張 悅, 于曉江

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 ICU病房, 遼寧 沈陽, 110004)

優(yōu)質(zhì)護(hù)理在ICU重型顱腦外傷患者認(rèn)知功能恢復(fù)及感染預(yù)防中的作用

張 悅, 于曉江

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 ICU病房, 遼寧 沈陽, 110004)

目的 探討優(yōu)質(zhì)護(hù)理對改善ICU重型顱腦外傷患者認(rèn)知功能障礙及預(yù)防感染的作用。方法 選取120例重度顱腦外傷患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)護(hù)理組和優(yōu)質(zhì)護(hù)理組，各60例。常規(guī)護(hù)理組接受常規(guī)護(hù)理，優(yōu)質(zhì)護(hù)理組接受優(yōu)質(zhì)護(hù)理，比較2組的護(hù)理療效、ICU治療時間、住院時間、治療費(fèi)用以及護(hù)理前及護(hù)理7 d后各項(xiàng)認(rèn)知功能評分、患者滿意率、感染率。結(jié)果 優(yōu)質(zhì)護(hù)理組的護(hù)理總有效率為93.33%, 顯著高于常規(guī)護(hù)理組的80.00%(P<0.05); 優(yōu)質(zhì)護(hù)理組的ICU治療時間、住院時間和治療費(fèi)用均顯著低于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05或P<0.01); 優(yōu)質(zhì)護(hù)理組護(hù)理后的MMSE、MBI和FMA評分顯著高于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05), NFD評分顯著低于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05); 優(yōu)質(zhì)護(hù)理組的患者滿意率為100%, 顯著高于常規(guī)護(hù)理組的88.33%(P<0.01), 優(yōu)質(zhì)護(hù)理組的感染率5.00%顯著低于常規(guī)護(hù)理組的21.67%(P<0.01)。結(jié)論 ICU優(yōu)質(zhì)護(hù)理可提升重型顱腦外傷患者認(rèn)知功能恢復(fù)效果，有效抑制感染。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理; 重癥監(jiān)護(hù)室; 重型顱腦外傷; 認(rèn)知功能; 感染

隨著中國城市建設(shè)進(jìn)程加快及機(jī)動車數(shù)量增多，近年來車禍、撞傷及高空墜物引起的重度顱腦外傷的發(fā)生率不斷攀升。重度顱腦損傷可致顱骨及顱內(nèi)大腦嚴(yán)重?fù)p傷，病情急重而復(fù)雜，常伴發(fā)多類神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙甚至昏迷[1], 具有較高病死率，患者預(yù)后極差，故入院后常需收治ICU病房接受特殊救治及護(hù)理。研究[2]顯示，重度顱腦損傷的救治效果、預(yù)后及康復(fù)效果不僅與醫(yī)院醫(yī)療水平相關(guān)，還顯著受到ICU護(hù)理質(zhì)量的影響。優(yōu)質(zhì)護(hù)理提倡“以人為本”、全面、優(yōu)質(zhì)及高滿意率的護(hù)理理念[3], 已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院各科護(hù)理中。本研究選取ICU收治的120例重度顱腦外傷患者作為研究對象，旨在探討優(yōu)質(zhì)護(hù)理對患者認(rèn)知功能障礙及感染率的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取本院ICU2014年4月—2016年9月收治的120例重度顱腦外傷患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)護(hù)理組和優(yōu)質(zhì)護(hù)理組各60例。常規(guī)護(hù)理組中，男34例，女26例，年齡19～60歲，平均(38.5±10.9)歲，合并膜下血腫14例、彌漫性軸索損傷19例、腦室出血12例、蛛網(wǎng)膜下腔出血11例，格拉斯哥預(yù)后(GOS)評分為(4.5±1.7)分; 優(yōu)質(zhì)護(hù)理組中，男35例，女25例，年齡19～62歲，平均(38.2±10.1)歲，合并膜下血腫15例、彌漫性軸索損傷18例、腦室出血13例、蛛網(wǎng)膜下腔出血12例，GOS評分為(4.3±1.5)分。2組患者的年齡、性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性，且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]: ① 顱腦外傷患者均具明確外傷病史、意識障礙或昏迷; ② GOS評分為3～8分; ③ 患者家屬自愿請求行積極治療及好轉(zhuǎn)出院; ④ 自主呼吸功能障礙，需氣管切開插管行機(jī)械通氣; ⑤ 患者及(或)其家屬自愿簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]: ① 合并糖尿病、高血壓、心、腎及肝等嚴(yán)重內(nèi)科疾病者; ② 先天性認(rèn)知功能障礙及殘疾者; ③ 入院時雙側(cè)瞳孔散大者; ④ 合并胸腹部致命外傷及大血管破裂等嚴(yán)重外傷者; ④ 合并脊柱骨折及伴發(fā)神經(jīng)損害者。

