何若琦 柴小萍 呂 宇

腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療105例結(jié)直腸腫瘤的療效分析

何若琦 柴小萍 呂 宇

目的 探討腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療結(jié)直腸腫瘤的療效及安全性。方法 選取105例結(jié)直腸癌患者，按住院?jiǎn)坞p號(hào)分為2組，觀察組(53例)行腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡切除手術(shù)，對(duì)照組(52例)行腹腔鏡切除手術(shù)。觀察并記錄患者圍手術(shù)期指標(biāo)、近期療效及隨訪2年期間并發(fā)癥發(fā)生情況，以評(píng)價(jià)腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療結(jié)直腸癌的療效及安全性。結(jié)果 2組在術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間上相比，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后2組在下床時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間上相比，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪2年期間，觀察組并發(fā)癥共計(jì)5例，對(duì)照組9例，2組并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡手術(shù)，既可彌補(bǔ)腹腔鏡手術(shù)時(shí)術(shù)者手觸覺(jué)功能的喪失，又能彌補(bǔ)結(jié)腸鏡手術(shù)時(shí)視覺(jué)功能的不足，明確腫瘤切除范圍，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，患者恢復(fù)快，并且具有一定安全性。

腹腔鏡；結(jié)腸鏡；結(jié)直腸癌；并發(fā)癥

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:647～649)

隨著腹腔鏡設(shè)備和技術(shù)的不斷更新與發(fā)展，腹腔鏡在結(jié)直腸癌治療中的應(yīng)用日益成熟，療效得到廣泛認(rèn)可。但腹腔鏡手術(shù)缺乏精細(xì)觸覺(jué)，對(duì)于未侵犯漿膜面的小腫瘤，尤其是直徑<5 cm的腫瘤，難以進(jìn)行精確定位，給手術(shù)帶來(lái)困難[1]。結(jié)腸鏡恰好能彌補(bǔ)這一缺陷，對(duì)于較小的息肉、窄蒂息肉具有其明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)[2]。將兩者聯(lián)用，可以互相彌補(bǔ)不足，提高手術(shù)治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院住院治療的105例結(jié)直腸癌患者，年限：2010年7月至2013年10月，入組標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腸鏡活檢等檢查證實(shí)為原發(fā)性結(jié)直腸癌；②病理分期為TNM Ⅱ期和Ⅲ期患者；③無(wú)其他惡性腫瘤疾病及病史，能耐受化療；④經(jīng)本院倫理委員會(huì)同意，術(shù)前患者簽署書(shū)面知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：病灶向肝、肺部遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝腎功能不全，患有精神類疾病的患者。按住院號(hào)單雙號(hào)分為對(duì)照組和觀察組，以住院號(hào)單號(hào)患者為對(duì)照組(52例)，采用腹腔鏡手術(shù)治療；住院號(hào)雙號(hào)患者為觀察組(53例)，采用腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡治療。2組病例資料對(duì)比，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者病例資料對(duì)比

1.2 手術(shù)方法

觀察組：氣管插管全麻，頭低腳高，建立CO2氣腹。根據(jù)術(shù)前檢查初步判斷腫瘤所在位置，置入1.0 cm腹腔鏡，探查腹腔，如果不能準(zhǔn)確判斷腫瘤具體位置，術(shù)中行結(jié)腸鏡檢查，明確腫瘤位置及遠(yuǎn)、近端腸管的切除范圍。適當(dāng)調(diào)節(jié)腹腔鏡鏡光源，使其光照強(qiáng)度略低于結(jié)腸鏡，通過(guò)結(jié)腸鏡光源引導(dǎo)，用腸鉗拉、頂腸管，協(xié)助結(jié)腸鏡探查腹腔，發(fā)現(xiàn)腫瘤后，鈦夾于相應(yīng)病變腸段鉗夾定位，良性腫瘤距離其上下緣3～5 cm處切除，惡性腫瘤行腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌根治術(shù)或腸段切除，隨后進(jìn)行腸段吻合。

腔鏡組：手術(shù)操作遵循全結(jié)腸或直腸系膜切除及無(wú)瘤操作原則，相應(yīng)血管根部結(jié)扎離斷區(qū)域血管，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，按先腸管內(nèi)側(cè)后腸管外側(cè)的順序游離病變部位的腸段及相應(yīng)的腸系膜，注意保護(hù)腹下神經(jīng)和盆神經(jīng)叢。取相應(yīng)腹部小切口離斷腸管，腸管吻合。

2組術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，給予電解質(zhì)、維生素及葡萄糖等營(yíng)養(yǎng)支持。

1.3 觀察指標(biāo)

