指標(biāo)的相關(guān)性。結(jié)果STEMI組和NSTEMI組的年齡、平均血小板體積(MPV)、血小板分布寬度(PDW)和高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平明顯高于UAP組(P<0.05)；STEMI組MPV和PDW水平明顯高于NSTEMI組(P<0.05)；ACS患者M(jìn)PV、PDW和hs-CRP水平與冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)和Gensini評(píng)分呈正相關(guān)。結(jié)論MPV和PDW水平與ACS患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，故可以作為ACS患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)因素。

急性冠狀動(dòng)脈綜合征；血小板；Gensini評(píng)分

急性冠脈綜合征(acutecoronarysyndrome，ACS)是一類發(fā)病率和病死率較高的心血管疾病，血小板活化在ACS的發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用[1]，近年來關(guān)于血小板活化的參數(shù)，包括平均血小板體積(meanplateletvolume，MPV)、血小板分布寬度(plateletdistributionwidth，PDW)和血小板計(jì)數(shù)(plateletcount，PLT)等與冠心病關(guān)系的研究較多[2-5]。隨著血小板的激活，ACS患者M(jìn)PV和PDW水平升高[6-8]。但MPV和PDW水平與ACS患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的關(guān)系鮮有報(bào)道。本研究通過比較不同臨床類型的ACS患者M(jìn)PV和PDW水平，了解MPV和PDW水平對(duì)ACS患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的影響，以期為ACS的預(yù)測(cè)和治療提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2015年4-10月于天津市胸科醫(yī)院住院的ACS患者262例，男195例，女67例，平均年齡(60.93±10.46)歲，其中急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)組167例，急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)組30例，不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)組65例。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2016《急性冠狀動(dòng)脈綜合癥急診快速診療指南》。①STEMI。肌鈣蛋白(cTn)>99th正常參考值上限(ULN)或肌酸激酶同工酶(CK-MB)>99thULN，心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高，伴有下列情況之一或以上者：持續(xù)缺血性胸痛；超聲心動(dòng)圖顯示節(jié)段性室壁活動(dòng)異常；冠狀動(dòng)脈造影異常。②NSTEMI。cTn>99thULN或CK-MB>99thULN，并同時(shí)伴有下列情況之一或以上者：持續(xù)缺血性胸痛；心電圖表現(xiàn)為新發(fā)的ST段壓低或T波低平、倒置；超聲心動(dòng)圖顯示節(jié)段性室壁活動(dòng)異常；冠狀動(dòng)脈造影異常。③UAP。cTn陰性，缺血性胸痛，心電圖表現(xiàn)為一過性ST段壓低或T波低平、倒置，少見ST段抬高(變異性心絞痛)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往使用阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、低分子肝素、華法林等抗血小板、抗凝藥物。②入院時(shí)合并有肝腎功能衰竭，甲狀腺功能疾病，各種急慢性傳染性疾病，嚴(yán)重創(chuàng)傷，惡性腫瘤，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等各種免疫性疾病，各種惡性心律失常，先天性心臟病，心臟瓣膜病，既往有經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)史，各種外周血管疾病，各種血液系統(tǒng)疾病，精神系統(tǒng)疾病以及正在服用各類激素者。

1.3 方法 所有患者入院即刻抽取靜脈血檢測(cè)hs-CRP、PLT、MPV和PDW水平，次日晨抽取禁食水12小時(shí)后靜脈空腹血，檢測(cè)總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL-C)水平。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)，冠狀動(dòng)脈直徑狹窄≥50%病變累及主要冠狀動(dòng)脈支數(shù)為病變支數(shù)，累及左主干時(shí)按同時(shí)累及前降支和回旋支計(jì)算。根據(jù)美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，冠狀動(dòng)脈狹窄程度為狹窄部位與臨近正常管徑比較減少的百分比，采用Gensini評(píng)分法對(duì)各支冠狀動(dòng)脈狹窄病變進(jìn)行定量評(píng)定：≤25%為1分，26%～50%為2分，51%～75%為4分，76%～90%為8分，91%～99%為16分，100%為32分，再乘以病變所在血管段不同系數(shù)，總積分為各段積分之和。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 與UAP組比較，STEMI組和NSTEMI組年齡更大、hs-CRP水平更高(P<0.05)；3組性別、高血壓史、糖尿病史、家族史、血脂水平(TC、TG、HDL-C、LDL-C、VLDL-C)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組基線資料比較

注：與UAP組比較，*P<0.05

2.2 血小板參數(shù)STEMI組和NSTEMI組MPV和PDW水平明顯增高于UAP組(P<0.05)，STEMI組MPV和PDW水平明顯高于NSTEMI組(P<0.05)。但3組PLT水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 相關(guān)性MPV、PDW和hs-CRP水平與冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)和Gensini評(píng)分均呈正相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表2 3組血小板參數(shù)比較

注：與UAP組比較，*P<0.05；與NSTEMI組比較，#P<0.05

表3 MPV、PDW、hs-CRP與Gensini評(píng)分、病變支數(shù)的相關(guān)性

2.4 多元線性回歸 以Gensini評(píng)分為因變量，年齡、MPV、PDW和hs-CRP為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，顯示在其他變量不變的情況下，MPV、PDW和hs-CRP是Gensini評(píng)分的獨(dú)立影響因素，見表4。

