杜 芹，田 鯤(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院口腔科，四川 成都 610072)

笑氣-氧氣吸入鎮(zhèn)靜結(jié)合計(jì)算機(jī)程控給藥系統(tǒng)對(duì)兒童牙科畏懼癥患者的治療效果觀察

杜 芹，田 鯤
(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院口腔科，四川 成都 610072)

目的 觀察笑氣-氧氣吸入鎮(zhèn)靜結(jié)合口腔無(wú)痛局麻儀對(duì)兒童牙科畏懼癥患者的治療效果。方法 選取128例無(wú)法配合常規(guī)治療的兒童牙科恐懼癥患者，以笑氣-氧氣吸入鎮(zhèn)靜結(jié)合計(jì)算機(jī)程控給藥系統(tǒng)對(duì)其進(jìn)行兒童牙科治療，手術(shù)過(guò)程中監(jiān)測(cè)患者的血壓(BP)心率(HR)及血氧飽和度(SpO2)，進(jìn)行改良中文版兒童牙科畏懼調(diào)查表(CFSS-DS)評(píng)分、Frankl治療依從性和Houpt行為量表評(píng)分。結(jié)果 在操作過(guò)程中，BP、HR、SpO2無(wú)明顯變化(P> 0.05)。治療前后CFSS-DS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)rankl治療依從性和Houpt行為量表評(píng)分有顯著性提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。結(jié)論 笑氣-氧氣吸入鎮(zhèn)靜結(jié)合計(jì)算機(jī)程控給藥系統(tǒng)對(duì)兒童牙科畏懼癥患者，具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

笑氣-氧氣吸入鎮(zhèn)靜；口腔計(jì)算機(jī)程控給藥系統(tǒng)

隨國(guó)家經(jīng)濟(jì)水平提高，生活條件好轉(zhuǎn)，我國(guó)兒童乳牙齲病患病率也隨之增高。兒童乳牙齲病的最大特點(diǎn)是發(fā)病率高、病情進(jìn)展迅速，但由于兒童配合治療的能力較差，加之大部分患兒對(duì)口腔的診療過(guò)程，如噪音、燈光、局部麻醉等存在不同程度的焦慮及恐懼，使得兒童口腔疾病的治療經(jīng)常無(wú)法得到好的療效甚至無(wú)法進(jìn)行[1]。目前解決該問(wèn)題的主要方法包括：行為管理、鎮(zhèn)靜技術(shù)和全麻技術(shù)[2]。但是對(duì)于中重度牙科畏懼癥患兒，單純使用兒童行為誘導(dǎo)的方法往往收效甚微，而全身麻醉不僅費(fèi)用昂貴還需專(zhuān)業(yè)麻醉醫(yī)師和護(hù)理人員參與，同時(shí)還存在高風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)今隨著鎮(zhèn)靜藥物的不斷發(fā)展，安全性與有效性是選擇給藥方式的首要原則。以笑氣為代表的吸入鎮(zhèn)靜已被證明是常用且有效的鎮(zhèn)靜方式[3]。

在兒童口腔疾病治療中，常常需要使用局部麻醉。傳統(tǒng)針刺作為一種侵入性治療，局部麻醉疼痛感明顯，往往會(huì)引起兒童強(qiáng)烈的恐懼心，導(dǎo)致治療的失敗。一些研究顯示，計(jì)算機(jī)程控給藥系統(tǒng)(computerized delivery system，CDS)(口腔無(wú)痛局部麻醉儀)可以程控下持續(xù)低壓力給藥，從而顯著減少痛感，帶給患者更小的壓力及疼痛體驗(yàn)，減輕兒童口腔患者焦慮[4]。本研究旨在結(jié)合笑氣-氧氣鎮(zhèn)靜技術(shù)和計(jì)算機(jī)程控給藥系統(tǒng)對(duì)臨床無(wú)法合作兒童進(jìn)行口腔疾病治療，觀察其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年3～7月于我院兒童口腔科就診、采用行為誘導(dǎo)后仍無(wú)法自主配合完成常規(guī)牙病治療、且治療時(shí)需要常規(guī)使用局部麻醉的128例兒童患者，年齡3.5～11歲[(6.92+2.38)歲]，男70例，女58例。入選標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡大于3.5歲，行為誘導(dǎo)無(wú)效，無(wú)法自主配合完成常規(guī)牙病治療；②美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)，呼吸道通暢，無(wú)笑氣吸入禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①阻塞性呼吸系統(tǒng)疾病者；② 耳鼻喉等器官的疾病患者；③有嚴(yán)重藥物依賴(lài)及精神異常者；④腸梗阻患者，葉酸還原酶、維生素B12缺乏者等。

