岑漢均，師 陽，李 智，張建峰，周旭坤（.石河子大學醫(yī)學院 新疆 石河子 800；.新疆生產建設兵團醫(yī)院普外科 新疆 烏魯木齊 80000；.新疆醫(yī)科大學 新疆 烏魯木齊 80000）

雙鏡微創(chuàng)與開腹手術治療肝外膽管結石60例分析

岑漢均1，師 陽2，李 智1，張建峰3，周旭坤2
（1.石河子大學醫(yī)學院 新疆 石河子 832002；2.新疆生產建設兵團醫(yī)院普外科 新疆 烏魯木齊 830000；3.新疆醫(yī)科大學 新疆 烏魯木齊 830000）

目的 探討雙鏡微創(chuàng)（腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡）治療肝外膽管結石的臨床應用價值.方法回顧性分析我院收治肝外膽管結石患者的病例資料，雙鏡微創(chuàng)（腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡）治療30例，開腹手術治療30例，比較兩組患者的手術成功率、手術時間、術中出血量、術后胃腸道恢復通氣時間、術后住院天數(shù).結果 雙鏡微創(chuàng)手術時間、術中出血量、術后胃腸道恢復通氣時間、術后住院天數(shù)均優(yōu)于開腹手術，P＜0.05，具有統(tǒng)計學差異.兩組手術成功率比較，P＞0.05，無統(tǒng)計學差異.結論 雙鏡微創(chuàng)手術治療肝外膽管結石具有手術時間短，出血量少，術后胃腸道恢復通氣快，術后住院時間短的優(yōu)點，值得臨床推廣應用.

腹腔鏡；膽道鏡；肝外膽管結石；膽囊結石

微創(chuàng)手術是當代外科的發(fā)展趨勢和手術理念.現(xiàn)有報道治療肝外膽管結石的“雙鏡”微創(chuàng)手術有以下2種方式，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡方式、腹腔鏡聯(lián)合十二指腸內鏡方式[1-3].本院自2011年1月起，對膽囊結石合并肝外膽管結石的患者開展“雙鏡”微創(chuàng)手術（腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術），腹腔鏡下行膽囊切除LC治療膽囊結石疾患，術中聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽總管探查（LCBDE）取石治療肝外膽管結石.現(xiàn)通過回顧性分析新疆生產建設兵團總院已收治的肝外膽管結石患者的病例資料，總結腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術效果，旨在探討其臨床應用價值，為日后的臨床應用及推廣提供理論基礎和研究依據(jù).

1 研究資料及方法

1.1 研究對象

觀察組30例為2011年1月至2015年12月行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療的肝外膽管結石患者，男性15例，女性15例，年齡26-73.對照組30例為開腹手術治療的肝外膽管結石患者，男性16例，女性14例，年齡25-80（表1）.60例肝外膽管結石病例診斷結果如下：膽囊管結石合并膽囊結石15例，膽總管結石合并膽囊結石21例，膽總管結石合并膽囊結石伴慢性膽囊炎5例，膽囊管結石合并膽囊結石伴慢性膽囊炎10例.膽囊管及膽總管結石合并膽囊結石9例（表2）.

表1 60例肝外膽管結石患者一般情況

表2 60例肝外膽管結石確診結果情況

1.2 研究病例的納入標準及排除標準

本研究對照組病例納入標準：①超聲或CT或MRI膽道水成像明確診斷為繼發(fā)或原發(fā)膽管結石、膽囊結石；②患者一般情況好，無合并心、腦、肺、腎等嚴重疾患，無急性膽囊炎發(fā)作及化膿性膽管炎癥狀；③無麻醉禁忌和手術禁忌，可耐受手術；④向患者明確交代病情，明確行手術方式及風險、患者自主選擇并簽署知情同意書.排除標準：①手術禁忌癥：肝硬化，門靜脈高壓及凝血功能障礙患者；心肺功能差，不能耐受麻醉.②慢性膽囊炎急性發(fā)作、急性膽囊炎.

