王智達(dá)(四川省射洪縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 射洪 629200)

吸煙對重型顱腦損傷患者術(shù)后肺部感染及預(yù)后的影響評價

王智達(dá)
(四川省射洪縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 射洪 629200)

目的 觀察分析吸煙對重型顱腦損傷患者術(shù)后肺部感染及預(yù)后的影響。方法 回顧性分析2012年1月至2014年1月我院收治的60例重型顱腦損傷術(shù)后患者，將其中30例無吸煙史患者歸為對照組，30例有吸煙史患者歸為試驗(yàn)組。分析吸煙年限與患病關(guān)系，統(tǒng)計(jì)、比較兩組患者的肺部感染概率和感染控制狀況及預(yù)后結(jié)果。結(jié)果 試驗(yàn)組的感染率(86.67%)顯著高于對照組(40.00%)，感染患者的控制率低于對照組，控制時間、總體病死率高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。結(jié)論 吸煙可增加重型顱腦損傷患者術(shù)后肺部感染概率，降低感染控制率，延長感染控制時間，增加病死率，影響預(yù)后結(jié)果，需加大臨床關(guān)注度并做好預(yù)防措施。

吸煙；重型顱腦損傷；術(shù)后肺部感染；預(yù)后

臨床統(tǒng)計(jì)顯示，重型顱腦損傷患者術(shù)后肺部感染的概率約為20%～35%，可明顯加重病情，影響患者正常的通氣、換氣功能，顯著影響患者的預(yù)后結(jié)局，并明顯增加醫(yī)療費(fèi)用，逐漸引起人們的廣泛關(guān)注[1，2]。臨床傳統(tǒng)治療中，集中于24 h內(nèi)行早期氣管切開等有效治療手段以提高感染控制率，此外，確保了解患者是否均有吸煙史等對合并感染做出早期預(yù)測及預(yù)防措施，同樣有助于降低感染發(fā)病率、改善預(yù)后，需多加重視[3]。為觀察吸煙史對重型顱腦損傷患者術(shù)后肺部感染和預(yù)后的影響，本文回顧性分析2012年1月至2014年1月我院收治的60例重型顱腦損傷患者的臨床資料，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例重型顱腦損傷患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)[4]：①經(jīng)臨床確診為重型顱腦損傷并接受開顱手術(shù)治療的患者；②術(shù)前無并發(fā)肺部感染；③患者知情同意參加研究，且配合完成隨訪者；④獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)。術(shù)前已合并肺部感染、非重型顱腦損傷、雖為重型顱腦損傷但未接受開顱手術(shù)、患者家屬拒絕參加研究等不納入研究。根據(jù)有無吸煙史，將30例曾有吸煙史的患者納入試驗(yàn)組，30例無吸煙史的患者作為對照組。試驗(yàn)組男17例，女13例，年齡25～78歲[(50.8±12.9)歲]，GCS評分7.24分，術(shù)后罹患肺部感染26例；對照組男18例，女12例，年齡22～80歲[(50.9±12.8)歲]，GCS評分7.36分，術(shù)后罹患肺部感染12例。兩組患者一般臨床資料和顱腦損傷情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 方法 在肺部感染的治療過程中，兩組均被給予相同的基礎(chǔ)治療方案，包括對癥治療、24 h內(nèi)氣管切開術(shù)、脫水降顱內(nèi)壓、抗菌藥物和相關(guān)神經(jīng)營養(yǎng)類藥物的應(yīng)用。部分患者病情變化需要再次接受顱內(nèi)血腫和壞死腦組織清除或/和去骨瓣減壓術(shù)。

1.3 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及觀察項(xiàng)目

1.3.1 重型顱腦損傷合并肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]主要參照由衛(wèi)生部參與修訂的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，內(nèi)容主要如下：患者體溫超過38 ℃，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>1.5× 109/L，且氣道分泌物異常增多，支氣管分泌物呈膿性，呼吸音有濕啰音，胸部X射線片提示肺葉存在炎癥病變。

1.3.2 肺部感染控制的診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前尚無明確的肺部感染控制標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為，經(jīng)過治療，體溫正常三天，白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，患者的氣道分泌物顯著減少，呼吸音清晰，胸片提示肺野清晰，雙肺無炎性改變，連續(xù)三天痰培養(yǎng)未培養(yǎng)出致病菌。

1.3.3 觀察項(xiàng)目 觀察兩組重型顱腦損傷患者的肺部感染率、感染控制率、控制時間及病死率，綜合評價吸煙對重型顱腦損傷患者術(shù)后肺部感染及預(yù)后的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用卡方比較。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組肺部感染26例，感染率86.67%，得到有效控制13例，感染控制率50.00%，對照組肺部感染12例，感染率40.00%，得到有效控制10例，感染控制率83.33%。試驗(yàn)組肺部感染率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.07，P< 0.01)。試驗(yàn)組肺部感染控制率顯著低于對照組，控制時間長于對照組，總體病死率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組患者預(yù)后情況比較 [n(%)]

