杜亞青

(河北省邢臺(tái)市人民醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科 054001)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

活絡(luò)效靈丹辨證輔助治療對(duì)中重度癌性疼痛的鎮(zhèn)痛效應(yīng)研究

杜亞青

(河北省邢臺(tái)市人民醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科 054001)

目的 探討活絡(luò)效靈丹辨證輔助治療對(duì)中重度癌性疼痛的鎮(zhèn)痛效應(yīng)及機(jī)制研究。方法 將206例患者分為對(duì)照組104例和觀察組102例。對(duì)照組，中度疼痛患者采用布洛芬片+鹽酸羥考酮緩釋片；重度疼痛采用布洛芬片+硫酸嗎啡緩釋片。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用活絡(luò)效靈丹辨證。療程均為10 d。采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)記錄患者疼痛情況；進(jìn)行治療前后簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表和生活質(zhì)量評(píng)分；檢測(cè)治療前后P物質(zhì)(SP)、β-內(nèi)啡肽(β-EP)和前列腺素E2(PGE2)水平。結(jié)果 觀察組疼痛緩解率為94.12%，高于對(duì)照組的81.73%(χ2=7.409，P<0.01)；觀察組在第5～10 天VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)；觀察組疼痛最劇程度、疼痛最輕程度、平均疼痛程度和目前疼痛程度評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)；觀察組情緒等疼痛影響評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)；觀察組患者的生活質(zhì)量情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組SP和PGE2低于對(duì)照組，β-EP水平高于對(duì)照組(P<0.01)。結(jié)論 活絡(luò)效靈丹辨證輔助治療中重度癌性疼痛，能減輕患者疼痛，改善疼痛導(dǎo)致的影響，提高患者的生活質(zhì)量，其作用機(jī)制可能與降低SP和PGE2，升高β-EP有關(guān)。

癌性疼痛；活絡(luò)效靈丹；辨證治療；鎮(zhèn)痛效應(yīng)；生活質(zhì)量；β-內(nèi)啡肽；P物質(zhì)；前列腺素E2

癌性疼痛是中晚期惡性腫瘤患者的常見(jiàn)癥狀，給患者身體帶來(lái)巨大的傷害，也是最易引發(fā)患者焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生存期。對(duì)于癌性疼痛現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用三階梯止痛法，其目的在于減輕患者自身所承受的巨大痛苦，改善消極的心理狀態(tài)，在提高生活質(zhì)量的基礎(chǔ)上延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間[1-2]。阿片類(lèi)止痛雖然迅速，但仍有部分患者難以忍受癌痛，反復(fù)使用效用下降，常有胃腸道反應(yīng)、耐藥性、藥物依賴性等缺陷[3]，因此臨床上強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作進(jìn)行干預(yù)，以提高止痛效果，改善患者的生活質(zhì)量。癌性疼痛屬中醫(yī)學(xué)痛證范疇，不通則痛、不榮則痛是其基本病機(jī)[4]?；罱j(luò)效靈丹出自張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，能活血祛瘀、通絡(luò)止痛，具有較好的抗炎、鎮(zhèn)痛、消腫等作用[5],臨床用于各種痛癥的治療效果顯著。筆者在臨床以此方為基礎(chǔ)，隨證加減配合西藥常規(guī)治療中、重度癌性疼痛取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年6月至2015年12月邢臺(tái)市人民醫(yī)院中醫(yī)科和貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院的220例患者作為對(duì)象，采用區(qū)組隨機(jī)，按隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和觀察組各110例。對(duì)照組中男59例，女51例，年齡45～75歲，平均年齡(65.6±11.3)歲；腫瘤類(lèi)型：肺癌29例，胃癌15例，肝癌20例，結(jié)直腸癌17例；乳腺癌13例；宮頸癌10例，其他6例。疼痛程度：中度68例，重度42例；觀察組中男62例，女48例，年齡47～75歲，平均(65.9±12.5)歲；腫瘤類(lèi)型：肺癌25例，胃癌17例，肝癌18例，結(jié)直腸癌20例；乳腺癌11例；宮頸癌9例，其他10例。疼痛程度：中度71例，重度39例。研究期間對(duì)照組有6例患者轉(zhuǎn)院或出院，最終完成104例，觀察組有8例患者轉(zhuǎn)院或出院，最終完成102例。兩組患者年齡、性別、腫瘤類(lèi)型、疼痛程度等基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有腫瘤患者均經(jīng)病理診斷或明確影像學(xué)診斷，骨轉(zhuǎn)移患者均經(jīng)磁共振或CT證實(shí)；(2)中、重度疼痛患者，即疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)4～9分者，病程持續(xù)1個(gè)月以上；(3)停止化療1個(gè)月和停止放療2周者；(4)年齡45～75，男女不限；(5)患者意識(shí)清晰，預(yù)計(jì)生存期3個(gè)月以上，均取得患者和家屬的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有阿片類(lèi)藥物濫用史者；(2)有智力障礙或精神病患者，難以對(duì)疼痛程度進(jìn)行準(zhǔn)確判斷者；(3)肝、腎功能超過(guò)正常值得3倍以上者；(4)Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分(KPS)<40分者；(5)各種非癌性疼痛；(6)同期采用其他干預(yù)措施影響療效判斷者。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 中度疼痛，布洛芬片(上海信誼藥廠有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H31020641),0.2～0.4 g/次，4次/天；鹽酸羥考酮緩釋片[奧施康定，萌蒂(中國(guó))制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140124]，每次20 mg，12 h 1次。重度疼痛，布洛芬片使用同前，并采用硫酸嗎啡緩釋片[萌蒂(中國(guó))制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980263]，每日評(píng)估疼痛程度，采用劑量滴定方式給藥，疼痛評(píng)分大于或等于7，劑量增加50%～100%，疼痛評(píng)分4～6，劑量增加25%～50%，疼痛評(píng)分大于或等于3，劑量增加25%，若疼痛評(píng)分持續(xù)小于或等于3，則不繼續(xù)加量，滴定時(shí)間3 d。