觀察組病例納入標準：同對照組病例納入標準①、②、③、④；另外⑤無膽囊炎急性發(fā)作癥狀及化膿性膽管炎癥狀；⑥無合并急性胰腺炎；⑦腹腔無粘連，或粘連不嚴重，不影響術中對膽囊的解剖；排除標準：①超聲或CT或MRI膽道水成像提示肝內膽管結石；②急性化膿性膽管炎患者；③膽道惡性腫瘤；④膽囊三角粘連嚴重解剖困難者；⑤Mirrizzi綜合征，肝硬化，門靜脈高壓及凝血功能障礙患者；⑦心肺功能差，不能耐受全麻及氣腹者.

1.3 手術準備及過程

1.3.1 術前準備 患者入院后，完善檢查.術前4 h禁食水，術前半小時給予預防性靜點抗生素.

1.3.2 治療方法 觀察組行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術，采用美國史賽克Stryker腹腔鏡系統(tǒng)、日本奧林巴斯OLYMPUS電子膽道鏡進行手術治療.主刀者具備主任醫(yī)師職稱及多年微創(chuàng)手術經(jīng)驗.全麻插管生效后，常規(guī)術區(qū)消毒、鋪無菌巾，常規(guī)建立氣腹，常規(guī)四孔法，置入30°腹腔鏡及腹腔鏡手術器械進行操作.患者取頭高足低體位，術中根據(jù)手術操作需要適當調整患者體位.腔鏡下首先觀察膽囊形態(tài)及膽囊三角情況.對膽囊管進行解剖，電凝鉤仔細分離膽囊管處組織，顯露膽囊管、膽囊動脈.可吸收夾夾閉膽囊動脈及膽囊管.剪斷膽囊管，沿膽囊床解剖膽囊，將膽囊從肝臟剝離.根據(jù)術中剝離面出血情況，用電凝棒對肝臟剝離創(chuàng)面進行止血.然后，在膽總管上段的前壁處取一長約1.0-2.0cm的縱行切口.腔鏡下，助手協(xié)助纖細電子膽道鏡從膽總管縱行切口處進入膽道行膽道探查，探查發(fā)現(xiàn)結石，行籃取石或水沖取石、鈥激光碎石后取石等多種取石方法.取石完畢后，常規(guī)探查膽道，無結石發(fā)現(xiàn)，置入T管引流，縫合膽總管前臂，結束手術.對照組行傳統(tǒng)開腹膽囊切除術+膽總管切開取石+T管引流術.兩組患者術后給予常規(guī)抗生素抗炎、靜脈補液、營養(yǎng)支持等對癥治療.

1.4 觀察指標

觀察兩組患者的手術成功率、手術時間、術中出血量、術后恢復通氣時間、術后住院天數(shù).

2 統(tǒng)計方法

采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，符合正態(tài)分布，方差齊，做t檢驗；如方差不齊，做t′檢驗.計數(shù)資料以百分比表示，采用卡方檢驗，檢驗水準a＝0.05.

3 結果

觀察組30例腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術均成功，無中轉開腹，手術成功率100%，對照組手術成功率100%.兩組手術成功率比較，卡方檢驗X2＝0.03，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義（表3）.

觀察組手術時間短于對照組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義；觀察組術中出血量少于對照組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義；觀察組術后住院天數(shù)少于對照組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義.觀察組胃腸道恢復通氣時間短于對照組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義（表4）.

表3 兩組患者手術成功率比較

表4 兩組患者觀察指標比較情況

4 討論

在亞洲尤以中國、韓國、日本等國，肝外膽管結石疾病多見，其發(fā)病機制尚未完全明確，學者認為可能與膽管解剖異常、狹窄、感染等因素有關[1].手術仍是肝外膽管結石的有效治療手段.傳統(tǒng)開腹手術，采取切開膽道、探查、取出肝外膽管結石，留置T管引流，如合并膽囊結石同期行膽囊切除，療效確切，臨床應用時間長，缺點是創(chuàng)傷大，術后腹部疤痕等問題.現(xiàn)代外科的發(fā)展，腔鏡微創(chuàng)手術已成為當代外科發(fā)展的趨勢和手術理念.腹腔鏡下膽囊切除（LC）的廣泛開展，已逐步代替?zhèn)鹘y(tǒng)開腹膽囊切除術.與傳統(tǒng)開腹手術相比，腹腔鏡手術最大的特點是免除開腹對機體的創(chuàng)傷及打擊，具有創(chuàng)傷少，美觀等優(yōu)點，受患者喜愛.

