劉 月, 左 娜

(四川省遂寧市中心醫(yī)院 血液凈化室, 四川 遂寧, 629000)

血液透析濾過(guò)對(duì)維持性血液透析患者微炎癥與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響觀察與護(hù)理

劉 月, 左 娜

(四川省遂寧市中心醫(yī)院 血液凈化室, 四川 遂寧, 629000)

目的 研究血液透析濾過(guò)對(duì)維持性血液透析患者微炎癥和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響。方法 選擇維持性血液透析的終末期腎病患者300例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為2 組, HDF組和HD組，各150例，分別于治療前和治療12周后采血檢測(cè)2組患者微炎癥指標(biāo)，包括超敏C 反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白介素-6 (IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α), 與營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，包括血清總蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB) 及血紅蛋白(Hb)的變化。結(jié)果 HD組與HDF組患者治療前hs-CRP、IL-6、TNF-α與TP、ALB及Hb差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療后, HD組患者h(yuǎn)s-CRP、IL-6、TNF-α水平較治療前無(wú)顯著改變(P>0.05); HDF 組治療后血hs-CRP、IL-6、TNF-α水平較治療前均顯著下降(P<0.01); HD組和HDF組治療后較治療前TP、ALB及Hb 均升高(P<0.05)。HDF組治療后TP、ALB及Hb升高幅度較HD組明顯(P<0.05), hs-CRP、IL-6、TNF-α水平下降幅度較HD組顯著(P<0.05)。結(jié)論 HDF治療技術(shù)可有效清除維持性血液透析患者體內(nèi)的中大分子炎癥因子，改善微炎癥狀態(tài)，提高維持性血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

血液透析濾過(guò); 血液透析; 微炎癥; 營(yíng)養(yǎng)狀況

隨著科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，血液凈化技術(shù)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，從而使得維持性血液透析(MHD)患者的生存時(shí)間也在不斷延長(zhǎng)，但終末期腎臟病的并發(fā)癥的發(fā)生率仍然較高，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量。伴隨著國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥-動(dòng)脈粥樣硬化(MIA)綜合征研究的不斷深入[1], 學(xué)者們對(duì)MHD 患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)與營(yíng)養(yǎng)不良、心血管遠(yuǎn)期并發(fā)癥之間的關(guān)系越來(lái)越重視。本文通過(guò)對(duì)血液凈化中心的300例MHD患者微炎癥指標(biāo)與營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)檢測(cè)，探討血液透析濾過(guò)(HDF) 對(duì)MHD患者微炎癥和營(yíng)養(yǎng)狀況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年2月—2016年3月在本院血液凈化中心進(jìn)行MHD的終末期腎病患者300例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為2組, HDF 組150例，男87例，女63例，年齡22～75歲，平均年齡(46.7±5.7)歲，其中糖尿病腎病48例，慢性腎小球腎炎32例，高血壓性腎病25例，梗阻性腎病19例，IgA 腎病26例，平均透析時(shí)間為(5.7±1.5)年。HD組150例，男88例，女62例，年齡23～75歲，平均(47.1±6.2)歲，其中糖尿病腎病47例，慢性腎小球腎炎33例，高血壓性腎病26例，梗阻性腎病19例, IgA腎病25例，平均透析時(shí)間為(5.4±1.3)年。2組病例在性別、年齡、體質(zhì)、原發(fā)病、病程、透析時(shí)間方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。入選的所有病例均無(wú)急慢性感染、惡性腫瘤以及多器官功能衰竭等并發(fā)癥，近半年內(nèi)無(wú)輸血史及糖皮質(zhì)激素及和疫抑制劑使用史。