3 討論

重型顱腦損傷主要由于跌打損傷、交通意外或者其他因素導(dǎo)致的患者腦挫裂傷、彌漫性觸索損傷，、腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫、硬膜下血腫、硬膜外血腫等意外傷害[6]。據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，重型顱腦損傷約有80%的病死患者死于術(shù)后并發(fā)癥，其中最主要的并發(fā)癥為肺部感染，這與患者意識障礙與吸煙史有著密切關(guān)系。肺部感染常發(fā)生于傷后2～10小時，以傷后3～5小時最多見。對重型顱腦損傷患者術(shù)后肺部感染的有效預(yù)防可改善臨床治療效果和患者預(yù)后，早期氣管切開能夠顯著縮減無效腔，降低呼吸能力的耗損，有利于呼吸道分泌物的排出，防止肺不張和減少肺部感染，防止口鼻血性液體和嘔吐物返流入氣管內(nèi)，解除呼吸道梗阻，保持氣道通暢，為進(jìn)一步搶救成功創(chuàng)造條件[7～10]。

病理學(xué)分析認(rèn)為，吸煙可導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)、氣道、肺血管等處的慢性炎癥[11，12]，引發(fā)支氣管痙攣和局部抵抗力低下。此外，長期吸煙可導(dǎo)致氣道內(nèi)分泌物異常增多，并在氣道感覺神經(jīng)末梢反射性作用下導(dǎo)致粘液過度分泌，氣道阻力的異常增高被證實(shí)為導(dǎo)致氣流阻塞的高危因素之一，可引發(fā)肺部感染[12]。本次研究中，試驗(yàn)組的吸煙患者的肺部感染率顯著高于對照組的未吸煙群體，且試驗(yàn)組的感染率高達(dá)86.67%，提示了吸煙可增加肺部感染率，與理論分析結(jié)果相符。本次研究中，對照組的感染控制率和有效控制時間等預(yù)后均優(yōu)于試驗(yàn)組的吸煙患者，且患者病死率更低，進(jìn)一步驗(yàn)證了吸煙對預(yù)后結(jié)局的影響。此外，部分研究結(jié)果提示，年齡也是影響患者預(yù)后結(jié)局的一大因素，青年患者較老年患者的預(yù)后結(jié)局更佳[13～15]。本次研究的研究條件和研究內(nèi)容存在一定的局限性，今后有待擴(kuò)大研究內(nèi)容和研究條件，并對研究進(jìn)一步更新、改進(jìn)。

因此，為減少重型顱腦損傷患者(特別是有吸煙史者)肺部感染的發(fā)生率，應(yīng)做好如下預(yù)防和控制措施：，①加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及呼吸道管理：頭高30°，降低肺部感染的同時，有利于減輕腦水腫。頭偏向一側(cè)，同時加強(qiáng)口腔護(hù)理、霧化及翻身拍背[16]，減少誤吸，加強(qiáng)排痰護(hù)理。②規(guī)范吸痰操作：特別是吸煙患者，纖毛的清除功能受損，避免錯誤的吸痰操作加重氣道的損傷，反而不利于肺部感染的控制。③減少不必要的侵入性操作：侵入性操作亦是肺部感染的危險因素[17]，特別是氣管切開、氣管插管、機(jī)械通氣等，使氣道與外界直接相通，也破壞了呼吸道的正常防御屏障[18]，易引發(fā)肺部感染，因此應(yīng)該盡量避免，或在病情改善后盡早恢復(fù)正常的氣道狀態(tài)。④嚴(yán)格無菌操作：因病情需要，侵入性操作不可避免時，要嚴(yán)格無菌操作，降低醫(yī)源性肺部感染的概率，加快患者感染的控制。⑤其他：糖尿病患者及時有效的控制血糖；減少激素的應(yīng)用；加強(qiáng)營養(yǎng)，特別對于存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者，及時糾正營養(yǎng)不良的狀態(tài)，增加患者的自身防御能力。

綜上所述，吸煙可增加重型顱腦損傷患者術(shù)后肺部感染概率，降低感染控制率，延長感染控制時間，增加病死率，影響預(yù)后結(jié)局，需加大臨床關(guān)注度并做好預(yù)防措施。

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Evaluation of the influence of smoking on pulmonary infection and prognosis of patients with severe brain injury

WANGZhi-da
(DepartmentofNeurosurgery，ShehongCountyPeople’sHospital，Shehong629200，China)

Objective To observe and analyze the influence of smoking on pulmonary infection and prognosis of patients with severe brain injury.Methods A retrospective analysis of 60 severe brain injury patients from January 2012 to January 2014 in our hospital was performed.Of the 60 patients，30 patients without smoking history were selected as control group，and another 30 cases with history of smoking as experimental group.The relationship between the duration of smoking and the prevalence of pulmonary infection，infection control status and prognosis was compared between the two groups.Results The infection rate of the experimental group was 86.67% that was significantly higher than that of control group (40%).The infection control rate in the experimental group was lower than that in the control group.Furthermore，the control time and the overall mortality rate in the experimental group were higher than those in the control group (P< 0.05).Conclusion Smoking could increase the risk of pulmonary infection in postoperative severe brain injury patients，reduce the infection control rate，delay the infection control，increase the mortality and affect the prognosis of these patients.Closer clinical attention and more preventive measures are needed.

Smoking；Severe brain injury；Postoperative pulmonary infection；Prognosis

R49

A

1672-6170(2017)03-0069-03

2016-07-12；

2016-10-27)