龍先鳳，黃 睿 ，陳 龍

(1.廣西醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)學院放射治療教研室，南寧 530021；2.四川省腫瘤醫(yī)院放療科，成都 610041；3.廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院放療科，南寧 530021)

·醫(yī)學教育·

七年制研究生放療科實習臨床能力考核指標體系的研究*

龍先鳳1，黃 睿2，陳 龍3△

(1.廣西醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)學院放射治療教研室，南寧 530021；2.四川省腫瘤醫(yī)院放療科，成都 610041；3.廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院放療科，南寧 530021)

我國實行七年制醫(yī)學教育已近30年[1]，廣西醫(yī)科大學七年制臨床醫(yī)學招生已有10余年歷史。對于七年制醫(yī)學生的培養(yǎng)，我國仍處于探索階段，而該?；厩闆r與全國基本一致。該校七年制研究生培養(yǎng)模式不是5+3學術(shù)型或?qū)I(yè)型模式，而是4+1+2培養(yǎng)模式，即4年理論學習+1年第一附屬醫(yī)院輪轉(zhuǎn)實習+2年專業(yè)定向?qū)嵙?。放射治?放療)科屬于新興科室，無論是4年理論學習還是1年附屬醫(yī)院實習，七年制醫(yī)學生都對放療知之甚少，而腫瘤醫(yī)院屬于?？漆t(yī)院，放療技術(shù)是腫瘤治療的主要治療手段之一，放療科作為腫瘤醫(yī)院的主要科室之一，因此腫瘤學專業(yè)的七年制研究生有到放療科實習的必要。由于七年制研究生輪轉(zhuǎn)放療科時間較短，面對這樣一個特殊群體的特殊情況，建立一套合理、規(guī)范的指標體系用于提高七年制研究生在放療科實習的臨床技能是很有必要的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 遴選廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院放療科醫(yī)師作為Delphi法(德爾菲法)的對象。納入標準：(1)本科以上學歷；(2)2年以上教學經(jīng)歷,(3)2年以上放療科工作經(jīng)驗；(4)愿意參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 文獻查閱法參考前人的總結(jié)經(jīng)驗擬定初步的評價指標，借鑒前人的研究方法 本研究通過該校圖書館、中國知網(wǎng)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫及互聯(lián)網(wǎng)等渠道，搜集有關(guān)七年制研究生臨床實際能力考核的相關(guān)文件、期刊和書籍。

1.2.2 評價指標的制訂 專家訪談法選擇從事放療專業(yè)并具備醫(yī)學研究生教育經(jīng)驗的資深專家進行訪談，共同修改通過文獻查閱法初步制訂的評價指標。

1.2.3 Delphi法 根據(jù)Delphi法原則制定調(diào)查問卷并選擇適合本研究的專家于2015年5月至2016年7月進行問卷調(diào)查，分析第1輪問卷，按均數(shù)須大于3.5且變異系數(shù)須小于0.2[2]及結(jié)合專家意見的標準篩選指標。編制第2輪問卷，同樣的方法淘汰不符合篩選標準的指標，最終通過兩輪專家咨詢，建立七年制研究生在放療科實習技能評價指標體系。第1輪問卷調(diào)查采用親自發(fā)放，親自說明調(diào)查背景，親自回收，同科室專家調(diào)查時間間隔的方式，第2輪采用Email發(fā)放形式。

1.3 層次分析法(AHP) 根據(jù)德爾菲法篩選出的指標體系構(gòu)建層次結(jié)構(gòu)模型，采用Satty教授提出的1～9標度法[3]，1、3、5、7、9分別表示前者比后者同等重要、略為重要、明顯重要、非常重要、極端重要[4]，2、4、6、8為介于兩相鄰重要程度之間的折衷值，后者比前者重要則取相對應(yīng)值的倒數(shù)。通過對指標的重要性賦值均數(shù)進行兩兩比較，構(gòu)建判斷矩陣。最后計算出各指標權(quán)重及矩陣的一致性檢驗。專家積極系數(shù)以調(diào)查問卷的有效回收率表示[5-7]。

