葉明寶 桂佳梅 燕群峰 杜昌國

CSEA聯(lián)合閉孔神經阻滯麻醉下應用TURBT治療NMIBC的臨床分析

葉明寶 桂佳梅 燕群峰 杜昌國

目的 探討腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)及閉孔神經阻滯麻醉下應用經尿道膀胱腫瘤電切術(TURBT)治療非肌層浸潤性膀胱癌(NMIBC)的效果。方法 選取NMIBC患者52例，隨機分為2組。A組26例采用CSEA聯(lián)合閉孔神經阻滯麻醉下應用TURBT治療；B組26例僅在CSEA麻醉下應用TURBT治療。比較2種麻醉下并發(fā)癥的發(fā)生率、手術時間、尿管留置時間及平均住院天數(shù)。結果 A組比B組膀胱穿孔、閉孔神經反射及肌肉收縮等并發(fā)癥發(fā)生率低，術中出血量少，手術時間和尿管留置時間短，平均住院天數(shù)無明顯差別。結論 CSEA聯(lián)合閉孔神經阻滯麻醉下應用TURBT治療NMIBC的并發(fā)癥較少，安全性更高，具有良好的臨床效果。

非肌層浸潤性膀胱癌；腰硬聯(lián)合麻醉；閉孔神經阻滯；經尿道膀胱腫瘤電切術

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:688～689)

非肌層浸潤性膀胱癌(non muscle-invasive bladder cancer，NMIBC)是泌尿系常見惡性腫瘤，又叫表淺性膀胱癌，占膀胱惡性腫瘤的3/4[1]，經尿道膀胱腫瘤電切(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)在臨床中常用，被公認為治療非肌層浸潤性膀胱癌(NMIBC)的標準手術方式，但存在膀胱穿孔、閉孔神經反射等并發(fā)癥，采用閉孔神經阻滯可降低并發(fā)癥的發(fā)生[2]?，F(xiàn)將咸陽市第一人民醫(yī)院應用CSEA聯(lián)合閉孔神經阻滯麻醉下TURBT治療NMIBC的臨床效果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取52例非肌層浸潤性膀胱癌(NMIBC)的臨床病例，其中男性42例，女性10例，年齡45～81歲，平均(61.7±4.9)歲；合并內科疾病27例，其中高血壓12位，糖尿病3位，慢性支氣管炎7位，腦梗塞5位患者；TNM 分期：Ta 38例，T1 14例；腫瘤單發(fā)者36例，腫瘤多發(fā)者16例；直徑約(2.7±0.5)cm，術后常規(guī)化療。52例均獲得隨訪。將52例患者隨機分成2組，2組一般資料經比較，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

A組：B超定位股鞘。向股動脈內側移動約2.5 cm進針。神經刺激器確定閉孔神經，用利多卡因+布比卡因+無菌生理鹽水混合液麻醉，確定神經無反射后，更換體位，換為截石位，消毒鋪巾，開始手術。B組僅用CSEA麻醉。

調節(jié)電凝功率到60 W左右，切割功率180 W左右，直視下經尿道插入電切鏡。仔細觀察膀胱內腫瘤情況，根據(jù)腫瘤分布于膀胱的部位調節(jié)功率。電切瘤體至肌層，切除后將腫瘤周圍黏膜組織環(huán)切1 cm，期間注意電凝止血。術后留置尿管。記錄各項指標。術后病理確診為NMIBC。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 17.0統(tǒng)計，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

A組僅發(fā)生肌肉收縮1例，B組膀胱穿孔2例、閉孔神經反射3例、肌肉收縮4例。2組在并發(fā)癥發(fā)生率和手術出血量、手術時間、尿管放置時間方面相比較，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05，見表2。

表2 2組手術情況等的比較±s)

3 討論

非肌層浸潤膀胱癌又叫表淺性膀胱癌，包括膀胱癌的Tis期、Ta期以及T1期，其中Ta期占多數(shù)，本次研究對象中Ta病例占73.1%。經尿道膀胱腫物電切是標準術式。臨床上眾多研究證實TURBT術后膀胱灌注化療藥物能有效減少腫瘤細胞的種植[3-4]。但電刀在手術過程中會對周圍神經刺激而導致膀胱穿孔、閉孔神經反射、髖部肌肉收縮、周圍腸管及血管損傷等，影響手術進程及效果。單純硬膜外麻醉或CSEA不能有效阻滯閉孔神經導致的膀胱反射及內收肌收縮，即便應用肌松藥，也不能達到預期的臨床效果。