現(xiàn)報道的膽囊結石合并肝外膽管結石的微創(chuàng)術式大致分為2種，腹腔鏡聯(lián)合十二指腸內鏡術式、腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡術式[1-3]，兩種術式都需要借助腹腔鏡行LC治療膽囊結石，其不同在于肝外膽管結石的治療方式，前者（腹腔鏡聯(lián)合十二指腸內鏡術式）運用十二指腸內鏡取石，內鏡下取石需行十二指腸括約肌切開術（EST），對乳頭肌造成損傷，影響括約肌的正常功能，長期會導致膽道逆襲感染的機會增加[4]，后者（腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡術式）運用膽道鏡經(jīng)膽囊管或膽總管探查取石，避免了經(jīng)括約肌切開取石的損傷，不影響括約肌功能.

本研究觀察組30例患者運用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡術式治療，手術順利，無中轉開腹，手術成功率100%，與對照組30例傳統(tǒng)開腹手術成功率比較，無統(tǒng)計學差異.對于手術成功率，我們認為在一定情況下施行腔鏡手術，其成功率會與開腹手術的無差異.個別學者報導了腹腔鏡手術施行失敗的例子，導致術中需中轉開腹繼續(xù)手術.對此，我們總結了腔鏡失敗常見的原因及建議：一方面，個別病例因腹腔內腹膜或臟器粘連嚴重，嚴重的粘連阻礙了腔鏡的觀察視野，難以進行手術操作，術中需中轉開腹.腹腔粘連形成的原因有多種的，目前常見的原因之一是患者既往的手術.研究表明，既往腹腔鏡手術或開腹手術都可導致腹腔粘連的形成；其中尤以開腹手術發(fā)生重度粘連的發(fā)生率比腔鏡手術高，腔鏡手術輕度粘連發(fā)生率高于開腹手術，均具有統(tǒng)計學差異[5]；另外，腹腔粘連程度的診斷研究報告中顯示，術前的腹部超聲檢查與術中腔鏡探查的結果無統(tǒng)計學差異.因此我們建議肝外膽管結石患者術前完善腹部超聲檢查，判斷腹腔粘連程度，減少腔鏡手術過程因粘連導致中轉開腹手術的情況發(fā)生，提高腔鏡手術的成功率[5].另一方面，肝外膽管結石患者如果合并急性膽囊炎施行腔鏡手術，手術時機的把握對該類患者的腔鏡手術的成功率也有影響.研究表明，患者如有急性結石性膽囊炎，腔鏡手術時機選擇在癥狀出現(xiàn)48 h內，其中轉開腹率低于手術時機選擇在48 h后的患者.王曉軍[6-8]等學者認為，如手術時間選擇較晚，晚于出現(xiàn)癥狀48 h，隨著時間的推移，病情的演變，膽囊壁炎性水腫繼續(xù)加重，膽囊三角區(qū)組織充血水腫會越發(fā)加重及局部粘連等情況加重，導致術區(qū)解剖邊界不清、粘連分離困難，不利于腔鏡下操作，提高了中轉開腹手術的風險.因此，我們建議，對于肝外膽管結石患者如合并急性膽囊炎應把其握好腔鏡手術的時機.本研究病例為擇期手術病例，未納入合并急性膽囊炎的病例，因此未能對手術時機的把握做深入的探討，有待日后研究.此外還有，國內報導了開展80歲以上超高齡膽總管結石患者腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術治療的成功病例，葉志東[9]等學者認為隨著腔鏡技術和手術經(jīng)驗的提高，肝外膽管結石患者高齡及身體狀況差等條件能一定程度上放寬進行腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，我們對此表示認同，技術的成熟，未來腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝外膽管結石的適應征會與開腹手術相當.

