周曉琪 張海峰

食管癌三野淋巴結(jié)清掃術(shù)中胸內(nèi)吻合的應(yīng)用及其臨床價(jià)值

周曉琪 張海峰

目的 研究胸內(nèi)吻合方法在食管癌三野淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應(yīng)用以及胸內(nèi)吻合方法的臨床價(jià)值。方法 隨機(jī)選取行食管癌治療的患者97例，其中頸部吻合組82例，胸內(nèi)吻合組15例。比較2種吻合方式下吻合口瘺的發(fā)生及其手術(shù)相關(guān)情況。結(jié)果 2組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、失血量等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。胸內(nèi)吻合方法可顯著降低食管癌三野淋巴結(jié)清掃手術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生概率，發(fā)生吻合口瘺的概率與頸部比較，吻合組顯著降低(3.22% vs.20.55%，P=0.015)。結(jié)論 食管癌三野淋巴結(jié)清掃術(shù)中采用胸內(nèi)吻合能顯著降低吻口瘺發(fā)生率，并且胸內(nèi)吻合也沒(méi)有對(duì)手術(shù)時(shí)間、清掃淋巴結(jié)的數(shù)量、手術(shù)失血情況等術(shù)中臨床狀況造成影響。

食管癌；三野淋巴結(jié)清掃術(shù)；胸內(nèi)吻合；頸部吻合

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:609～612)

食管癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，同時(shí)也是死亡率較高的一種疾病，而我國(guó)又是一個(gè)食管癌的高發(fā)地區(qū)，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)每年的食管癌發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)高達(dá)20多萬(wàn)[1-2]。目前治療食管癌的首選方法就是進(jìn)行外科手術(shù)[3-6]，其中頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)較徹底，但創(chuàng)傷較大，并且手術(shù)后容易發(fā)生各種并發(fā)癥，其中吻合口瘺是最常見(jiàn)也是較嚴(yán)重的一種術(shù)后并發(fā)癥[7-8]。食管癌三野淋巴結(jié)清掃手術(shù)中消化道重建一般采用頸部吻合，這是因?yàn)槭中g(shù)中頸部的切口暴露較好，手術(shù)難度低，可切除更長(zhǎng)的病灶上方食管，但是術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率較高，而二野淋巴結(jié)清掃右胸內(nèi)食管胃吻合，其術(shù)后吻合口瘺的出現(xiàn)率要低?；谝陨嫌^(guān)點(diǎn)，我們對(duì)食管癌三野淋巴結(jié)清掃術(shù)選擇性采用右胸頂吻合，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)選取2010年1月至2015年12月期間入如皋市人民醫(yī)院接受食管癌根治手術(shù)的97例患者。我們實(shí)施三野淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者，必須滿(mǎn)足以下條件之一：①在患者的食管中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞；②發(fā)現(xiàn)鎖骨上的淋巴結(jié)部位開(kāi)始腫大，并可進(jìn)行清掃手術(shù)；③發(fā)現(xiàn)食管和氣管旁邊的淋巴結(jié)開(kāi)始轉(zhuǎn)移。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)在我們所選的97位接受了食管癌三野淋巴結(jié)清掃食管癌根治術(shù)的患者中，有15例患者手術(shù)時(shí)采用右胸頂吻合的方法，82例患者采用了傳統(tǒng)的頸部吻合的方法。表1是2組患者的臨床資料情況。

表1 2組臨床病理資料

1.2 手術(shù)方法

2組均采用雙腔氣管插管，靜吸復(fù)合全麻。頸部吻合組：頸部衣領(lǐng)狀切口清掃氣管食管旁溝(喉返神經(jīng)旁)、雙側(cè)鎖骨上及頸內(nèi)靜脈旁淋巴結(jié)后縫合切口。胸內(nèi)吻合組：經(jīng)上腹部正中切口進(jìn)腹，游離胃、離斷賁門(mén)，并用一次性切割縫合器切割縫合，制成管狀胃，并清掃賁門(mén)旁、胃小彎、胃大彎、胃左動(dòng)脈旁、腹腔動(dòng)脈旁及肝總動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，用絲線(xiàn)將管狀胃近端與食管遠(yuǎn)端連接，縫合腹部切口。取左側(cè)臥位，選擇右胸前外側(cè)第4根肋間手術(shù)切口，行腫瘤切除和切除后的淋巴結(jié)清掃，特別把喉返神經(jīng)鏈周?chē)牧馨妥鳛橹攸c(diǎn)清掃對(duì)象，離斷近端食管，將管狀胃通過(guò)膈肌裂孔拉入胸腔，將食管與胃在右胸頂行端側(cè)器械吻合，送入胃管，放置引流后關(guān)胸。

1.3 研究方法

1.3.1 吻合口瘺的診療 如果患者在手術(shù)后的3天后依然存在不明原因的發(fā)燒，在排除掉臨床肺炎以及手術(shù)傷口感染等原因之后，對(duì)于發(fā)生的消化道瘺，我們會(huì)給予相應(yīng)檢查，如果檢查結(jié)果中任何一項(xiàng)呈陽(yáng)性，則被認(rèn)定是吻合口瘺癥。一旦患者確診為消化道瘺，除了對(duì)其加強(qiáng)抗感染和營(yíng)養(yǎng)支持治療外，需要打開(kāi)頸部切口，放置引流處理；胸內(nèi)吻合口瘺進(jìn)行相應(yīng)的沖洗引流治療。

1.3.2 患者術(shù)后服務(wù) 在患者吻合口瘺痊愈后每隔30～90天進(jìn)行一次康復(fù)檢查，1年后改為每隔半年復(fù)查1次，包括胸腹部B超、CT和消化道造影等常規(guī)檢查，借助患者資料，我們通過(guò)電話(huà)聯(lián)系以獲得患者術(shù)后情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS20.0軟件，應(yīng)用t檢驗(yàn)或U檢驗(yàn)來(lái)分析連續(xù)性變量，卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法用來(lái)分析分類(lèi)變量，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組效果比較