1.2 觀察方法

HDF組采用每周1次HDF+每周2次HD的治療模式, HDF采用德國(guó)Fesenus4008S型血液透析濾過(guò)機(jī)，采用后稀釋模式，置換量>15 L/次，采用膜面積為1.8 m2的費(fèi)森尤斯醫(yī)藥用品有限公司的一次性FX80空心纖維血液透析濾過(guò)器; HD采用德國(guó)費(fèi)森尤斯4008B型血液透析機(jī)，采用膜面積為1.6 m2的埃及海迪尼娜先進(jìn)醫(yī)療工業(yè)公司的一次性PS160聚砜膜透析器。HD或HDF血流量250～300 mL/min。2組患者均采用碳酸氫鹽透析液和低分子肝素鈣抗凝，透析用水均采用雙級(jí)反滲水，透析液流量500 mL/min, 每次治療時(shí)間4 h, 同時(shí)給予紅細(xì)胞生成素、降壓藥和鐵劑等輔助治療。治療12周。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于治療前和治療12周后采血檢測(cè)hs-CRP、IL-6、TNF-α與TP、ALB及Hb的水平。其中hs-CRP、IL-6、TNF-α作為炎癥指標(biāo)TP、ALB及Hb作為營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組患者觀察指標(biāo)比較

HDF 組與HD組患者治療前血hs-CRP、IL-6、TNF-α與TP、ALB及Hb的水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療前血hs-CRP、IL-6、TNF-α與TP、ALB 及Hb的水平比較

2.2 患者治療后血hs-CRP、IL-6、TNF-α的水平比較

治療12周后, HD組患者血漿hs-CRP、IL-6、TNF-α水平較治療前無(wú)顯著改變，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 而HDF組患者血hs-CRP、IL-6、TNF-α水平較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療后血hs-CRP、IL-6、TNF-α的水平比較

與HD組比較, *P<0.05。

2.3 患者治療后血TP、ALB及Hb的水平比較

治療12周后, HD組和HDF組治療后TP、Alb、Hb較治療前均升高，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 但HDF組升高更顯著(P<0.01), 見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療后血TP、ALB及Hb的水平比較