本研究觀察組出血量少于對照組，有統(tǒng)計學差異，體現(xiàn)了腹腔鏡手術創(chuàng)傷少的特點.我們認為開腹手術需對腹部行切口，創(chuàng)傷顯然比腔鏡大，且手術操作不及腔鏡下操作精細，術中解剖分離組織時損傷動、靜脈血管的機率較腔鏡高，術中止血常采用縫線結扎，止血速度不及腔鏡下血管夾止血迅速，是導致出血量增多及手術時間的延長因素之一.此外，肝外膽管結石患者的開腹手術時間較腔鏡手術時間長.我們認為手術時間的長短，不僅與術者手術經(jīng)驗有關，還與手術方式的選擇有關.腔鏡手術時間短，首先其免除了開腹和關腹的手術時間，其次操作空間大，操作較開腹手術靈活，易于解剖，損傷血管幾率較開腹低，減少了術中止血耗時的情況發(fā)生，如術中發(fā)生出血情況，腔鏡下行血管夾止血較開腹手術縫線結扎迅速，有效，提高了手術效率，從而縮短了手術時間及麻醉時間.最后，從腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術治療效果上觀察，腔鏡手術術后胃腸道功能恢復時間短，術后住院時間短于開腹手術組，體現(xiàn)了近年來現(xiàn)代外科提出的快速康復理念[10].觀察組術后住院天數(shù)為（7.9±1.5）d，與國內學者鐘先榮[11]報道的住院時間總天數(shù)（9.92±1.62）d大致相符，我們認為這基于腔鏡手術對機體打擊小，腸道干擾小，所以術后胃腸道功能恢復快，術后住院時間短.綜上述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝外膽管結石，具有手術時間短，出血量少，術后胃腸道恢復通氣時間短，術后住院時間短的優(yōu)點，值得臨床推廣應用.

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Analyzing of 60 Cases of Extrahepatic Bile Duct Calculi Patients Treated by Laparoscopy Combined with Choledochoscopy or Open Operation

CEN Hanjun1,SHI Yang2,LI Zhi1,ZHANG Jianfeng3,ZHOU Xukun2.
（1.Medical college of Shihezi University,Shihezi 832002,Xinjiang,China; 2.Department of General surgery,Hospital of XinjiangProduction and Construction Corps,Urumqi 830000,Xinjiang,China; 3.XinjiangMedical University,Urumqi 830000,Xinjiang,China）

ObjectiveThe value clinical application of the operation methods of laparoscopy combined with choledochoscopy which was used to treat the extrahepatic bile duct calculi patients was examined.Methods:By retrospectiving the case of extrahepatic bile duct calculi patients who has been treated in the hospital of Xinjiang Production and Construction Corps.,30 patients were treated by laparoscopy combined with choledochoscopy that was regarded as the observation group,and 30 patients were treated byopen operation that was regarded as the control group.The two groups′data,e.g.,surgical success rate,operation time,intraoperative blood loss, postoperative gastrointestinal recovery ventilation time,postoperative hospitalization days,are compared.Results:The surgical success rate was no significant in both of the groups（P＞0.05）. The data,e.g.,operation time,intraoperative blood loss,postoperative gastrointestinal recovery ventilation time,postoperative hospitalization days in the observation group were better than control group′s（P＜0.05）.Conclusion:Totreat the patients who were diagnosed as extrahepatic bile duct calculi,laparoscopy combined with choledochoscopy have more advantages such as shorter operation time,lower intraoperative blood loss,shorter postoperative gastrointestinal recovery ventilation time and shorter postoperative hospitalization time for clinical application and promotion.

laparoscope;choledochoscope;extrahepatic bile duct stones;gallbladder stone

R771

A

2016-06-15

岑漢均（1989—），男，漢族，廣東省佛山人，在讀碩士研究生，研究方向：腹腔鏡微創(chuàng)外科學.

周旭坤（1963—），男，漢族，廣東省東莞市人，主任醫(yī)師，教授，碩士生導師，兵團學科技術帶頭人，主要從事腹腔鏡微創(chuàng)外科工作及研究，E-mail：zhouxukundoctor@sina.com.

兵團科學技術局2013科技攻關計劃課題（2013BA025）

1001-4217（2017）02-0041-06