只有1例患者進(jìn)行了第2次手術(shù)，也只有1例患者死亡，并且死亡患者出現(xiàn)在頸部吻合組。2組患者在手術(shù)后出現(xiàn)了一些并發(fā)癥，但是胸部吻合組出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率要小。手術(shù)過(guò)程中和術(shù)后相關(guān)具體情況見(jiàn)表2。2組吻合口瘺發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；手術(shù)相關(guān)情況比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 手術(shù)過(guò)程中和術(shù)后相關(guān)情況

2.2 吻合口瘺的誘發(fā)因素分析

為了找出誘發(fā)吻合口瘺的原因，本文又進(jìn)行了更具體的分析，單因素和多因素分析。單因素中頸部吻合口瘺與吻合位置有關(guān)，而在多因素分析中，發(fā)現(xiàn)吻合口瘺不僅與吻合口位置有關(guān)，還與吻合方式、總淋巴結(jié)清掃數(shù)有關(guān)，腫瘤大小不會(huì)對(duì)吻合口瘺產(chǎn)生影響，見(jiàn)表3。

表3 誘發(fā)吻合口瘺的可能性因素

2.3 2組生存率比較

在后期隨訪(fǎng)中，胸內(nèi)吻合組和頸部吻合組患者的術(shù)后第1年存活率分別為79.3% vs.81.8%，第2年存活率分別為61.2% vs.70.7%，第3年存活率分別為61.2% vs.65.6%。術(shù)后2組患者存活率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

采用三野淋巴結(jié)清掃術(shù)治療食管癌在上個(gè)世紀(jì)已被臨床應(yīng)用，但是人們對(duì)其療效褒貶不一[9-13]。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的發(fā)展和手術(shù)改良，食管癌三野淋巴結(jié)清掃術(shù)確實(shí)可以給患者帶來(lái)不少臨床受益，如：術(shù)后患者復(fù)發(fā)率降低、術(shù)中患者死亡率較低、術(shù)后并發(fā)癥降低，因此該手術(shù)被越來(lái)越多的應(yīng)用到臨床對(duì)食管癌的治療中[14-17]。然而食管癌三野淋巴結(jié)清掃術(shù)也存在一個(gè)一直困擾人們的問(wèn)題，就是吻合口瘺的出現(xiàn)沒(méi)有得到有效控制，且有較高的發(fā)生率，而二野淋巴結(jié)清掃右胸內(nèi)食管胃吻合，其術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生較低。

本研究為了使得在配對(duì)后，2個(gè)對(duì)照組的患者在性別、年齡、腫瘤分期、手術(shù)前合并癥以及手術(shù)后輔助治療等多項(xiàng)因素的9個(gè)變量中的分布盡量趨向一致，本文在配對(duì)時(shí)，選擇采用傾向性評(píng)分的方法，胸內(nèi)吻合能夠顯著降低手術(shù)之后吻合口瘺發(fā)生的概率(95% CI =0.011～0.833，P=0.033)。吻合位置的差異是本文在食管癌三野淋巴結(jié)清掃手術(shù)中所采用的兩種吻合方式最大的差別[18-20]。本研究的缺點(diǎn)之一便是胸內(nèi)吻合組病例數(shù)量比較少，2個(gè)對(duì)比組病例數(shù)量不均衡，同時(shí)作為一項(xiàng)回顧性研究，本文也出現(xiàn)了不可避免的選擇性偏倚。所以為了對(duì)各類(lèi)混雜因素予以平衡，本文選擇采用了傾向性評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，使得本研究對(duì)象是否接受處理因素時(shí)是完全隨機(jī)的，以此來(lái)增強(qiáng)研究結(jié)果的說(shuō)服力。

綜上所述，食管癌三野淋巴結(jié)清掃術(shù)中采用胸內(nèi)吻合能降低吻合口瘺發(fā)生率，并且胸內(nèi)吻合也沒(méi)有對(duì)手術(shù)時(shí)間、清掃淋巴結(jié)的數(shù)量、手術(shù)失血等術(shù)中臨床狀況造成影響。

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(編輯：甘 艷)

Risk Factors Resulting in Patients Suffering from Venous Thromboembolism andChanges of Coagulation after Central Venous Catheters

ZHOUXiaoqi，ZHANGHaifeng.

ThePeople'sHospitalofRugao，Rugao，226500

Objective To study the clinical value of intrathoracic esophageal anastomosis method in three-field lymph node dissection，and intrathoracic anastomosis methods.Methods 97 cases of esophageal cancer patients (cervical anastomosis 82 cases，15 cases of intrathoracic anastomosis) were randomly selected，clinical data of the 2 groups were compared.Results Conventional logistic regression analysis，and we further the clinical and pathological data and contributing factors that may anastomotic fistula were analyzed comparison，it was found intrathoracic anastomosis can significantly reduce the three-field lymph after dissection anastomotic fistula probability，the probability of occurrence of anastomotic leakage in intrathoracic was significantly lower (3.22% vs.20.55%，P=0.015) anastomosis group.Conclusion Three field intraoperative use of intrathoracic anastomosis can significantly reduce the incidence of fistula，and intrathoracic anastomosis nor operative time，intraoperative clinical condition affecting the number of lymph node dissection，surgical blood loss.

Esophageal cancer;Three-field lymph node dissection;Intrathoracic anastomosis;Internal carotid anastomosis

226500 江蘇省如皋市人民醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.04.025

R735.1

A

1001-5930(2017)04-0609-04

2016-06-23

2016-11-04)