1.2.2 觀察組 疼痛分階梯止痛方式同對(duì)照組。并加用活絡(luò)效靈丹加減湯治療，藥物組成：乳香15 g，沒(méi)藥15 g，當(dāng)歸10 g，丹參20 g，三七粉3 g(沖服)，延胡索15 g，半枝蓮30 g，苦參30 g，全蝎、蜈蚣各5 g打粉(沖服)、炙甘草10 g。加減：寒凝脈絡(luò)加制川烏、制附子各15 g(先煎)，桂枝10 g；癌毒熱痛加黃芩15 g，蛇舌草30 g，大黃10 g；骨轉(zhuǎn)移癌痛土鱉蟲(chóng)、制南星、白芥子各10 g，補(bǔ)骨脂20 g；氣虛加人參、白術(shù)各15 g，黃芪30 g；周?chē)窠?jīng)毒性疼痛加黃芪30 g，桂枝15 g，白芍30 g；胸肋痛加川楝子15 g，夏枯草20 g；四肢痛加牛膝、杜仲、骨碎補(bǔ)各15 g；脊椎痛加川續(xù)斷、狗脊、透骨草各20 g[4]。1劑/天，飲片均醫(yī)院藥房統(tǒng)一提供，并由煎藥機(jī)統(tǒng)一煎煮，每劑煮取藥液250 mL，分2次溫服。療程：均為10 d。

1.3 觀察指標(biāo) (1)疼痛評(píng)定：VAS，由患者自己評(píng)價(jià)，每2小時(shí)評(píng)分1次，每日評(píng)定6次，取平均分為當(dāng)天VAS分值。連續(xù)評(píng)價(jià)10 d。0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為 中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為極度疼痛。(2)簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表(BPI)[6]：疼痛最劇程度、疼痛最輕程度、平均疼痛程度、目前疼痛程度、疼痛緩解程度，以及情緒、睡眠、活動(dòng)能力、食欲、日常生活、行走能力、與他人交往等7個(gè)疼痛影響指標(biāo)，治療前后評(píng)價(jià)1次。(3)生活質(zhì)量量表[7]：包括食欲、精神、睡眠、疲乏、疼痛、家庭理解與配合、同事的理解與配合、自身對(duì)癌癥的認(rèn)識(shí)、對(duì)治療的態(tài)度、日常生活、治療的不良反應(yīng)、面部表情等12項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)計(jì)1～5分，總分為60分，生活質(zhì)量極差(<20分)，差(21～30分)，一般(31～40分)，較好(41～50分)，良好(51～60分)。單項(xiàng)指標(biāo)中，≤2分者為該項(xiàng)質(zhì)量差。治療后進(jìn)行評(píng)價(jià)。(4)β-內(nèi)啡肽(β-EP)、P物質(zhì)(SP)和前列腺素E2(PGE2)：清晨空腹抽取靜脈血5 mL，在 4 ℃下離心 10 min，LDZ4-0.8型臺(tái)式離心機(jī)，3 000 r/min，吸上清液裝 EP 管，置-80 ℃冰箱保存待測(cè)。均采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)，試劑盒由上海漢博科技生物公司提供，β-EP試劑盒批號(hào)150306，SP試劑盒批號(hào)151026，PGE2試劑盒批號(hào)1509016，治療前后各檢測(cè)1次。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 疼痛緩解程度按疼痛緩解4級(jí)法[6]分為完全緩解(CR)：完全無(wú)痛，VAS 0分；部分緩解(PR)：疼痛明顯減輕，睡眠基本不受干擾，VAS評(píng)分下降1/2；輕度緩解(MR)：疼痛有些減輕，但仍感有明顯疼痛，睡眠、生活仍受干擾，VAS評(píng)分下降不足1/2；無(wú)效(NR)：疼痛無(wú)減輕感。有效率(%)=(CR+PR+MR)/總例數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者疼痛緩解率比較 觀察組疼痛緩解率為94.12%，對(duì)照組為81.73%，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.409，P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者疼痛緩解率比較