1.2 治療方法 術(shù)前全面評(píng)估患者的身體狀態(tài)，并與其監(jiān)護(hù)人簽署同意書(shū)。根據(jù)患者口腔內(nèi)牙病特征，采用常規(guī)治療技術(shù)。需要局部麻醉時(shí)，采用無(wú)痛局麻儀(法國(guó) DHT sleeper one)進(jìn)行麻醉。準(zhǔn)備好笑氣鎮(zhèn)靜儀(A6，杭州圣王)，心電監(jiān)護(hù)儀?；颊哐雠P治療椅后戴鼻罩，先吸入100%純氧，待呼吸平穩(wěn)后扣緊面罩，逐漸調(diào)整笑氣流量至其濃度達(dá)到40%，流量達(dá)到5～6 L/min。直至患者出現(xiàn)全身發(fā)熱，手指腳趾發(fā)麻，牽拉耳垂不痛時(shí)使用無(wú)痛局麻儀(法國(guó) DHT sleeper one)進(jìn)行局部麻醉，麻醉結(jié)束后調(diào)低笑氣濃度至20%～30%，開(kāi)始進(jìn)行常規(guī)兒童牙病治療。進(jìn)行呼吸、心率、血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測(cè)。治療結(jié)束后，吸入純氧5 min以上，至患兒完全清醒，走路平穩(wěn)即可離開(kāi)。術(shù)前、麻醉注射時(shí)及術(shù)后收集患者生命體征數(shù)據(jù)：心率、血壓(收縮壓)及動(dòng)脈SpO2。

1.3 治療依從性及評(píng)價(jià) 采用改良中文版兒童牙科畏懼調(diào)查表CFSS-DS，由同一醫(yī)生評(píng)價(jià)兒童牙科焦慮程度。此量表包括17個(gè)條目和5個(gè)評(píng)分級(jí)別：條目包括①牙醫(yī)；②其他醫(yī)生；③打針；④讓人檢查你的嘴巴；⑤張大嘴巴；⑥讓不認(rèn)識(shí)的人碰你；⑦有人看你：⑧醫(yī)生給你鉆牙：⑨想想醫(yī)生鉆牙的場(chǎng)景：⑩醫(yī)生鉆牙的聲音；醫(yī)生把工具放到你嘴巴里；透不過(guò)氣來(lái)；去醫(yī)院；穿白大衣的人；讓護(hù)士姐姐幫你洗洗牙齒：看到拔牙的鉗子：醫(yī)生給你拔牙。評(píng)分級(jí)別分為非常害怕(5分)；相當(dāng)害怕(4分)；比較害怕(3分)；有一點(diǎn)害怕(2分)；一點(diǎn)都不害怕(1分)?？偡?7～85分，以中位數(shù)為界限劃分焦慮水平高低，分值越高表明牙科焦慮程度越高[5]。采用Frankl 治療依從性量表[6]和Houpt行為量表[7]進(jìn)行治療時(shí)依從性評(píng)估和評(píng)價(jià)。Frankl治療依從性量表評(píng)分級(jí)別為：拒絕、痛苦為1分；不合作、不情愿為2分；使用、冷淡為3分；主動(dòng)合作、享受為4分。Houpt行為量表：治療過(guò)程根本無(wú)法進(jìn)行為1分；治療過(guò)程被打斷，部分治療完成(較差)為2分，治療過(guò)程被打斷，最終治療得以完成為3分，治療過(guò)程雖然困難但得以(不間斷)完成為4分；治療過(guò)程中輕微的抵抗動(dòng)作(很好)為5分；治療過(guò)程順利，沒(méi)有反抗(極好)為6分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。組間比較采用t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后配合度變化 128例患者中，使用笑氣后104例成功完成治療，成功率81.25%?；純褐委熐昂驝FSS-DS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但Frankl行為量表評(píng)分及Houpt行為量表評(píng)分均有明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見(jiàn)表1。