與治療前比較, *P<0.05; 與HD組比較, #P<0.05。

3 討 論

尿毒癥患者依靠長(zhǎng)期腎臟替代治療維持生命，其中約80%的患者依靠血液透析存活; MHD患者體內(nèi)尿毒癥毒素的蓄積會(huì)隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸的加重，無(wú)論臨床癥狀是否出現(xiàn)，在病理上均會(huì)出現(xiàn)尿毒癥毒素?fù)p傷細(xì)胞和基質(zhì)蛋白，從而導(dǎo)致心血管事件、腎性骨病和神經(jīng)系統(tǒng)病變等一系列并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的提高[2]。得益于血液透析技術(shù)的不斷進(jìn)步，越來(lái)越多的MHD患者生存周期不斷延長(zhǎng)。但是，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良普遍存在于MHD患者中，約33%MHD患者存在著輕至中度的營(yíng)養(yǎng)不良，而6%～8%存在著重度的營(yíng)養(yǎng)不良; 國(guó)外MHD患者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為40%, 而中國(guó)MHD患者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為61.4%遠(yuǎn)高于國(guó)外的40%。營(yíng)養(yǎng)不良不僅影響MHD患者生存質(zhì)量，同時(shí)也是誘發(fā)和加重微炎癥狀態(tài)和導(dǎo)致MHD患者心腦血管疾病的重要原因。有關(guān)實(shí)驗(yàn)已證實(shí)MHD患者普遍存在微炎癥狀態(tài)[3], MHD患者的微炎癥狀態(tài)不同于有明確病原微生物引起的感染和全身炎性反應(yīng)綜合征，其并非病原微生物引起，主要表現(xiàn)為血液中炎性蛋白和炎性細(xì)胞因子升高而導(dǎo)致一系列并發(fā)癥的慢性非顯性炎癥狀態(tài)，其實(shí)質(zhì)上是一種具有持續(xù)及相對(duì)隱匿性的免疫性炎癥[4]。研究[5]證實(shí)，微炎癥狀態(tài)是導(dǎo)致MHD患者并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良、動(dòng)脈硬化的的最關(guān)鍵因素。陳定國(guó)等[6]研究發(fā)現(xiàn)，MHD患者微炎癥狀態(tài)反應(yīng)的炎性因子( 如CRP、IL-6、TNF-α等)與營(yíng)養(yǎng)不良密切相關(guān)，導(dǎo)致低蛋白血癥及營(yíng)養(yǎng)不良的關(guān)鍵原因在于機(jī)體的微炎癥狀態(tài)。炎癥導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的原因可能有[7-9]: ① 炎癥因子可提高患者基礎(chǔ)代謝水平，使蛋白降解增加及抑制血清白蛋白的合成; ② 炎癥因子可通過(guò)直接抑制胃酸分泌減慢胃腸蠕動(dòng)來(lái)影響患者食欲; ③ 炎癥因子可通過(guò)促進(jìn)脂肪細(xì)胞合成瘦素從而直接抑制下丘腦食欲中樞; ④ 尿毒癥時(shí)腎臟對(duì)代謝廢物的清除能力持續(xù)減退，導(dǎo)致糖基化終末產(chǎn)物和晚期蛋白氧化產(chǎn)物等炎性物質(zhì)在體內(nèi)大量堆積; ⑤ 氧化應(yīng)激反應(yīng)在慢性炎癥狀態(tài)的發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮著重要的作用，MHD患者尿毒癥毒素蓄積、炎性細(xì)胞被激活、外源性抗氧化物攝入不足、自由基清除系統(tǒng)受損等均會(huì)誘發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)而導(dǎo)致或加重慢性炎癥狀態(tài); ⑥ MHD患者透析時(shí)選擇生物相容性差的透析膜則會(huì)激活血液循環(huán)中的單核細(xì)胞和多種補(bǔ)體成分，導(dǎo)致炎性介質(zhì)分泌過(guò)多而發(fā)生炎性反應(yīng); ⑦ MHD時(shí)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活，血管緊張素-Ⅱ分泌增加，其本身就是一個(gè)致炎性因子和纖維化因子，且可刺激腎小球系膜分泌IL-6、TNF-α等炎性因子，同時(shí)還可以刺激單核細(xì)胞分泌單核細(xì)胞趨化蛋白等炎性細(xì)胞因子，從而促進(jìn)微炎癥的發(fā)生和發(fā)展。由此可見(jiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良是MHD的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，同時(shí)也是導(dǎo)致MHD患者死亡的重要危險(xiǎn)因素之一，其與炎性反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展常常互為因果; 長(zhǎng)期炎性反應(yīng)容易可通過(guò)刺激蛋白質(zhì)代謝增強(qiáng)、氧化應(yīng)激等多種途徑導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良; 而營(yíng)養(yǎng)不良往往導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降而引起感染，使得炎性反應(yīng)加重[10]。

CRP作為反映炎癥狀態(tài)的一個(gè)極敏感的指標(biāo)在臨床上得到應(yīng)用廣泛，是在機(jī)體炎癥刺激時(shí)由肝臟合成與分泌的的急性時(shí)相蛋白，在機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)或組織損傷時(shí)其血液中濃度可迅速升高，臨床上常用來(lái)評(píng)估患者的微炎癥狀態(tài)[11]; IL-6是一種調(diào)控急性期反應(yīng)的細(xì)胞因子[12]; TNF-α是一種主要由巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞產(chǎn)生的參與正常炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)的促炎細(xì)胞因子[13]。尿毒癥毒素在臨床實(shí)際工作中依據(jù)性質(zhì)和清除方式的不同可分為小分子水溶性類、中大分子類和蛋白質(zhì)結(jié)合物3類，而其中與尿毒癥相關(guān)心血管事件發(fā)生密切相關(guān)的是后兩類[14]。CRP、IL-6、TNF-α屬于歐洲尿毒癥毒素協(xié)作組提到的中、大分子炎性細(xì)胞因子，分子量分別為118 000 Da、24 000 Da和26 500 Da[15], HD僅能清除分子量小于5 000 Da的溶質(zhì)，無(wú)法有效地將CRP、IL-6、TNF-α等中、大分子毒素清除濾過(guò); 而HDF 技術(shù)由于采用了高通量合成膜，提高了超濾率，聯(lián)合了彌散和對(duì)流的作用，調(diào)整置換液量，在高效地清除小分子的同時(shí)也能有效地清除HD所不能清除的大中分子毒素[16], 同時(shí)使得級(jí)聯(lián)反應(yīng)的發(fā)生得到了很大程度上的降低[17]。