1.2 護(hù)理方法

常規(guī)護(hù)理組采用常規(guī)模式的護(hù)理措施，包括皮膚消毒、保溫及防壓瘡護(hù)理，預(yù)防下肢靜脈血栓的護(hù)理，規(guī)范化用藥護(hù)理，加強(qiáng)呼吸道消毒、誤吸的管理等。優(yōu)質(zhì)護(hù)理組則接受本院制定的優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施: ① 提升ICU病房護(hù)理人員優(yōu)質(zhì)護(hù)理意識。組織全體ICU護(hù)理人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生廳、衛(wèi)生局及本院護(hù)理部制定的優(yōu)質(zhì)護(hù)理相關(guān)文件，增進(jìn)護(hù)理人員優(yōu)質(zhì)護(hù)理知識的積累，定期開展意見征集會，鼓勵一線護(hù)理人員提出關(guān)于重度顱腦外傷優(yōu)質(zhì)護(hù)理的意見，并開展培訓(xùn)活動，提高護(hù)理人員優(yōu)質(zhì)護(hù)理的技能水平。② 入ICU前護(hù)理。患者進(jìn)入ICU前，護(hù)士應(yīng)以熱情良好的態(tài)度與患者及家屬進(jìn)行交流，建立良好的護(hù)患關(guān)系，詳細(xì)記錄患者對自身病情的主述并告知醫(yī)師。將患者生命體征、意識和體質(zhì)量等資料詳細(xì)記錄在重癥護(hù)理記錄單上，并向患者及家屬宣講ICU探視制度及管理規(guī)定。③ 針對不同患者制訂相應(yīng)護(hù)理方案。重度顱腦外傷患者進(jìn)入ICU后，護(hù)士應(yīng)全面評估其傷情及病情，認(rèn)真檢查有無合并除顱骨外其他外傷，觀察呼吸、脈搏、心電圖和顱內(nèi)壓等生命體征變化情況，根據(jù)患者APACHE Ⅱ動態(tài)監(jiān)測評分配置護(hù)理人員和制訂護(hù)理對策，每4 h評估患者生命體征1次，根據(jù)APACHE Ⅱ評分設(shè)定3個配置檔次。第1檔, 0～14分，護(hù)患比≤1: 1; 第2檔, 15～24分，護(hù)患比≤1: 3; 第3檔: ≥25分，護(hù)患比1～2: 1。④ 積極實(shí)施心理護(hù)理。針對患者因重傷及擔(dān)心預(yù)后不良和家屬因擔(dān)憂高昂治療費(fèi)用及患者病情而出現(xiàn)的不良情緒, ICU護(hù)理人員應(yīng)采取積極的心理護(hù)理，在患者清醒狀態(tài)下對其焦慮、恐懼及憂慮心理進(jìn)行解釋、安慰及鼓勵，增強(qiáng)其康復(fù)信心; 介紹既往相似康復(fù)病例，調(diào)動患者積極接受治療的熱情; 用溫柔、幽默及規(guī)范的用語和患者及家屬進(jìn)行交談，緩解其緊張心理。⑤ 實(shí)施優(yōu)質(zhì)化的病房生活護(hù)理。采取精細(xì)化晨晚間護(hù)理，及時更換污染床單，保持病床整潔，定時為患者翻身，預(yù)防壓瘡; 保持患者連接的監(jiān)護(hù)儀器的線路及管路整齊，避免管道滑落; 保證患者每日有充足的營養(yǎng)支持，食物清淡，富含蛋白質(zhì)、熱量、維生素及纖維素，鼻飼者需先確定胃管位置后再喂食，每日沖洗胃管避免堵塞; 保持患者口腔干凈，密切注意口腔黏膜情況; 使用凡士林紗布及紅霉素眼藥膏預(yù)防患者角膜干燥。⑥ 做好呼吸道吸痰及抗感染護(hù)理。ICU室溫保持在18～23 ℃, 濕度50%左右，患者保持枕仰臥位，床頭抬高20～30°，頭偏向單側(cè); 每日定時吸取患者呼吸道內(nèi)殘留痰液，動作輕緩，嚴(yán)格執(zhí)行無菌化操作，單次吸痰時間≤15 s, 詳細(xì)記錄痰液吸取量、黏度及性質(zhì); 觀察氣管切開處感染情況，更換覆蓋紗布，做好切口消毒工作; 護(hù)理人員每天定時對ICU病房進(jìn)行消毒，保持病區(qū)整齊和潔凈，嚴(yán)格限制人員出入，保持病房通風(fēng)良好，條件允許時定期對病房做終未消毒; 醫(yī)護(hù)人員及陪護(hù)家屬的手每日消毒，相關(guān)治療、監(jiān)護(hù)器械應(yīng)每3 d消毒; 對肺部感染患者合理應(yīng)用抗菌藥物。⑦ 采取早期分級康復(fù)護(hù)理干預(yù)。一級康復(fù)，針對昏迷階段患者，以“輔助治療”為主，每日定時輔助患者調(diào)整臥床姿勢，積極按摩推拿患者身體組織器官，待患者清醒后，及時進(jìn)行健康教育，使患者及家屬提高對康復(fù)鍛煉的重視度; 二級康復(fù)，待患者病情穩(wěn)定后，讓其佩戴耳機(jī)聽喜歡的音樂或歌曲，護(hù)理人員對其肢體進(jìn)行按摩和給予如關(guān)節(jié)伸展、四肢舒縮等被動訓(xùn)練; 待患者可自主活動，由專業(yè)護(hù)士幫助和鼓勵其獨(dú)立進(jìn)行手指伸屈及關(guān)節(jié)運(yùn)動等主動活動，時刻提醒其糾正錯誤; 待患者由ICU轉(zhuǎn)入普通病房后，可由病房護(hù)士對其進(jìn)行生活能力鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