a：P<0.05，與對(duì)照組比較。

2.2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分變化情況比較 經(jīng)重復(fù)測(cè)量的方差分析，對(duì)照組和觀察組在治療后VAS評(píng)分均呈下降趨勢(shì)(F對(duì)照=5.876,F觀察=6.603，P<0.05)；觀察組在第5、6、7、8、9、10 天VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者治療前后疼痛情況比較 與治療前比較，治療后兩組疼痛最劇程度、疼痛最輕程度、平均疼痛程度和目前疼痛程度評(píng)分均顯著下降(P<0.01)，與對(duì)照組比較，治療后觀察組上述指標(biāo)評(píng)分低于對(duì)照組及疼痛緩解程度高于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分變化情況比較±s)

a：P<0.05，與對(duì)照組比較。

表3 兩組患者治療前后疼痛情況比較±s)

a：P<0.01，與本組治療前比較；b：P<0.01，與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較；-：此項(xiàng)無(wú)數(shù)據(jù)。

表4 兩組患者治療前后疼痛影響情況比較±s)

a：P<0.05，與本組治療前比較；b：P<0.05，與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較。

2.4 兩組患者治療前后疼痛影響情況比較 與治療前比較，治療后兩組情緒、睡眠、活動(dòng)能力、食欲、日常生活、行走能力、與他人交往等疼痛影響評(píng)分均顯著下降(P<0.01)，治療后觀察組上述疼痛影響評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者治療后生活質(zhì)量情況比較 經(jīng)Ridit分析，觀察組患者的生活質(zhì)量情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療后生活質(zhì)量情況比較(n)

2.6 兩組患者治療前后SP、β-EP和PGE2變化情況比較 對(duì)照組和觀察組實(shí)際完成治療前后檢測(cè)的例數(shù)為70、73例。與治療前相比較，治療后兩組SP和PGE2均為下降，β-EP水平升高(P<0.01)，治療后觀察組SP和PGE2低于對(duì)照組，β-EP水平高于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表6。

表6 兩組患者治療前后SP、β-EP和PGE2變化情況比較

a：P<0.05，與本組治療前比較；b：P<0.05，與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較。

3 討 論

疼痛是惡性腫瘤最主要的自覺(jué)癥狀之一，初診癌癥患者發(fā)生率達(dá)25%，晚期疼痛發(fā)生率約為60%～80%，其中1/3的患者為重度疼痛，接受止痛治療后24.8%～67.1%的癌癥患者仍存在中重度疼痛，超過(guò)一半的患者在治療后認(rèn)為疼痛沒(méi)有緩解[6,8]。WHO推薦的“三階梯”鎮(zhèn)痛方案仍然是指導(dǎo)臨床對(duì)癌性疼痛的管理，但其產(chǎn)生的不良反應(yīng)目前尚無(wú)統(tǒng)計(jì)，且阿片類(lèi)藥物成對(duì)MNP治療效果較差，MNP長(zhǎng)期治療面臨著巨大的挑戰(zhàn)，控制MNP需要患者能耐受更大劑量的阿片類(lèi)藥物，需要加用輔助止痛藥或聯(lián)合鎮(zhèn)痛劑，聯(lián)合鎮(zhèn)痛劑包括抗驚厥藥、抗抑郁藥等[9-10]。

