栗 斌，王 釗，楊東海

(1.河北省邢臺市人民醫(yī)院CTMR室 054000;2.河北省邢臺市人民醫(yī)院普外科 054000;3.邢臺醫(yī)專第二附屬醫(yī)院普外科，河北邢臺 054000)

·經(jīng)驗交流·

結直腸癌術前DSCT雙期增強掃描診斷TNM分期與術后病理的一致性研究

栗 斌1，王 釗2，楊東海3

(1.河北省邢臺市人民醫(yī)院CTMR室 054000;2.河北省邢臺市人民醫(yī)院普外科 054000;3.邢臺醫(yī)專第二附屬醫(yī)院普外科，河北邢臺 054000)

目的 考察結直腸癌術前雙源CT(DSCT)雙期增強掃描診斷TNM分期與術后病理的一致性。方法 對120例接受根治性手術切除治療的結直腸癌患者于術前進行DSCT雙期增強掃描，將TNM分期的診斷結果與術后病理進行對照。結果 T分期的診斷準確率為88.33%(r=0.762，P<0.01；Kappa=0.797，P<0.01)；N分期的診斷準確率為85.00%(r=0.729，P<0.01；Kappa=0.754，P<0.01)；M分期的診斷準確率為100.00%。結論 術前DSCT雙期增強掃描的TNM分期診斷結果與術后病理具有較好一致性。

結直腸腫瘤；雙源CT；TNM分期

結直腸癌是臨床最為常見的消化道惡性腫瘤類型，其在全身消化道惡性腫瘤中所占比例已超過15%[1]。最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，結直腸癌在我國發(fā)病率的年遞增速度大概為2.4%，已上升至癌癥疾病病譜第3位[2]。當前臨床對結直腸癌的治療仍是以根治性手術切除為主，但具體手術方案的制訂往往在很大程度上依賴于盡可能準確的術前TNM分期作為參考依據(jù)，故提高術前分期診斷的準確率尤為重要[3]。隨著當代醫(yī)學影像檢查設備及相關技術的不斷革新與進步，已有多種影像檢查方法應用于結直腸癌的術前診斷。但諸如超聲及造影等血管病變及變異的術前影像分析方法常因某些限制條件而不能作為術前常規(guī)檢查[4]。相對而言，多排螺旋CT因術前血管成像更加簡便易行，繼而可為手術的開展提供更多有價值的信息。雙源CT(DSCT)是一種通過兩套X射線球管系統(tǒng)和兩套探測器系統(tǒng)同時采集人體圖像的CT裝置，其可對一定容積內(nèi)的數(shù)據(jù)實現(xiàn)快速連續(xù)采集，但既往的大部分研究主要集中于對腫瘤的防復發(fā)及療效評價方面，關于術前TNM分期的研究則相對較少。本研究對近2年收治的120例結直腸癌患者的病例資料進行了回顧，旨在對比分析其術前DSCT雙期增強掃描診斷的TNM分期與術后病理的一致性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取于2014年4月至2016年5月在河北省邢臺市人民醫(yī)院接受根治性手術切除治療的120例結直腸癌患者作為本研究對象，所有患者均于術前接受過DSCT雙期增強掃描診斷，且均獲得術后病理證實。其中男79例，女41例；年齡25～78歲，平均(58.14±14.83)歲。主要臨床表現(xiàn)包括：間斷性血便或黏液便71例(59.17%)，大便習性改變62例(51.67%)，腹痛50例(41.67%)，腸梗阻與體質量減輕各27例(22.50%)，貧血21例(17.50%)，觸診包塊14例(11.67%)。病灶分布為：直腸32例(26.67%)，乙狀結腸19例(15.83%)，降結腸21例(17.50%)，結腸脾曲2例(1.67%)，橫結腸7例(5.83)，結腸肝區(qū)6例(5.00%)，升結腸23例(19.17%)，回盲部10例(8.33%)。本研究獲得該院醫(yī)學倫理學委員會審批同意，入選的全部患者或其親屬均知情同意并簽署有知情同意書。

