賀軻渝，薛 昀，程 鵬(重慶市涪陵中心醫(yī)院麻醉科，重慶 408099)

腫瘤壞死因子-α評價選擇性腰神經(jīng)根阻滯治療神經(jīng)根性腰腿痛的效果

賀軻渝，薛 昀，程 鵬
(重慶市涪陵中心醫(yī)院麻醉科，重慶 408099)

目的 探討選擇性腰神經(jīng)根阻滯治療神經(jīng)根性腰腿痛后，根據(jù)外周血炎性細胞因子濃度的變化對治療效果進行量化評價。方法 選取90例神經(jīng)根性腰腿痛患者，分為A、B、C三組各30例，分別給予傳統(tǒng)椎旁阻滯、放射學引導的神經(jīng)阻滯、超聲引導的神經(jīng)阻滯。比較三組疼痛改善情況及患者不同時點疼痛VAS(visual analogue scale)評分和腫瘤壞死因子(TNF)-α水平。結(jié)果 三組治療后6個月時 VAS評分均低于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義(P< 0.001)，B、C組VAS評分明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)；三組治療后3天與2周TNF-α水平均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.01)，治療后B、C組TNF-α表達低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。結(jié)論 外周血炎性細胞因子TNF-α血漿濃度的變化可以作為評價選擇性腰神經(jīng)根阻滯治療效果量化指標，也可以通過該數(shù)值的測定，作為診斷性治療明確具體受累神經(jīng)根節(jié)段的依據(jù)。