本文采用FX80空心纖維血液透析濾過(guò)器和LOPS15聚砜膜透析器，避免了由于生物相容性差異而對(duì)微炎癥狀態(tài)產(chǎn)生的影響。本研究結(jié)果顯示常規(guī)HD治療后患者CRP、IL-6和TNF-α水平較治療前無(wú)顯著改變，而HDF組治療后CRP、IL-6和TNF-α水平較治療前顯著降低，本結(jié)果與趙文琪等[18]研究結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)盡管HD組TP、ALB及Hb在治療后有升高，但HDF組治療后TP、ALB及Hb升高幅度較HD組顯著，hs-CRP、IL-6、TNF-α水平下降幅度較HD組大，本結(jié)果與謝林伸等[19]研究結(jié)果一致; 本研究結(jié)果提示HDF在改善MHD患者體內(nèi)微炎癥狀態(tài)的同時(shí)還可以改善MHD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。其原因可能包括[20]: ① HDF通過(guò)加強(qiáng)對(duì)大、中分子尿毒癥毒素的清除，減輕患者的胃腸道反應(yīng)以改善患者的食欲，從而改善患者的Ⅰ型營(yíng)養(yǎng)不良; ② HDF可以通過(guò)對(duì)hs-CRP、IL-6、TNF-α等微炎癥物質(zhì)的清除以減少蛋白質(zhì)的分解代謝，從而減輕炎癥所致Ⅱ型營(yíng)養(yǎng)不良。HDF對(duì)護(hù)理工作要求也較高，為了能保證達(dá)250～350 mL/min的理想血流量，在穿刺前應(yīng)認(rèn)真評(píng)估血管的情況，選擇合適的穿刺針和穿刺點(diǎn)，治療中密切監(jiān)測(cè)體外循環(huán)通路、靜脈壓、超濾量、置換液量等指標(biāo)，觀察透析濾過(guò)器壺顏色、靜脈壓及跨膜壓的變化，觀察患者有無(wú)發(fā)熱、頭暈、胸悶或全身不適癥狀。

綜上所述，本研究表明HDF治療不僅可以有效清除MHD患者體內(nèi)中大分子炎癥因子以減輕微炎癥狀態(tài)，還可以有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)提高M(jìn)HD患者生存質(zhì)量具有重要意義。

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Effect of hemodiafiltration on micro-inflammation and nutritional status in maintenance hemodialysis patients

LIU Yue, ZUO Na

(DepartmentofBloodPurification,SuiningCentralHospital,Suining,Sichuan, 629000)

Objective To study the effect of hemodiafiltration on micro-inflammation and nutritional status in maintenance hemodialysis patients. Methods A total of 300 terminal renal disease( ESRD) patients with hemodialysis were randomly divided into HDF group(n=150) and HD group(n=150). The blood of serum albumin( Alb), total protein(TP), hemoglobin(Hb), high-sensitivity C-reactive protein (hs-CRP), interleukin-6( IL-6)and tumor necrosis factor-α(TNF-α) levels were determined by a biochemistry analyzer before and after 12 weeks of treatment. Results No significant differences was seen in hs-CRP, IL-6, TNF-α, TP, ALB and Hb between two groups before treatment(P>0.05). However, hs-CRP, IL-6 and TNF-α significantly decreased after the treatment in HOF group(P<0.01) but not in HD group. TP, ALB and Hb significantly increased after the treatment in the 2 groups(P<0.05). After the treatment, TP, ALB and Hb were higher in HOF group than in HD group(P<0.05), and hs-CRP, IL-6 and TNF-α were lower in HDF group than in HD group(P<0.05). Conclusion HDF can effectively clear the macromolecules inflammatory cytokines, alleviate the micro-inflammatory state, and improve nutritional status of MHD patients.

hemodiafiltration; hemodialysis; micro-inflammation; nutritional status

2016-10-26

R 472.9

A

1672-2353(2017)04-067-04

10.7619/jcmp.201704021