1.2 檢查方法 本組120例患者均接受DSCT(西門子雙源Definition Flash)平掃加雙期增強掃描。所有患者于接受掃描檢查前2 d均給予流食飲食，檢查前1 d進行清潔灌腸，當晚服用瀉藥或給予甘露醇250 mL口服并大量飲水，檢查前10 min采用山莨菪堿20 mg肌內(nèi)注射，另再經(jīng)肛門注水900 mL左右。以膈頂至坐骨結節(jié)水平為掃描范圍，層距與層厚均為5.0 mm，螺距1.0。完成平掃后再進行二期增強掃描，采用碘海醇100 mL(300 mgI/mL)靜脈注射，流率3 mL/s。延遲時間動脈期為20～25 s，靜脈期為60 s。采用標準算法對原始數(shù)據(jù)進行重組，層厚與間隔均為1 mm，之后再將所獲圖像傳至siemens definition工作站，采用二、三維重建技術對圖像進行處理，最后參考獲得的軸位圖像及二、三維后處理圖像進行術前TNM分期。

1.3 診斷標準

1.3.1 T分期 (1)T1：黏膜下層有發(fā)生腫瘤浸潤；(2)T2：固有肌層有發(fā)生腫瘤浸潤；(3)T3：腫瘤浸潤已至漿膜下層，或已對未有腹膜覆蓋的結直腸旁組織發(fā)生浸潤；(4)T4：腫瘤已穿透腹膜臟層繼而粘連于其他臟器或組織甚至形成直接侵犯。鑒于CT不便于清晰分辨腸壁軟組織層次，故將T1與T2共列為T1+T2期，CT表現(xiàn)為：對應腸壁增厚大于0.5 cm，以限于腸腔內(nèi)層的局限性病變?yōu)橹?，強化明顯，但尚具有光滑的腸壁外緣與清晰的腸旁脂肪間隙，腸腔未發(fā)生有明顯狹窄。T3的CT表現(xiàn)為：對應腸壁增厚大于0.5 cm，局限性、環(huán)形或浸潤彌漫性均可見，可觀察到狹窄的病變腸腔，或伴有腸梗阻，具不光滑腸壁外緣或可見結節(jié)影外突。T4的CT表現(xiàn)為：對應腸壁增厚更加明顯乃至變形，病變突破腸壁漿膜層，腸腔狹窄程度加劇，腸旁脂肪間隙渾濁乃至消失(直腸壁病變突出侵犯系膜及其以外結構)，侵犯范圍可涉及鄰近臟器或組織。

1.3.2 N分期 (1)轉移性淋巴結判定標準。①單發(fā)或多發(fā)的淋巴結短徑大于或等于1.0 cm；②淋巴結短徑為0.8～1.0 cm時，2～3枚或更多；③淋巴結短徑為0.4～0.8 cm時，4枚或更多切表現(xiàn)為簇狀分布；④淋巴結強化不均或邊緣強化，或增強方式與原發(fā)結直腸癌病灶一致。(2)轉移性淋巴結分期標準。①N0：區(qū)域淋巴結無轉移，CT表現(xiàn)未見局域性淋巴結，或僅有直徑小于5 mm且強化不明顯的小淋巴結；②N1：區(qū)域淋巴結轉移1～3枚；③N2:區(qū)域淋巴結轉移大于或等于4枚或更多。