2 結(jié) 果

2.1 專家積極程度 兩輪調(diào)查問卷均發(fā)出18份，回收18份，有效問卷18份，有效回收率均為100%，積極系數(shù)為100%。第一輪調(diào)查問卷開放性問題部分有專家提出來修改意見，充分說明咨詢專家積極性高、對本研究重視。

2.1.1 咨詢專家的基本情況 共納入專家18人，均來自廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院放療科。從事專業(yè)年限1～10、>10～20、>20～30、>30～40年的專家分別為9、5、3、1人；初級、中級及高級職稱的專家分別為6、5、7人。10年以上經(jīng)驗者占50%，高級職稱專家占39%，咨詢專家有豐富的專業(yè)經(jīng)驗及教學經(jīng)驗，代表性較好。

2.2 專家權(quán)威程度 權(quán)威系數(shù)Cr代表專家權(quán)威水平， Cr一般由2方面因素決定[5-6,8]：(1)對評價指標做出評分的依據(jù)，即判斷系數(shù)(Ca),(2)對評價指標的熟悉程度，即熟悉程度系數(shù)(Cs)。計算公式：Cr=(Ca+Cs)/2。經(jīng)計算， Cr值為0.90，專家的權(quán)威程度較高。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度 專家意見協(xié)調(diào)程度主要顯示咨詢專家對指標意見的統(tǒng)一性，也可以衡量評價結(jié)果的可信度，用協(xié)調(diào)系數(shù)及變異系數(shù)表示。第1輪咨詢問卷變異系數(shù)最大值為0.264，最小值為0.079，指標變異系數(shù)大于0.2不納入第2輪問卷。第2輪專家咨詢問卷中各指標變異系數(shù)均小于0.2，且95.9%指標變異系數(shù)較第1輪減小。變異系數(shù)與專家協(xié)調(diào)程度呈負相關(guān)，在控制好誤差的前提下，專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)會在0.5范圍波動。本研究各級指標協(xié)調(diào)系數(shù)波動范圍0.363～0.513，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩輪專家意見協(xié)調(diào)程度見表1。

2.5 確定指標及權(quán)重 在第1輪專家咨詢中，有專家提出“病歷書寫應(yīng)側(cè)重放療相關(guān)內(nèi)容，突出專業(yè)特點”、“適當降低2維放療要求，加強掌握調(diào)強放療”。結(jié)合咨詢結(jié)果，(1)予刪除變異系數(shù)為0.221 2的三級指標“對二維放療的掌握”,這與專家建議一致；(2)增加一項三級指標“病歷病程突出放療特點”，均數(shù)為4.833，變異系數(shù)為0.079；(3)刪除一項二級指標“臨床處理”，變異系數(shù)為0.236 3；除刪除“對二維放療的掌握”此項3級指標外，繼續(xù)淘汰6項三級指標“問診通俗、交流準確、平和”、“常規(guī)檢查”、“實驗室檢查解讀”、“住院期間的對癥處理”、“住院期間并發(fā)癥處理”、“住院期間恰當處理矛盾及誤會”，其變異系數(shù)分別為0.207 4、0.205 8、0.209 2、0.251 1、0.263 6、0.242 5。經(jīng)以上處理后擬定第二輪咨詢問卷。第二輪咨詢問卷中，一、二、三級指標均數(shù)、變異系數(shù)均符合統(tǒng)計學篩選標準，最終確立放療科對七年制輪轉(zhuǎn)研究生的培養(yǎng)指標評價體系，包括5項一級指標，10項二級指標及35項三級指標。運用Delphi-AHP法計算權(quán)重，見表2。

表1 評價指標體系的專家意見協(xié)調(diào)程度

表2 七年制放療科輪轉(zhuǎn)研究生臨床能力評價指標體系及權(quán)重表

續(xù)表2 七年制放療科輪轉(zhuǎn)研究生臨床能力評價指標體系及權(quán)重表

2.5 判斷矩陣一致性檢驗 Yaahp軟件中，判斷矩陣的一致性比例代表所構(gòu)建矩陣的邏輯性，若一致性檢驗系數(shù)(CR)>0.1，則表示矩陣不符合邏輯，若CR<0.1，則可進入計算結(jié)果步驟[9]。本研究所構(gòu)建的判斷矩陣的一致性比例分別為0.017 3、0.000 0、0.000 0、0.000 0、0.000 0、0.000 0、0.000 0、0.020 2、0.000 0、0.026 6、0.000 0、0.000 0、0.008 8、0.017 6、0.070 7、0.021 9，CR均小于0.1，在可接受范圍內(nèi)。