閉孔神經由L2～L4組成，其前支延腰大肌內側和盆腔側壁走行，支配膀胱側壁和膀胱三角區(qū)。膀胱受電刀電流刺激而收縮。本組研究證實，經B超引導閉孔神經阻滯能減少膀胱反射及內收肌收縮[5]，利于手術操作。傳統(tǒng)阻滯法不夠精準，易損傷血管神經；膀胱里麻醉能致腫物播散；經閉孔會陰穿刺定位困難，麻醉成功率難把握[6]。超聲引導下定位阻滯，能顯著提高麻醉成功率，防止膀胱反射及內收肌收縮，使術者可充分切除腫瘤，減少復發(fā)率，減少周圍神經血管損傷且不會造成腫瘤播散。本組研究對象僅1例出現(xiàn)輕度膀胱反射。術后常規(guī)化療。國內有學者研究以血管為靶目標，通過干擾VEGF干擾腫瘤生長，但未廣泛應用[7]。

綜上所述，CSEA聯(lián)合閉孔神經阻滯麻醉下應用TURBT治療NMIBC的并發(fā)癥較少，安全性更高，具有良好的臨床效果，在臨床中值得應用。

[1] Babjuk M，Burger M，Zigeuner R，et al.EAU guidelines on non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder：update 2013〔J〕.Eur Urol，2013，64(4)：639-653.

[2] Zhong C，Guo S，Tang Y，et al.Clinical observation on 2 micron laser for non-muscle-invasive bladder tumor treatment：Single-center experience〔J〕.World J Urol，2010，28(2)：157-161.

[3] Sfakianos JP，Kim PH，Hakimi AA，et al.The effect of restaging transurethral resection on recurrence and progression rates in patients with nonmuscle invasive bladder cancer treated with intravesical bacillus Calmette-Guérin〔J〕.J Urol，2014，191(2)：341-345.

[4] Palou-Redorta J，Rouprêt M，Gallagher JR，et al.The use of immediate postoperative instillations of intravesical chemotherapy after TURBT of NMIBC among European countries〔J〕.World J Urol，2014，32(2)：525-530.

[5] Jo YY，Choi E，Kil HK.Comparison of the success rate of inguinal approach with classical pubic approach for obturator nerve block in patients undergoing TURB〔J〕.Korean J Anesthesiol，2011，61(2)：143-147.

[6] 姜 博，朱 強，張海峰.經尿道膀胱腫瘤電切術中預防閉孔神經反射致膀胱穿孔的不同方法介紹〔J〕.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2011，5(2)：126-128.

[7] 劉祿成，范海濤.以VEGF/VEGFR為靶點的膀朧癌治療〔J〕.國際腫瘤學雜志，2006，33(5)：380-382.

(編輯：甘 艷)

Clinical Analysis of TURBT under CSEA and Obturator Nerve Block Anesthesia for NMIBC

YEMingbao，GUIJiamei，YANQunfeng，etal.

TheFirstPeople'sHospitalofXianyang，Xianyang，712000

Objective To study the effect of TURBT under CSEA and obturator nerve block anesthesia for NMIBC.Methods 52 NMIBC patients were randomly divided into 2 groups，each with 26 cases，group A received TURBT under CSEA and obturator nerve block anesthesia，group B received TURBT under CSEA.Incidence of complications，operation time，urine tube indwelling time and average hospital stay of the 2 groups were compared.Results There are lower Bladder perforation rate，lower obturator nerve reflex，less muscle contraction，less intraoperative blood loss，operative time and urine tube indwelling time in A than B.Conclusion TURBT under CSEA and obturator nerve block anesthesia for NMIBC has higher security and better clinical effect with fewer complications.

NMIBC;CSEA;Obturator nerve block;TURBT

712000 陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.04.050

R737.14

A

1001-5930(2017)04-0688-02

2016-05-23

2016-11-04)