1.3.3 遠處轉移 無遠處轉移為M0，有遠處轉移為M1。

2 結 果

2.1 術前T分期與術后病理的對照結果 術前T分期DSCT診斷正確共計106例，準確率為88.33%，統(tǒng)計學分析結果顯示，r=0.762，P<0.01；Kappa=0.797，P<0.01，提示術前DSCT診斷的T分期結果與術后病理具有高度的一致性，見表1。典型病例1，男，57歲，直腸上段癌，腫瘤體積較大(紅箭頭所示)，強化明顯，腸壁外緣可見較多迂曲細小血管影(藍箭頭所示)，腸周脂肪間隙清晰，未見異常分布腫大淋巴結，見圖1。典型病例2，男，62歲，直腸癌伴乙狀結腸腺瘤樣息肉伴局部癌變(紅箭頭所示)，腸壁外緣毛糙(藍箭頭所示)，腸旁見簇狀分布的小淋巴結2枚(綠箭頭所示)，見圖2。

A～C：術前CT分期為T3N0；D：術后病理證實為T1N0。

圖1 典型病例1

A～C：術前CT分期為T4aN1；D：術后病理證實為T3N1。

圖2 典型病例2

表1 術前T分期與術后病理的對照結果(n)

2.2 術前N分期與術后病理的對照結果 術前N分期DSCT診斷正確共計102例，準確率為85.00%，統(tǒng)計學分析結果顯示，r=0.729，P<0.01；Kappa=0.754，P<0.01，提示術前DSCT診斷的N分期結果與術后病理具有高度的一致性。見表2。

表2 術前T分期與術后病理的對照結果(n)

2.3 術前DSCT診斷淋巴結轉移與術后病理結果比較 術前DSCT共檢出淋巴結為528枚，術后病理證實轉移性淋巴結為291枚；轉移性淋巴結多集中在直徑為8～10 mm的范圍內(nèi)，分別以大于5、8、10 mm為臨界點，其對應的轉移性淋巴結占全部淋巴結檢出數(shù)的百分比依次為50.00%、43.37%、18.37%，病理證實轉移性淋巴結總數(shù)占DSCT檢出總數(shù)的55.11%，見表3。

表3 術前DSCT診斷淋巴結轉移與術后病理結果比較[n(%)]

表4 有無淋巴結轉移的CT值差異性比較±s，HU)

2.4 有無淋巴結轉移的CT值差異性比較 為便于測量，于N0期及N1+N2期患者分別各隨機抽取30例短徑大于或等于5 mm的淋巴結進行平掃與動脈期CT值測量，其中N0期納入25枚，N1+N2期納入104枚，測量結果顯示，平掃、動脈期的CT值及二者差值，N0期與N1+N2期比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01),見表4。

2.5 術前M分期與術后病理的對照結果 術前DSCT診斷M1期8例，均獲得術后病理證實，檢出率為100%，8例患者均為肝轉移，其中6例為多發(fā)病灶，2例為單發(fā)病灶，全部M1期病例均表現(xiàn)有類圓形低密度影且環(huán)形強化。

3 討 論

雖然結直腸癌的T1、T2期在淋巴結轉移情況及預后水平方面并不相同，但鑒于CT不便于清晰分辨腸壁軟組織層次，故在類似研究中通常將T1與T2共列為T1+T2期[5]。在研究經(jīng)病理證實的17例T1+T2期病例，其DSCT影像普遍可以觀察到局部增厚的腸壁，病變呈內(nèi)向突起，強化特征明顯，病變部位具光滑的腸壁外緣及清晰的脂肪間隙。腸壁增厚的厚度在11～35 mm的范圍，平均(15.9±5.4)mm，其中最大增厚者(圖1)術后病理證實為T1期，術前DSCT診斷為T3期。分析導致其被高估的原因可能主要歸結于以下兩個方面[6-7]：(1)CT影像難以對已發(fā)生癌侵犯的固有肌層與漿膜下結締組織加以區(qū)分，增強掃描多表現(xiàn)為局部腸壁明顯強化，但通常不可見明確的分層強化特征，再加上受較大癌腫的影響，臨床醫(yī)生很容易單純參考腫瘤的大小得出過于主觀的評估結果；(2)在病變腸附近緊密分布有呈點狀的稍增粗血管影，易與腸壁增強后的突起或結節(jié)產(chǎn)生混淆。