表1 患兒治療前后治療依從性比較 (分)

2.2 治療前后血壓、心率、血氧飽和度變化 整個(gè)治療過(guò)程中BP、HR及SpO2無(wú)明顯變化(P> 0.05)。見(jiàn)表2。

表2 患兒治療前后生命體征比較

3 討論

牙醫(yī)們一直致力于患者的焦慮及疼痛控制。除了可以用行為管理方式控制焦慮及疼痛，在某些情況下，更需要使用藥物手段。無(wú)痛或是焦慮控制，其定義為對(duì)清醒患者的疼痛及焦慮的去除。患者能夠?qū)χ噶钭龀稣５姆磻?yīng)。生命體征穩(wěn)定，保護(hù)性反射存在?；颊吣軌蚝芸旎謴?fù)至未處理前的狀態(tài)。對(duì)兒童患者來(lái)說(shuō)，無(wú)痛或是焦慮控制能夠使他忍受之前不能忍受的焦慮，不適或疼痛[8]。

笑氣是一種無(wú)色，基本無(wú)味的氣體，稍有甜味。是一種有效的通過(guò)抑制中樞神經(jīng)體統(tǒng)來(lái)緩解焦慮的手段，它能夠引起欣快感，對(duì)呼吸系統(tǒng)稍有作用。笑氣的鎮(zhèn)痛效果是通過(guò)刺激神經(jīng)元釋放內(nèi)源性阿片肽隨后激活阿片受體和下行γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid，GABA)和去甲腎上腺素能遞質(zhì)通路，在脊髓水平調(diào)節(jié)疼痛；其抗焦慮效果是通過(guò)苯二氮結(jié)合位點(diǎn)激活GABA受體，其通路的激活涉及到3個(gè)關(guān)鍵酶：一氧化氮合酶、可溶性鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶和激酶G，其麻醉作用可能與抑制天冬氨酸谷氨酸受體和消除其在神經(jīng)系統(tǒng)興奮性的影響有關(guān)?？偟膩?lái)說(shuō)，笑氣的各種藥理作用需要中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同水平、不同神經(jīng)元的廣泛參與。笑氣吸收迅速，其起效及恢復(fù)均非?？?2～3分鐘)。它對(duì)各種反射的影響均很小，從而使咳嗽反射也能夠保留。并且笑氣安全性非常高，目前在推薦濃度使用沒(méi)有死亡或是致畸記錄[9，10]。

由于笑氣不具有完全鎮(zhèn)痛作用，故在兒童口腔疾病治療過(guò)程中，預(yù)計(jì)有痛操作時(shí)需加用局部麻醉。多數(shù)研究表明，牙科畏懼的首要來(lái)源是麻醉針和牙鉆，注射麻醉劑往往加重兒童的恐懼心理。局部浸潤(rùn)或阻滯麻醉法雖可以緩解疼痛，但注射本身已使兒童發(fā)生牙科恐懼癥[11]。一些研究顯示，CDS可以給患者帶來(lái)更小的壓力及疼痛體驗(yàn)。CDS可以程控下持續(xù)低壓力給藥，從而顯著減少痛感，減輕兒童口腔疾病患者焦慮[4]。