① 比較2組患者護(hù)理療效，療效標(biāo)準(zhǔn)[6]: 治愈，指患者恢復(fù)至未受傷前認(rèn)知功能，無任何神經(jīng)異常; 好轉(zhuǎn)，指患者獨(dú)立生活且可自理，但無法從事以往社會活動及職業(yè)活動，或不能獨(dú)立生活; 無效，指患者自主呼吸，肢體有反射性反應(yīng)，但無有意義的反應(yīng)，仍處于持續(xù)性植物狀態(tài)或死亡。護(hù)理總有效率=(治愈+好轉(zhuǎn)例數(shù))/患者數(shù)×100%。② 記錄和比較2組患者ICU治療時間、住院時間及治療費(fèi)用。③ 護(hù)理前及護(hù)理7 d后，采用簡明精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評估認(rèn)知功能，以Barthel指數(shù)評定量表(MBI)評估日常生活能力(ADL), 臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)(1995)評估神經(jīng)功能缺損(NFD), Fugl-Meyer運(yùn)動功能積分法(FMA)評估軀體運(yùn)動能力，對比2組患者各項(xiàng)神經(jīng)功能評分。④ 記錄和比較患者滿意率、感染率，滿意率=(非常滿意+滿意例數(shù))/患者數(shù)×100%, 感染率=(肺部感染+氣管切口感染例數(shù))/患者數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 2組護(hù)理效果比較

2組均無死亡病例，優(yōu)質(zhì)護(hù)理組的護(hù)理總有效率顯著高于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05), 見表1。

2.2 2組ICU治療時間、住院時間和治療費(fèi)用

比較

優(yōu)質(zhì)護(hù)理組的ICU治療時間、住院時間和治療費(fèi)用均低于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01), 見表2。

表1 2組患者護(hù)理效果比較[n(%)]

與常規(guī)護(hù)理組比較, *P<0.05。

表2 2組患者治療時間、住院時間和治療費(fèi)用對比±s)

與常規(guī)護(hù)理組比較, *P<0.05, **P<0.01。

2.3 2組患者護(hù)理后認(rèn)知功能及運(yùn)動功能評分比較

護(hù)理后, 2組患者各項(xiàng)神經(jīng)功能評分均較護(hù)理前顯著改善(P<0.05或P<0.01), 且優(yōu)質(zhì)護(hù)理組的MMSE、MBI和FMA評分顯著高于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05)、NFD評分顯著低于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者護(hù)理后各項(xiàng)功能評分比較±s) 分

與護(hù)理前比較, *P<0.05, **P<0.01; 與常規(guī)護(hù)理組比較, #P<0.05。

2.4 2組患者滿意度及感染率比較

優(yōu)質(zhì)護(hù)理組的滿意率顯著高于常規(guī)護(hù)理組(P<0.01)，感染率顯著低于常規(guī)護(hù)理組(P<0.01), 見表4。

表4 2組患者滿意度及感染率比較[n(%)]