腫瘤壞死因子；二維成像超聲；選擇性神經(jīng)根阻滯

神經(jīng)根性腰腿痛是常見的慢性疼痛性疾病，以往常采用盲穿椎旁阻滯，同時影像學引導下選擇性神經(jīng)根阻滯在國內(nèi)外應用廣泛，具有診斷和治療作用。近年來超聲可視化技術的發(fā)展并逐漸應用于疼痛診療更能夠被醫(yī)患接受[1，2]。同時，外周血疼痛相關炎癥介質(zhì)變化與疼痛的發(fā)病機理及療效的關系，得到國內(nèi)外學者的廣泛關注，武百山等報道，頸源性疼痛超聲引導下選擇性頸神經(jīng)根阻滯治療后，患者外周血細胞因子TNF-α、IL-1、IL6水平下降[3]。本研究通過不同定位方式下腰神經(jīng)根阻滯后疼痛改善情況及外周血炎性細胞因子的濃度變化評價選擇性腰神經(jīng)根阻滯的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年8月至2016年4月期間因神經(jīng)根性腰腿痛在我院疼痛門診行神經(jīng)根阻滯的患者90例。所有病例經(jīng)過系統(tǒng)的采集病史和體格檢查，結(jié)合腰椎CT和MRI影像學檢查。入選標準：①單側(cè)、單一神經(jīng)根性下行支配區(qū)域放射性疼痛；②患側(cè)下肢肌力≥4 級，無馬尾綜合征表現(xiàn)；③CT 或MRI檢查提示患者腰椎椎間盤膨出、突出伴隨相應的神經(jīng)根受壓，但對應節(jié)段無椎管狹窄；④病程≤3個月，經(jīng)過非甾體類鎮(zhèn)痛藥物治療、非手術疼痛康復等治療及癥狀無明顯緩解。排除標準：①年齡≥80歲；②椎間盤巨大突出、脫出；③孕產(chǎn)婦、全身感染性疾病、惡性腫瘤患者；④脊柱炎癥、結(jié)核、腫瘤及椎管內(nèi)病變、嚴重骨質(zhì)疏松；⑤其他不宜進行注射治療者。采用隨機單盲法分為傳統(tǒng)椎旁阻滯組(A組)、放射學引導的神經(jīng)阻滯組(B組)和超聲引導的神經(jīng)阻滯組(C組)。三組性別、年齡、體重等比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表1。所有患者通過院倫理倫理委員會批準，患者知情同意入組。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 方法 三組分別按照各自定位方法實施選擇性腰神經(jīng)根定位阻滯。阻滯藥物為0.3%利多卡因、曲安奈德10 mg、0.9%生理鹽水混合液，根據(jù)患者主觀放射感受推注藥物，最多推注15 ml。每周1次，治療3～5次為1個療程，并根據(jù)患者疼痛緩解情況確定是否繼續(xù)下一療程治療。①傳統(tǒng)椎旁阻滯：患者健側(cè)屈膝臥位，通過棘突位置定位相應椎體節(jié)段，在相應節(jié)段穿刺區(qū)域周圍常規(guī)消毒鋪巾，以相應神經(jīng)根對應椎體棘突尖向患側(cè)旁開2 cm處為穿刺進針點，皮下局部浸潤麻醉后，選擇帶游標和刻度的22 g穿刺針(長8 cm)垂直穿刺，一般進針約4 cm可觸及骨性結(jié)構(同側(cè)椎板外側(cè))，移動游標至距皮膚1 cm處固定，退針至皮下，反復將針尖稍偏向外側(cè)重新穿刺進針直至深度達到游標點且不能觸及骨質(zhì)結(jié)構，同時在穿刺過程中毛玻璃空針反復測試壓力，推注阻力突然消失，提示進入椎間孔旁外側(cè)的椎旁間隙，針尖在椎板外側(cè)緣的進針深度已超過椎板，靠近穿刺靶點；②放射學引導的神經(jīng)阻滯：患者俯臥位，中下腹墊薄枕，減小腰椎椎體生理前凸角度，C型臂腰骶部透視明確穿刺節(jié)段平面并標記，節(jié)段穿刺區(qū)域周圍常規(guī)消毒鋪巾。L1～L4神經(jīng)根阻滯，把C型臂球管轉(zhuǎn)至下腰部區(qū)域斜位約45°，顯示出靶神經(jīng)根對應的腰椎椎體影像“蘇格蘭狗”，在其“狗眼睛”下側(cè)，上關節(jié)突前上方為穿刺進針點，側(cè)位片顯示穿刺針位于椎弓根下方，通過椎板深度，正位片顯示穿刺針在橫突下和下終板之間，椎體外側(cè)緣；L5神經(jīng)根阻滯，C型臂機球管置于患者上方并向患側(cè)旋轉(zhuǎn)，直到在椎體下方出現(xiàn)一個三角形區(qū)域為穿刺窗(三角形的邊分別由髂嵴、L5橫突的下緣、S1的上關節(jié)突形成)，透視下以三角形穿刺窗的中心點為穿刺進針點；S1神經(jīng)根阻滯，調(diào)整C型臂機球管置于患者上方呈垂直前后投照，或以5°～10°向頭側(cè)傾斜角度投照，位于骶骨上方的圓形透亮區(qū)即為S1骶孔，穿刺進針點位于上述骶孔的中心。③超聲引導的神經(jīng)阻滯：患者俯臥位，中下腹墊薄枕，減小腰椎椎體生理前凸角度，穿刺區(qū)域周圍常規(guī)消毒鋪巾，超聲圖像獲得設置為最大的穿透值(設置骨表面為標志性的描述)。首批獲得一個后脊椎旁矢狀位聲波圖來鑒別不同脊髓水平，選擇需要的相應椎體神經(jīng)根水平，然后在理想的水平旋轉(zhuǎn)獲得一個橫向超音波?；芈曁崾旧窠?jīng)突及附屬結(jié)構(椎弓板、關節(jié)突關節(jié)、橫突、椎體峽部)：椎板應該展示出他們的整個長度并確定其最下緣；接下來的狹縫是脊柱小關節(jié)間隙；從這個成像中椎間孔和相應的脊髓神經(jīng)可以追蹤到。在橫突之間的韌帶下方神經(jīng)根離開椎間孔，穿刺針針尖在接近神經(jīng)根時應非常緩慢進入，大多椎間孔處的神經(jīng)根不能被清楚地描述，這種情況下，在針尖緩慢到達椎間孔之前我們試圖顯示兩個相鄰的橫突回聲，在接近神經(jīng)根時，患者會在相應的神經(jīng)根支配范圍感到輕微的感覺異常，或可誘發(fā)復制神經(jīng)根性疼痛。此時針稍微撤回，注射藥物。穿刺過程進針采用“平面內(nèi)技術”，使整個針體路徑隨時在控制視野之內(nèi)，且可以同時觀測針尖和靶點。

1.3 觀察指標 觀察患者治療前、治療后 1、2、3、6周、3、6個月疼痛VAS(visual analogue scale)評分變化情況，各時間點分別以T0～T6順序標注，以T6結(jié)果為最終診療效果。Elisa法檢測治療前、治療后3天、2周檢測患者血漿腫瘤壞死因子(TNF)-α水平。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0軟件進行數(shù)據(jù)分析處理。計量資料以均值±標準差表示，組間均值比較采用LSD與SNK方法。同一組治療效果前后比較采用單樣本t檢驗；組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗。P< 0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組VAS評分比較 三組T6 VAS評分均低于T0，差異均有統(tǒng)計學意義(P< 0.001)； T1～T6各時間點，B、C組VAS評分明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，見表2。