通過(guò)本研究可以看到，笑氣復(fù)合無(wú)痛局麻注射儀對(duì)大部分臨床行為誘導(dǎo)無(wú)效的不合作兒童(81.25%)能夠起到良好鎮(zhèn)靜作用，患兒在術(shù)前術(shù)后其SpO2幾乎沒(méi)有變化，說(shuō)明笑氣-氧氣對(duì)患兒呼吸循環(huán)等未造成影響，心率在吸入后略下降，在進(jìn)行局部麻醉時(shí)略有上升，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在接受笑氣及口腔局麻儀注射后，患者心率也比較穩(wěn)定，無(wú)較大波動(dòng)。本文結(jié)果顯示笑氣-氧氣鎮(zhèn)靜與無(wú)痛局部麻醉儀結(jié)合使用能夠?qū)?0%左右的牙科恐懼癥兒童起到良好鎮(zhèn)靜-鎮(zhèn)痛作用，但仍有20%左右兒童無(wú)法配合治療，其原因主要為：①年齡偏小，無(wú)法合作(<4歲)；②曾于他處有不愉快看牙經(jīng)歷，如看牙時(shí)疼痛，或強(qiáng)制治療經(jīng)歷等。未順利完成治療的患兒24例，其中年齡偏低患兒9例，包括男7例，女2例，均小于4歲；其余15例中，曾有外院不愉快兒童口腔治療經(jīng)歷者7例，包括男4例，女3例。另有明顯咽反射兒童6例，在未使用笑氣治療時(shí)由于其明顯咽反射而無(wú)法合作完成治療，在使用笑氣治療時(shí)無(wú)明顯咽反射，順利完成治療。患兒的臨床合作行為與焦慮水平存在相關(guān)性，亦受患兒年齡、性別等多方面的影響。牙科疼痛治療、強(qiáng)制治療的不良經(jīng)歷與兒童牙科焦慮癥密切相關(guān)，可為今后牙科焦慮癥的預(yù)防阻斷提供參考。

本研究顯示，笑氣-氧氣鎮(zhèn)靜系統(tǒng)與無(wú)痛局麻儀結(jié)合使用，能夠?qū)ρ揽平箲]無(wú)法合作患兒帶來(lái)良好治療效果。但在臨床操作時(shí)應(yīng)注意患者篩選，對(duì)年齡較小的患兒及強(qiáng)烈不合作意愿患兒效果不佳。

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Effectiveness of nitrous oxide and computerized delivery of anesthesia during tooth therapy for phobic child patients

DUQin，TIANKun
(DepartmentofDentistry，SichuanAcademyofMedicalScience&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China)

TIANKun

Objective To evaluate the curative effect of nitrous oxide with computerized delivery system of anesthesia during tooth therapy for phobic child patients.Methods We selected 128 children with dental phobia who could not cooperate with routine treatment.We treated these patients with nitrous oxide with computerized delivery system of anesthesia during tooth therapy.During the period of treatment，blood pressure (BP)，heart rate (HR)，and oxygen saturation (SpO2) were measured.The modified Children’s Fear Survey Schedule-Dental Subscale (CFSS-DS)，F(xiàn)rankl treatment compliance and Houpt behavior rating scale were recorded.Results The BP，HR and SpO2showed no statistical difference during the therapy (P> 0.05).After treatment，Houpt score and Frankl score were significantly increased (P< 0.05)，but no changes in CFSS-DS score was found when compared to before treatment.Conclusion The use of nitrous oxide combined with computerized delivery system of anesthesia as an intravenous sedation agent has satisfactory effect on these children without serious adverse reactions.

Nitrous oxide；Computerized delivery system of anesthesia

R614.2+1

A

1672-6170(2017)02-0039-03

2016-11-03；

2017-01-10)