①圍手術(shù)期指標(biāo)：觀察并記錄2組患者手術(shù)時(shí)間(min)、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間(h)、術(shù)中失血量(ml)、住院時(shí)間(d)；②近期療效：觀察并記錄2組患者下床時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間；③并發(fā)癥：隨訪2年期間，觀察并記錄患者是否出現(xiàn)切口感染、肺部感染、吻合口出血、吻合口瘺、腸梗阻、尿潴留等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

2組在術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間上相比，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者圍手術(shù)期參數(shù)的比較±s)

2.2 近期療效對(duì)比

術(shù)后2組在下床時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間上相比，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組短期療效的比較

2.3 并發(fā)癥比較

隨訪2年期間，觀察組并發(fā)癥共計(jì)5例，其中2例切口感染，1例腹腔感染，2例尿路感染，并發(fā)癥發(fā)生率9.4%。對(duì)照組并發(fā)癥9例，其中吻合口瘺2例、吻合口出血2例、切口感染1例、腹腔感染2例、尿路感染1例、腸梗阻1例，并發(fā)癥發(fā)生率17.3%。2組并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.408，P>0.05)。

3 討論

結(jié)直腸癌是臨床上常見(jiàn)的消化道腫瘤，隨著我國(guó)生活水平的提高及飲食條件的改善，結(jié)直腸癌的發(fā)病率也呈逐年增高的趨勢(shì)[3]。我國(guó)結(jié)直腸多原發(fā)癌發(fā)生率為0.97%～12.8%，結(jié)直腸癌合并腺瘤發(fā)生率30%～ 40%[4]。

臨床治療結(jié)直腸癌主要以開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)為主。腹腔鏡手術(shù)作為較新的手術(shù)方式正逐漸用于臨床普外科手術(shù)治療，具有創(chuàng)傷小，術(shù)野清晰，對(duì)腹腔內(nèi)其他臟器損傷小等特點(diǎn)，能與開(kāi)腹手術(shù)達(dá)到相同的手術(shù)效果[5]。但腹腔鏡手術(shù)在微創(chuàng)的同時(shí)失去了開(kāi)腹手術(shù)中可直接觸摸病灶的優(yōu)勢(shì)。雖然術(shù)前有結(jié)腸鏡檢查定位，但單憑腸鏡報(bào)告確定腫瘤距離肛緣的長(zhǎng)度和所在的腸段，很容易造成腫瘤定位錯(cuò)誤，尤其是尚未侵犯漿膜層的小腫瘤，更是難以定位，導(dǎo)致手術(shù)切除時(shí)上下切緣距離不夠或過(guò)多，影響下一步腸管的吻合[6]。結(jié)腸鏡主要用于治療結(jié)直腸小息肉和腺瘤，對(duì)于體積較大、部位特殊、廣基或黏膜下腫瘤，結(jié)腸鏡治療效果不佳，術(shù)后易發(fā)生穿孔、出血等并發(fā)癥，且存在切除范圍不足的可能[7]?；趦社R的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)及各自缺陷，兩鏡聯(lián)合應(yīng)用便能彌補(bǔ)各自不足，既可彌補(bǔ)腹腔鏡手術(shù)時(shí)術(shù)者手觸覺(jué)功能的喪失，又能彌補(bǔ)結(jié)腸鏡手術(shù)時(shí)視覺(jué)功能的不足，提高治療效果，精確手術(shù)切除范圍，減少術(shù)后并發(fā)癥，并能最大限度地減少患者所受的創(chuàng)傷[8]。

本研究中，2組在術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間上相比，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間均明顯短于或少于對(duì)照組(P<0.05)。因?yàn)楦骨荤R聯(lián)合結(jié)腸鏡能對(duì)腸道腫瘤進(jìn)行準(zhǔn)確定位、標(biāo)記，有效避免了因切除范圍不準(zhǔn)確或有誤，需要對(duì)腫瘤組織進(jìn)行反復(fù)的鉗夾或擠壓，減少了手術(shù)中轉(zhuǎn)和使用助手的時(shí)間，減少了術(shù)中失血量，患者恢復(fù)快，住院時(shí)間也隨之縮短。雖然2組患者在手術(shù)過(guò)程中平均麻醉時(shí)間沒(méi)有明顯差異，但觀察組患者所需平均麻醉時(shí)間仍低于對(duì)照組。術(shù)后2組在下床時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間上相比，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡手術(shù)的近期療效與單用腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)相當(dāng)，均能有效恢復(fù)腸道蠕動(dòng)功能。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，隨訪2年期間，觀察組并發(fā)癥共計(jì)5例，對(duì)照組9例，雖然兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組并發(fā)癥仍低于對(duì)照組。術(shù)后對(duì)照組患者中，有4位患者因難以準(zhǔn)確定位病灶部位，造成腸段翻動(dòng)次數(shù)過(guò)多，分離范圍過(guò)大，出血較多，切除腸管過(guò)多，導(dǎo)致術(shù)后吻合口出血、吻合口瘺。相比之下，采用腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡手術(shù)治療的患者，術(shù)后無(wú)吻合口出血、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生。吻合口瘺發(fā)生后，程度較輕者，一般給予抗感染和營(yíng)養(yǎng)支持等保守治療即可恢復(fù)。若瘺口加大，多需進(jìn)行二次手術(shù)重新吻合。對(duì)照組中有1例患者術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻，采用禁食、胃腸減壓等保守治療后恢復(fù)。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡手術(shù)，既可彌補(bǔ)腹腔鏡手術(shù)時(shí)術(shù)者手觸覺(jué)功能的喪失，又能彌補(bǔ)結(jié)腸鏡手術(shù)時(shí)視覺(jué)功能的不足，明確腫瘤切除范圍，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，患者恢復(fù)快，并且具有一定安全性。