處于T3及T4期的結直腸癌其腸壁的改變一般不會發(fā)生漏診，從CT影像來看，可觀察到有腫塊、局限性或彌漫性腸壁不均勻增厚的情況，同時腸腔發(fā)生明顯狹窄乃至變形。然此部分患者仍有其診斷難點，主要是因為T3、T4期存有交叉影像。其中，腸壁漿膜下結締組織被侵犯為T3期診斷標準，腸壁漿膜層被侵犯為T4期診斷標準。但T4期又包括有T4a與T4b兩個小分期，前者診斷標準為腸壁漿膜層被侵犯，后者診斷標準為其他器官或組織有發(fā)生癌腫粘連乃至直接侵犯。從診斷標準分析，T3期與T4期的鑒別診斷難點主要緣于T3期與T4a期的易混淆性。對應T4a的診斷標準，關鍵應明確腸壁漿膜層是否出現(xiàn)有毛糙、凹凸或是結節(jié)樣改變，如果存在即可診斷為T4a。在本組120例病例中，有8例T4a期患者在術前經(jīng)DSCT診斷被低估為T3期，其原因可能為該8例患者腸壁漿膜層受侵犯程度相對較輕，雖然腸壁光整度已有所下降，但仍乃以觀察到明顯的凹凸或結節(jié)性改變所致；另有4例T3期患者在是術前被高估為T4期，其原因可能為該4例患者膜下結締組織受侵犯程度相對偏重，導致已表現(xiàn)有明顯的腸旁炎性改變。

目前有關結直腸癌轉移性淋巴結的判定標準尚存在爭議[8]。相對更認可的結論為：在有觀察到呈環(huán)形強化淋巴結的情況下則可認為有確切轉移性[9-10]?，F(xiàn)實中有小部分病例雖然有發(fā)生淋巴結轉移，但強化并不明顯，或者強化程度接近原發(fā)病灶，此種情況則不易定論。有研究指出，轉移性淋巴結為乏血供結節(jié)[11]。但本研究觀察到部分淋巴結于動脈期即表現(xiàn)有明顯強化，或具有轉移性淋巴結所特有的邊緣強化特征，或者具有與原發(fā)病灶相似的強化程度，相對而言，淋巴結于靜脈期的強化程度則比較輕微乃至降低。為了將時間延遲所致的CT值降低的干擾因素盡可能排除，故本研究未針對靜脈期開展對比。本研究結果顯示，平掃、動脈期的CT值及二者差值，N0期與N1+N2期比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，均以有轉移性淋巴結病例顯著更高。

結直腸癌患者一旦發(fā)生遠處轉移其預后水平勢必會受到嚴重影響，有報道此類患者的病死率高達65%以上[12]；與此同時，遠處轉移也會在很大程度上影響到臨床治療方案的制訂。在本組120例患者當中，術前DSCT診斷M1期8例，均獲得術后病理證實，檢出率為100%，8例患者均為肝轉移，其中6例為多發(fā)病灶，2例為單發(fā)病灶，全部M1期病例均表現(xiàn)有類圓形低密度影且環(huán)形強化。值得特別說明的是，個別遠處轉移患者其轉移性腫瘤病灶可能會比較微小(<1 cm)，此部分患者的CT增強掃描通常不具有明顯的環(huán)形強化特征，甚至僅表現(xiàn)為輕微強化，不能輕易檢出及定性診斷。

綜上所述，本研究對結直腸癌患者于術前采用DSCT雙期增強掃描診斷TNM分期，其中T分期的診斷準確率為88.33%，N分期的診斷準確率為85.00%，M分期的診斷準確率為100.00%，與術后病理具較好一致性，推薦將DSCT作為結直腸癌患者診斷、術前分期及術后隨訪重要的檢查方法進一步推廣應用。

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栗斌(1980-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事胸腹影像診斷的研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.10.036

R814.49

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1671-8348(2017)10-1401-04

2017-01-01

2017-02-20)