俞 陽(yáng)，唐六一△，范海泉，陳 銘，黃宏杰

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院/四川省人民醫(yī)院骨科，成都 610072；2.成都416醫(yī)院脊柱骨科，成都 610051)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

椎體成形聯(lián)合減壓內(nèi)固定治療合并神經(jīng)癥狀的胸腰椎轉(zhuǎn)移性腫瘤

俞 陽(yáng)1，唐六一1△，范海泉2，陳 銘2，黃宏杰2

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院/四川省人民醫(yī)院骨科，成都 610072；2.成都416醫(yī)院脊柱骨科，成都 610051)

目的 探討椎體成形聯(lián)合椎管減壓椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療合并神經(jīng)癥狀的胸腰椎轉(zhuǎn)移性腫瘤的近期臨床療效分析。方法 2013年6月至2015年11月收治合并神經(jīng)癥狀的脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者26例，男16例，女10例；年齡44～72歲，平均60.5歲；胸椎10例，腰椎16例。按Frankel神經(jīng)功能分級(jí)法A級(jí)2例，B級(jí)4例，C級(jí)8例，D級(jí)12例。觀察手術(shù)時(shí)間、出血量，術(shù)前、術(shù)后及隨訪期間攝X線片及CT。采用視覺(jué)疼痛(VAS)評(píng)分及Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分系統(tǒng)來(lái)評(píng)估術(shù)前、術(shù)后的臨床療效。結(jié)果 所有患者均獲隨訪，平均隨訪13.6個(gè)月，手術(shù)時(shí)間3～5 h，平均3.88 h，出血量平均938 mL。隨訪期間無(wú)內(nèi)固定器松動(dòng)，病椎高度無(wú)降低。術(shù)后按Frankel神經(jīng)功能分級(jí)，23例患者得到明顯改善。術(shù)前與術(shù)后患者VAS評(píng)分及ODI評(píng)分系統(tǒng)來(lái)評(píng)估有明顯改善。結(jié)論 椎體成形聯(lián)合椎管減壓內(nèi)固定術(shù)療效確切，能明顯緩解胸腰椎轉(zhuǎn)移性腫瘤患者的疼痛，改善神經(jīng)功能和提高生活質(zhì)量。

胸腰椎；轉(zhuