李 佳，歐 珊(成都市第一人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610041)

動脈瘤栓塞術(shù)中喉罩全身麻醉維持期間丙泊酚的最佳靶控輸注半數(shù)有效量探討

李 佳，歐 珊
(成都市第一人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610041)

目的 觀察動脈瘤栓塞術(shù)中喉罩全身麻醉維持期間丙泊酚最佳靶控輸注(TCI)半數(shù)有效劑量。方法 選取接受介入下栓塞治療的動脈瘤患者25例，丙泊酚的初始靶控濃度為3.0 μg/ml，采用改良序貫法調(diào)節(jié)，術(shù)畢停用瑞芬太尼和丙泊酚。分別記錄入室時(T0)、誘導(dǎo)后(T1)、插入喉罩后5 min(T2)、切皮時(T3)、彈簧圈放置完畢后(T4)、拔除喉罩后5 min(T5)的平均動脈壓(MAP)和心率(HR)，記錄麻醉維持階段BIS穩(wěn)定時丙泊酚TCI速度、術(shù)中追加順式阿曲庫銨的例數(shù)、血管活性藥物使用情況、停藥后拔除喉罩時間及可以進行神經(jīng)功能評估的時間。結(jié)果 25例患者均成功完成了手術(shù)，術(shù)中沒有體動，根據(jù)生命體征及BIS值調(diào)節(jié)丙泊酚用量發(fā)現(xiàn)，動脈瘤栓塞術(shù)中喉罩全身麻醉維持期間丙泊酚TCI半數(shù)有效劑量為2.1 μg/ml，在該劑量下患者血流動力學(xué)平穩(wěn)。結(jié)論 喉罩全身麻醉下動脈瘤介入治療中麻醉維持時丙泊酚TCI半數(shù)有效劑量為2.1 μg/ml。

喉罩；全身麻醉；動脈瘤栓塞術(shù)；丙泊酚；半數(shù)有效量

顱內(nèi)動脈瘤系指腦動脈壁的異常膨出部分，是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因。病因尚不甚清楚，但以先天性動脈瘤占多數(shù)，大部分發(fā)生于腦底動脈環(huán)前半部。隨著微創(chuàng)介入治療的發(fā)展，顱內(nèi)動脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)(即將電解可脫卸彈簧圈經(jīng)股動脈穿刺導(dǎo)管送入顱內(nèi)動脈瘤內(nèi)引起瘤體栓塞來達到閉塞動脈瘤的目的)成為簡捷、微創(chuàng)、定位準確而且療效顯著的方法，是目前治療顱內(nèi)動脈瘤的一種重要方法。介入下動脈瘤栓塞術(shù)一般采用全身麻醉、靜吸復(fù)合及全憑靜脈均可。由于顱內(nèi)動脈瘤栓塞手術(shù)時間較短、手術(shù)室外的介入導(dǎo)管室廢氣處理系統(tǒng)不完善等原因，我院采用喉罩下全憑靜脈麻醉，血流動力學(xué)較平穩(wěn)，且因為較少使用肌松劑，術(shù)后返回病房安全性高。本研究旨在探討喉罩全身麻醉下動脈瘤介入治療術(shù)中丙泊酚的最佳靶控輸注(target controlled infusion，TCl)維持劑量。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年1月至2016年3月在全麻下實施顱內(nèi)動脈瘤介入治療的患者25例患者，男14例，女11例，年齡30～50歲，體重(52.6±9.3) kg，ASAⅡ～Ⅲ級，其中合并高血壓病史7例，合并ST-T改變、T波改變等心電圖異常4例。發(fā)病就診時間0～3天，病變均為顱內(nèi)動脈瘤(術(shù)前均由腦血管造影確診)，排除昏迷患者[格拉斯哥昏迷評分法(glasgow coma scale,GCS)≤8分為昏迷]。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁食12小時、禁飲4小時，進入介入導(dǎo)管室后，監(jiān)測五導(dǎo)聯(lián)心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度和腦電雙頻指數(shù)(BIS)，面罩吸氧，開放上肢靜脈通路，靜脈按1∶1輸注林格氏液和琥珀酰明膠(長源雪安)。靜脈給予咪達唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.2 μg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，丙泊酚采用TCI模式由1.0 μg/ml開始逐漸增至3.0 μg/ml進行麻醉誘導(dǎo)。插入雙腔喉罩后連接麻醉機進行機械通氣，吸入空氧混合氣體，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，維持呼末二氧化碳30～35 mmHg。麻醉維持：采用全憑靜脈麻醉，瑞芬太尼0.05～0.1 μg/(kg·min)，BIS維持在45～55[1]，丙泊酚TCI初始濃度為3.0 μg/ml，根據(jù)BIS調(diào)節(jié)丙泊酚泵入速度，相鄰濃度比為1∶1.1，若BIS<45，則下一例患者靶濃度為2.73 μg/ml，若BIS>55，則下一例患者靶濃度為3.3 μg/ml，以此類推。術(shù)畢停用瑞芬太尼和丙泊酚。若術(shù)中患者發(fā)生體動根據(jù)手術(shù)需要間斷靜脈注射順式阿曲庫銨。

采用多功能監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測平均動脈壓(MAP)、心電圖、心率(HR)、脈搏血氧飽和度、呼末二氧化碳及BIS等，維持循環(huán)穩(wěn)定。低血壓定義為MAP< 65 mmHg或與麻醉前基礎(chǔ)值比較MAP下降>30%，并持續(xù)1 min以上，給予多巴胺1～3 mg。心動過緩定義為：HR<45次/分，靜脈注射阿托品0.25～0.5 mg。為預(yù)防腦血管痙攣，靜脈輸注尼莫地平0.5～4 μg/(kg·min)，并根據(jù)血壓調(diào)整輸注速度。如果血壓升高>基礎(chǔ)值20%，給予烏拉地爾10 mg靜脈滴注，如果血壓升高的同時伴HR>110次/分，靜脈注射艾司洛爾10～20 mg。

1.2.2 觀察指標 分別記錄入室時(T0)、誘導(dǎo)后(T1)、插入喉罩后5 min(T2)、切皮時(T3)、彈簧圈放置完畢后(T4)、拔除喉罩后5 min(T5)的MBP和HR，記錄麻醉維持階段BIS穩(wěn)定5分鐘以上時丙泊酚TCI速度、術(shù)中追加順式阿曲庫銨的例數(shù)、血管活性藥物使用情況；觀察停藥后拔除喉罩時間及可以進行神經(jīng)功能評估的時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0版軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，升降序貫法所得數(shù)據(jù)采用Probit法計算丙泊酚Ce50及其95%可信區(qū)間，血流動力學(xué)數(shù)據(jù)采用單因素方差分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中術(shù)后情況 所有病例全身麻醉效果滿意，血流動力學(xué)平穩(wěn)，平均手術(shù)時間(3.01±0.87)h，術(shù)中MAP 55～98 mmHg，HR 54～76次/分。術(shù)中未出現(xiàn)嚴重心律失常，無術(shù)中因體動追加肌松藥者，停藥后(5.53±1.46)分鐘可以拔除喉罩，停藥后(8.94±2.07)分鐘患者完全清醒，可以配合外科醫(yī)生進行簡單的神經(jīng)功能判斷。

2.2 丙泊酚Ce50及其95%CI 計算得出動脈瘤栓塞術(shù)中患者使用喉罩全身麻醉維持期間，丙泊酚靶控輸注的EC50為2.1 μg/ml，95%可信區(qū)間為1.86～2.25 μg/ml，見圖1。

圖1 序貫法測定丙泊酚TCI半數(shù)有效量

2.3 圍術(shù)期血流動力學(xué)改變及術(shù)中情況 麻醉維持階段患者血流動力學(xué)平穩(wěn)，各時點MAP和HR值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 圍術(shù)期血流動力學(xué)