3 討 論

本研究通過Delphi法兩輪調(diào)查問卷確立了七年制研究生放療科實習技能指標評價體系。Delphi法強代表性的專家組的形式是德爾菲法應(yīng)用的首要前提[10]。根據(jù)研究目的及體系應(yīng)用范圍，經(jīng)過納入標準篩選形成的專家組代表性及區(qū)域針對性較好。在專家數(shù)量上，研究表明，當專家人數(shù)接近15人時，進一步增加專家人數(shù)對咨詢結(jié)果的預(yù)測精度影響不大，以15～50人為宜[11-12]。根據(jù)相關(guān)研究,70%以上的回收率可作為一次很好的調(diào)查標準[3，5]。專家的權(quán)威系數(shù)CR>0.70為可接受信度[6-8]。本研究咨詢專家組成員集中，問卷回收率達100%，權(quán)威系數(shù)CR值為0.90，專家積極程度及權(quán)威程度均較高。第2輪專家問卷中一、二、三級指標均數(shù)均分別大于第1輪指標均數(shù)，且95.9%指標變異系數(shù)均大于或等于第1輪指標變異系數(shù)，顯示第2輪專家意見集中程度及一致性較第1輪高，經(jīng)第1輪調(diào)查篩選出的指標得到專家的認可。第2輪一、二、三指標均數(shù)最大值、變異系數(shù)最小值均集中于一級指標“放療相關(guān)技能”及其派生出的二、三級指標中，與掌握輪轉(zhuǎn)學科特點為目的的研究生輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)相符。此外，通過開放式問題增加的三級指標“病歷病程突出放療特點”，體現(xiàn)出問卷開放式問題的優(yōu)勢及專家對專業(yè)特點的重視。本研究協(xié)調(diào)系數(shù)波動在0.363～0.513，P<0.05,說明協(xié)調(diào)系數(shù)具有顯著意義,因此可認為專家對指標的認同度和一致性較高,協(xié)調(diào)性好。

近年來，國家越來越重視住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，強調(diào)專業(yè)規(guī)培，旨在培養(yǎng)“高級應(yīng)用型”人才。應(yīng)用型人才的培養(yǎng)重點靠實踐，放療專業(yè)性強，必須加強放療專業(yè)的特色學習。在研究中，“放療相關(guān)技能”、 “放療基本知識”及“對常見病放療適應(yīng)證及禁忌證的掌握”分別以0.329 1、0.219 4、0.134 8對決策目標的權(quán)重值占各級指標階層首位，充分顯示了對放療專業(yè)特點的重視，體現(xiàn)了專業(yè)特色培養(yǎng)。而權(quán)重值較小的指標為輔助檢查分析(0.122 6)、初步?jīng)Q策能力(0.040 9)、擬行其他疾病鑒別診斷的檢查(0.005 6)，這與研究范圍為腫瘤?？漆t(yī)院，病種基本為腫瘤、輔助檢查種類基本規(guī)范吻合。對各級指標詳細分析，本評價體系基本適應(yīng)了放療科教學培養(yǎng)的自身需要。

本研究擬定的七年制研究生放療科實習技能指標體系將會為廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院放療科對七年制輪轉(zhuǎn)研究生的培養(yǎng)樹立里程碑，為國內(nèi)七年制研究生培養(yǎng)提供有效的反饋意見,有利于提高七年制研究生的培養(yǎng)質(zhì)量。不足之處：本研究雖擬定了指標，但未能對七年制研究生進行實測。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.10.048

廣西醫(yī)科大學教育教學改革2014年重點資助項目 (2014XJGZ04)。 作者簡介：龍先鳳(1990-)，在讀碩士，主要從事胸部腫瘤放射治療的研究。△

，E-mail:clong6@126.com。

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