與常規(guī)護(hù)理組比較, **P<0.01。

3 討 論

有報道[7]稱，重度顱腦外傷可致大腦組織受外力重?fù)魮p傷引起顱內(nèi)出血形成血腫壓迫腦神經(jīng)，同時損傷腦組織釋放大量炎性因子，毒傷正常大腦細(xì)胞，造成腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，從而使患者出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能障礙。研究[8]顯示，重度顱腦外傷患者認(rèn)知功能障礙包括大腦信息處理能力低下、注意力及專注力分散、學(xué)習(xí)及記憶障礙、知覺混亂、無自我意識和交流及執(zhí)行功能障礙。Hala MA等[9]研究顯示，在優(yōu)質(zhì)護(hù)理中引入對重度顱腦外傷患者的康復(fù)分級護(hù)理，針對不同階段大腦損傷恢復(fù)特點(diǎn)采取相應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練，可顯著改善患者的認(rèn)知功能障礙。本研究中，ICU護(hù)理團(tuán)隊(duì)針對處于昏迷階段的患者以“輔助治療”為主實(shí)施一級康復(fù)，待患者病情穩(wěn)定后采取二級康復(fù)，以音樂或歌曲、肢體按摩和被動訓(xùn)練、主動活動等方式刺激患者大腦認(rèn)知神經(jīng)及運(yùn)動神經(jīng)，結(jié)果顯示，優(yōu)質(zhì)護(hù)理組護(hù)理后MMSE、MBI和FMA評分顯著高于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05), NFD評分顯著低于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05), 這表明采用ICU階段優(yōu)質(zhì)護(hù)理結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)方法對重度顱腦外傷患者進(jìn)行認(rèn)知功能再訓(xùn)練，可顯著改善患者的認(rèn)知功能障礙，也證明了康復(fù)訓(xùn)練在ICU急救階段便開始的可行性，不同于既往研究[10-12]中康復(fù)階段應(yīng)從轉(zhuǎn)入普通病房開始的結(jié)論。

由于多數(shù)重度顱腦外傷患者處于半昏迷或昏迷狀態(tài)，故呼吸功能不全而需切開氣管插管行機(jī)械通氣，但可致細(xì)菌侵入呼吸道而引起感染[13-16]，加上患者排痰能力下降，痰液淤積亦可誘發(fā)呼吸道和(或)肺部感染，此外，吸痰操作不當(dāng)可損傷氣管黏膜，進(jìn)而加重肺部感染。本研究中，優(yōu)質(zhì)護(hù)理組患者感染率顯著低于常規(guī)護(hù)理組(P<0.01), 表明優(yōu)質(zhì)護(hù)理可顯著降低重度顱腦外傷患者的感染率，這可能是因?yàn)閮?yōu)質(zhì)護(hù)理組對氣管切開處積極消毒、定期做好ICU病房消毒清掃工作、嚴(yán)格人員及器械消毒操作和合理使用抗菌藥物，進(jìn)而有效抑制了感染的發(fā)生。

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Effect of high quality nursing on recovery of cognitive function and prevention of infection of patients with severe traumatic brain injury in ICU

ZHANG Yue, YU Xiaojiang

(ICU,ShengjingHospitalAffiliatedtoChinaMedicalUniversity,Shenyang,Liaoning, 110004)

Objective To explore effect of high quality nursing on cognitive function and prevention of infection in patients with severe traumatic brain injury in ICU. Methods A total of 120 cases with severe head injury were randomly divided into routine nursing group and high quality nursing group, given conventional nursing and high quality nursing, respectively. Nursing efficacy, ICU treatment time, hospitalization time and treatment costs, cognitive function score after 7 d of nursing, satisfaction and infection rate were compared. Results Total effective rate was 93.33% in high quality nursing group, which was significantly higher than 80% in the conventional nursing group(P<0.05). High quality nursing group had lower ICU treatment time, hospitalization time and treatment costs than the conventional nursing group (P<0.05). High quality nursing group had higher MMSE, MBI and FMA scores and lower NFD score than the conventional nursing group after nursing (P<0.05). Satisfaction in high quality nursing group was 100%, which was significantly higher than 88.33% of the conventional nursing group (P<0.01), the infection rate was 5%, significantly lower than 21.67% in conventional nursing group (P<0.01). Conclusion High quality nursing can promote the recovery of cognitive function in patients with severe traumatic brain injury, and effectively inhibit the infection in ICU.

high quality nursing; ICU; severe brain injury; cognitive function; infection

2016-10-07

R 473.6

A

1672-2353(2017)04-078-04

10.7619/jcmp.201704024