3 討論

動脈瘤介入治療術(shù)因為手術(shù)時要求患者無體動，呼吸幅度不影響手術(shù)操作，所以目前基本采用全身麻醉且控制呼吸。栓塞過程中，避免動脈瘤跨壁壓增高是預(yù)防動脈瘤破裂最重要的方法，所以力求術(shù)中及拔管時血流動力學(xué)平穩(wěn)[2]。喉罩因為對聲門刺激小，簡單易學(xué)被廣泛用于動脈瘤介入手術(shù)中[3]，為避免喉罩在控制呼吸中導(dǎo)致患者胃脹，我院采用雙腔喉罩。有研究顯示，氣管插管時丙泊酚的半數(shù)有效濃度EC50為4～6 μg/ml，而置入喉罩時丙泊酚EC50為(2.43±0.03) μg/ml，95%可信區(qū)間為2.05～2.89 μg/ml[4]，使用喉罩麻醉誘導(dǎo)及維持過程丙泊酚用藥量明顯減少，麻醉復(fù)蘇時間明顯加快，圍術(shù)期血流動力學(xué)更加平穩(wěn)。有實驗得出，全憑靜脈麻醉用于動脈瘤栓塞術(shù)在術(shù)后拔管躁動等方面優(yōu)于靜吸復(fù)合麻醉，且可減少介入導(dǎo)管室的麻醉廢氣污染[5]。將喉罩與全憑靜脈麻醉相結(jié)合成為我院動脈瘤介入手術(shù)的首選。

動脈瘤患者因為大多因為蛛網(wǎng)膜出血病導(dǎo)致的相應(yīng)癥狀或動眼神經(jīng)麻痹而就醫(yī)，發(fā)病后一部分患者會因腦心綜合征發(fā)生心電圖異常，一部分患者會有血壓升高、體溫升高，且該類手術(shù)要求術(shù)后盡量早期進行神經(jīng)功能評估，以便了解動脈瘤栓塞術(shù)的效果，基于這些特點，動脈瘤需要做介入治療的患者是否適應(yīng)于普遍推薦的丙泊酚TCI劑量是我們這次研究的初衷。

序貫法可簡便地測定藥物EC50值，可節(jié)約病例數(shù)并獲得準確度較高的數(shù)據(jù)[6]。序貫法適用于起效較快的實驗[7]，本研究顯示，動脈瘤栓塞術(shù)中丙泊酚EC50為2.1 μg/ml，95%可信區(qū)間為1.86～2.25 μg/ml，低于一般手術(shù)推薦的成人麻醉維持劑量3.5～4.5 μg/ml[8]。在該劑量下，麻醉維持階段患者血流動力學(xué)平穩(wěn)，MAP和HR的變化較小，BIS45～55，術(shù)畢均能在短期內(nèi)配合外科醫(yī)生進行簡單的神經(jīng)功能評估，術(shù)后回訪無術(shù)中知曉的發(fā)生。通過圍術(shù)期血管活性藥物使用觀察，我們發(fā)現(xiàn)此類患者多巴胺使用比例較高，25例患者共有9人次使用(36%)，這可能與患者術(shù)前禁食禁飲，同時加上為了腦保護使用甘露醇造成患者體內(nèi)血容量相對不足有關(guān)；25例患者共有1人次使用阿托品(4%)，2人次使用烏拉地爾(8%)，數(shù)量都不多。

個體化麻醉是我們一直追求的目標，動脈瘤介入手術(shù)有其自身的特點，本研究為廣大麻醉醫(yī)生提供一個參考，此類手術(shù)若在喉罩下全憑靜脈麻醉，維持階段丙泊酚EC50為2.1 μg/ml。

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1672-6170(2017)02-0062-03

2016-09-11；

2017-01-06)