近年來(lái)中醫(yī)藥學(xué)者對(duì)癌性疼痛也進(jìn)行了深入的研究，取得了一定的成果。其病機(jī)或因癌毒內(nèi)郁、痰瘀互結(jié)、經(jīng)絡(luò)壅塞導(dǎo)致“實(shí)痛”，或因疾病日久，邪氣積聚較深，損傷氣血，致使氣血虧虛，無(wú)以榮養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)之“虛痛”，本虛標(biāo)實(shí)，以標(biāo)實(shí)為主[11]。活絡(luò)效靈丹辨證加減方中，乳香、沒(méi)藥行氣活血、散瘀止痛，當(dāng)歸活血養(yǎng)血，丹參活血祛瘀、通經(jīng)止痛，三七具有散瘀止血、消腫定痛，延胡索活血散瘀、理氣止痛，半枝蓮、苦參清熱消癌毒，全蝎、蜈蚣攻毒散結(jié)，通絡(luò)止痛，炙甘草益氣和諸藥。筆者在臨床實(shí)踐中辨證、辨病和辨部位，靈活多變。寒凝脈絡(luò)加制川烏、制附子、桂枝溫經(jīng)通絡(luò)，散寒止痛；癌毒熱痛加黃芩、蛇舌草、大黃清熱解毒；骨轉(zhuǎn)移癌痛加土鱉蟲(chóng)、制南星、白芥子活血化痰散，結(jié)通絡(luò)止痛，補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎壯骨；氣虛加人參、白術(shù)、黃芪以益氣扶正；周?chē)窠?jīng)毒性疼痛以黃芪、桂枝、白芍益氣和營(yíng)通絡(luò)止痛；胸肋痛川楝子、夏枯草舒肝清熱解郁止痛；四肢痛牛膝、杜仲、骨碎補(bǔ)以補(bǔ)腎強(qiáng)骨；脊椎痛加川續(xù)斷、狗脊、透骨草補(bǔ)腎強(qiáng)腰，舒筋活絡(luò)止痛。

本研究顯示，采用活絡(luò)效靈丹辨證輔助治療中重度癌性疼痛者后，觀察組在第5、6、7、8、9、10 天VAS評(píng)分均低于對(duì)照組；疼痛最劇程度、疼痛最輕程度、平均疼痛程度和目前疼痛程度評(píng)分低于對(duì)照組，疼痛緩解率為94.12%，高于對(duì)照組的81.73%，提示了活絡(luò)效靈丹辨證治療能減輕癌痛，控制疼痛。治療后觀察組情緒、睡眠、活動(dòng)能力等疼痛影響評(píng)分均顯著下降并低于對(duì)照組，觀察組生活質(zhì)量情況優(yōu)于對(duì)照組，也提示了活絡(luò)效靈丹能減輕了疼痛對(duì)患者的影響，這有助于患者生活質(zhì)量的提高。

SP是一種速激肽，能傳遞傷害性信息并產(chǎn)生疼痛，在疼痛的感覺(jué)傳遞和鎮(zhèn)痛機(jī)制中發(fā)揮著重要作用，大劑量時(shí)可直接引起感覺(jué)神經(jīng)元興奮、導(dǎo)致痛覺(jué)過(guò)敏、并掩蓋鴉片樣物質(zhì)的止痛作用[12-13]。PGE2是重要的致痛物質(zhì)，增強(qiáng)傷害感受器的敏感性，還能提高組織對(duì)組織胺、5-羥色胺、緩激肽等致痛因子的敏感性并延長(zhǎng)和增強(qiáng)致痛因子對(duì)感覺(jué)神經(jīng)末梢的致痛作用[14-15]。本研究顯示治療后觀察組SP和PGE2低于對(duì)照組，β-EP水平高于對(duì)照組，提示了活絡(luò)效靈丹辨證的鎮(zhèn)痛效應(yīng)可能與下調(diào)SP和PGE2水平，升高β-EP有關(guān)。

綜上，活絡(luò)效靈丹辨證輔助治療中重度癌性疼痛能減輕患者疼痛，改善疼痛導(dǎo)致的影響，提高患者的生活質(zhì)量，其作用機(jī)制與降低SP和PGE2，升高β-EP有關(guān)。

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杜亞青(1982-)，主治中醫(yī)師，碩士，主要從事中醫(yī)中藥治療惡性腫瘤的臨床研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.10.037

R730.5

B

1671-8348(2017)10-1404-04

2017-01-02

2017-02-20)