[1] 何智明，肖 虹.腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡治療結(jié)直腸腫瘤56例療效觀察〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2013，42(22)：2584-2585.

[2] 陸 偉，王 璐，劉 軍，等.腹腔鏡聯(lián)合輔助化療及內(nèi)鏡治療進(jìn)展期結(jié)直腸癌合并腺瘤的應(yīng)用研究〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2012，15(8)：601-605.

[3] Zeng WG，Liu MJ，Zhou ZX，et al.Impact of previous abdominal surgery on the outcome of laparoscopic resection for colorectal cancer：a case-control study in 756 patients〔J〕.J Surg Res，2015，199(2)：345-350.

[4] Francis NK，Mason J，Salib E，et al.Factors predicting 30-day readmission after laparoscopic colorectal cancer surgery within an enhanced recovery programme〔J〕.Colorectal Dis，2015，17(7)：148-154.

[5] 鄭民華.內(nèi)鏡與腹腔鏡聯(lián)合治療結(jié)直腸腫瘤的價(jià)值〔J〕.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2007，27(5)：587-587.

[6] 蔣志龍，彭志洋，程志榮，等.腹腔鏡、結(jié)腸鏡聯(lián)合治療結(jié)直腸良惡性腫瘤的應(yīng)用體會(huì)(附21例報(bào)告)〔J〕.腹腔鏡外科雜志，2011，16(5)：362-364.

[7] Huscher CG，Bretagnol F，Corcione F.Laparoscopic colorectal cancer resection in high-volume surgical centers：long-term outcomes from the LAPCOLON group trial〔J〕.World J Surg，2015，39(8)：2045-2051.

[8] Uratani R，Toiyama Y，Shimura T，et al.Preoperative lower body mass index correlates with poorer prognosis in patients undergoing curative laparoscopic surgery for colorectal cancer〔J〕.Anticancer Res，2015，35(10)：5639-5648.

(編輯：甘 艷)

Clinical Analysis of Laparoscopic Combined with Endoscopy in the Treatment of 105Cases of Colorectal Cancer

HERuoqi，CHAIXiaoping，LVYu.

HanzhongPeople’sHospital，Hanzhong，723000

Objective To study the efficacy and safety of laparoscopic combined with endoscopy in the treatment of colorectal cancer.Methods 105 patients with colorectal cancer，were divided into 2 groups according to odd-even number of hospitalization.The observation group(53 cases) were treated by laparoscopic combined with endoscopy.The control group(52 cases) were treated by laparoscopic surgery.The efficacy and safety oflaparoscopic combined with endoscopy in the treatment of colorectal cancer was evaluated by the perioperative indexes，short-term efficacy and complications during 2-year follow-up.Results There were no statistical significance in postoperative analgesia between the 2 groups(P>0.05).The operative time，bleeding volume and hospitalization of the observation group was shorter or less than that of the control group(P<0.05).There had no statistical significance in bed time，exhaust time and defecation time between the 2 groups.During 2-year follow-up，there were 5 cases in the observation group and 9 cases in the control group.There were no statistical significance in complications between the 2 groups(P>0.05).Conclusion Laparoscopic combined with colonoscopy can compensate for the loss of touching of the laparoscopic surgery，and compensate for visual problems of the colonoscopy.It can clear the extent of tumor resection，shorten operative time and decrease the bleeding volume，with quick recovery and safety.

Laparoscopy;Colonoscopy;Colorectal cancer;Complications

723000 陜西省漢中市人民醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.04.037

R735.3+7

A

1001-5930(2017)04-0647-03

2016-06-17

2016-11-14)