表2 三組患者VAS變化比較 (分)

*與治療前比較，P< 0.05；#與A組比較，P< 0.05

2.2 三組血漿TNF-α比較 三組治療后3天與2周TNF-α水平均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.01)，治療后B、C組TNF-α表達低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)；三組治療后2周與3天組內(nèi)比較，差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 三組治療前后血漿TNF-α比較 (pg/mL)

與治療前比較，*P< 0.01；與A組比較，#P< 0.05

3 討論

腰椎間盤退行性變、纖維環(huán)破裂、髓核組織突出、下行神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受壓致病，出現(xiàn)腰腿區(qū)域疼痛臨床綜合征。導致疼痛機理主要包括：機械性壓迫、化學介質(zhì)刺激、自身免疫反應等[2]。

選擇性神經(jīng)根阻滯是臨床疼痛科和介入手術科治療根性疼痛的利器，臨床上常通過患者的主觀感受，視覺評分的標準來判定治療效果，沒有一個明確的量化指標。近年來，越來越多學者致力于炎癥介質(zhì)致痛機制的研究并取得進展，TNF-α與腰椎間盤突出的關系的也越來越被臨床重視，TNF-α是一種具有多種生物學效應的細胞因子，絕大多數(shù)是由單核-巨噬細胞分泌，其他類型的細胞，如T淋巴細胞、成纖維細胞、平滑肌細胞等，在一定條件下也能產(chǎn)生和釋放[4]。通過動物模型試驗，Roberts等[5]指出在髓核壓迫下背根神經(jīng)節(jié)細胞凋亡的關鍵原因為TNF表達的變化，有臨床監(jiān)測研究[6]結(jié)果表明纖維環(huán)破裂程度或腰椎間盤突出程度與TNF-α產(chǎn)生的量呈正相關。本研究結(jié)果表明在放射和超聲可視化引導下的阻滯治療在治療VAS評分改善及外周血炎性細胞因子下降程度上優(yōu)于傳統(tǒng)盲穿的椎旁神經(jīng)根阻滯治療；各組組內(nèi)比較中TNF-α血漿濃度在首次治療后下降程度最顯著，也提示神經(jīng)根阻滯治療對于疼痛緩解及明確具體受累神經(jīng)根進行診斷性治療是有效可行的。

綜上，本研究通過TNF-α濃度的量化監(jiān)測來評價選擇性腰神經(jīng)根阻滯治療神經(jīng)根性腰腿痛臨床效果，同時通過神經(jīng)根阻滯首次治療顯效的特點，該數(shù)值的測定也可作為診斷性治療明確具體受累神經(jīng)根節(jié)段的依據(jù)，客觀體現(xiàn)了診斷性治療的意義，為下一階段下一層次治療提供依據(jù)。

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Using TNF-α for curative effect evaluation of selective lumbar nerve roots block in the treatment of nerve root lumbocrural pain

HEKe-yu，XUEYun，CHENGPeng
(DepartmentofAnesthesia，ChongqingFulingCenterHospital，Chongqing408099，China)

Objective After selective lumbar nerve roots block，some quantitatively evaluations of the curative effect were investigated according to the changes of plasma TNF-α concentration.Methods Ninety patients with nerve root lumbocrural pain were divided into A，B and C groups，30 in each group.Then，they were treated with traditional paravertebral block and nerve block under guidance of radiology or ultrasound，respectively.The improvement of pain，VAS at different times and changes in TNF-α level were compared among the three groups.Results The VAS score at six month after treatment were lower than that before treatment in the all three groups (P< 0.001).Moreover，the VAS score in the B and C groups were significantly lower than that in the group A (P< 0.05).The TNF-α level after 3 days and 2 weeks of treatments were decreased when compared to before treatments (P< 0.01).Again，the reduction of TNF-α level in the B and C groups were significantly lower than that in the group A (P< 0.05).Conclusion The changes in plasma TNF-α concentration can be used as the quantitative standards to evaluate the curative effect of selective lumbar nerve roots block.It can also be regarded as a basis for diagnostic treatment to determine the specific affected nerve root segments.

Tumor necrosis factor； Two-dimensional imaging ultrasound； Selective nerve root block

重慶市衛(wèi)生局醫(yī)學科研計劃項目(編號：20142147)

R392.7；R459.2

A

1672-6170(2017)02-0080-03

2016-09-19；

2016-11-17)