表4 多元線性回歸分析

3 討 論

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，血小板活化血栓形成是ACS發(fā)生、發(fā)展的重要機(jī)制[9]。活化的血小板體積增大，致密小體含量增多，酶活性增強(qiáng)，黏附聚集能力更強(qiáng)，更利于血栓形成。激活的血小板釋放血栓烷A2、血小板因子4、P選擇素、血小板衍生生長(zhǎng)因子等凝血物質(zhì)，這些因子促進(jìn)血栓形成，加重心肌缺血甚至血管閉塞，導(dǎo)致急性心肌梗死的發(fā)生、發(fā)展[10]。MPV和PDW是血小板活化的標(biāo)志，并與循環(huán)中血小板的超微結(jié)構(gòu)、酶活性及功能狀態(tài)密切相關(guān)[11]。

一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)ACS患者M(jìn)PV水平明顯高于穩(wěn)定性心絞痛患者和正常對(duì)照組[9]。另一項(xiàng)研究得出相似結(jié)論，ACS患者M(jìn)PV水平、PDW水平、大血小板比率明顯高于穩(wěn)定性心絞痛患者和對(duì)照組[12]。高M(jìn)PV和PDW水平可能是冠心病、溶栓失敗和圍手術(shù)期心肌梗死的危險(xiǎn)因素[11， 13-14]。另外，MPV和PDW水平與ACS患者預(yù)后有明顯相關(guān)性，MPV水平升高是ACS患者6個(gè)月內(nèi)死亡和非致死性心肌梗死發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[15]。接受PCI治療的急性心肌梗死患者中高M(jìn)PV和PDW水平組心源性死亡和復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率明顯高于低MPV和PDW水平組，入院時(shí)MPV和PDW水平是PCI治療急性心肌梗死預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[16]。MPV和PDW水平與STEMI患者PCI治療后冠狀動(dòng)脈無復(fù)流及住院期間主要心血管不良事件的發(fā)生有關(guān)[17]。ACS患者M(jìn)PV和PDW水平明顯高于正常人[18]。國(guó)外有研究通過比較不同臨床類型ACS患者的PDW水平發(fā)現(xiàn)STEMI和NSTEMI患者PDW水平明顯高于UAP患者[1]。本研究顯示，STEMI組和NSTEMI組MPV和PDW水平明顯高于UAP組。隨著ACS患者動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展和血栓形成，血小板激活，MPV和PDW水平升高[19-20]。急性心肌梗死發(fā)作時(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)大量血栓形成，造成大量血小板消耗，進(jìn)一步刺激血小板激活，標(biāo)志血小板活化的MPV和PDW水平明顯升高。

Yiliray等[21]證實(shí)MPV水平與冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重及復(fù)雜程度呈正相關(guān)，在急性ST段抬高型心肌梗死合并糖尿病組更加明顯。Murat等[22]發(fā)現(xiàn)高M(jìn)PV水平是ACS患者冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)因素。Bekler等[1]研究發(fā)現(xiàn)PDW水平與ACS患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。本研究顯示隨著MPV和PDW水平升高，冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)越多，Gensini評(píng)分越高，MPV和PDW水平與ACS患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。推測(cè)其可能與冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)血小板與白細(xì)胞，血小板與血小板之間聚集增加導(dǎo)致微血管損傷有關(guān)。激活的血小板釋放趨化因子，促有絲分裂因子和CD40配體等與炎癥反應(yīng)和動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)展有關(guān)的介質(zhì)也可能與ACS患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度有關(guān)，其具體作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

本研究發(fā)現(xiàn)不同ACS分型的患者，MPV和PDW水平明顯不同，MPV和PDW水平與ACS患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，故其可作為ACS患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)指標(biāo)。因此，臨床上對(duì)于MPV和PDW水平升高的患者應(yīng)予以強(qiáng)化抗血小板、抗凝治療，并在治療過程中監(jiān)測(cè)其水平變化。

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Relationbetweenplateletparametersandclinicalclassificationandseverityofacutecoronarysyndrome

TengXin1，QinQin2，LuYaru2，YangNing2

1.PostgraduateSchool，TianjinMedicalUniversity，Tianjin300070，China; 2.SecondDepartmentofCardiology，TianjinChestHospital，Tianjin300051，China;

QinQin，Email:qinqin6351@163.com

ObjectiveToinvestigatetheassociationbetweenplateletparametersandtheclinicalclassificationandtheseverityofcoronaryarterydiseaseinpatientswithacutecoronarysyndrome(ACS).MethodsAtotalof262patientswithACSweredividedintoSTEMIgroup(n=167)，NSTEMIgroup(n=30)andUAPgroup(n=65).TheseverityofcoronarystenosiswasquantitatedbyGensiniscoresystem.Theclinicaldataofthreegroupswerecompared，thecorrelationbetweenGensiniscoreandclinicalindexeswereanalyzed.ResultsThereweresignificantlyhigherlevelsofage，hsCRP，meanplateletvolumeandplateletdistributionwidthinSTEMIgroupandNSTEMIgroupthaninUAPgroup(P<0.05)，MPVandPDWinSTEMIgroupweresignificantlyhigherthanthoseofNSTEMIgroup(P<0.05).CorrelationandregressionanalysisshowedthereweresignificantpositivecorrelationsbetweenMPV，PDWandhsCRPlevelsandcoronarylesionsandGensiniscoreinallpatientswithACS.ConclusionMPVandPDWlevelsweresignificantlydifferentinpatientswithdifferentACStypes，andthelevelsofMPVandPDWwerepositivelycorrelatedwiththeseverityofcoronaryarterylesionsinpatientswithACS，whichcouldbeusedaspredictorsoftheseverityofcoronaryarterylesionsinpatientswithACS.

acutecoronarysyndromes;bloodplatelets;gensiniscore

秦勤，Email:qinqin6351@163.com

R

A

1004-583X(2017)06-0487-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.06.009

2017-02-14 編輯:王秋紅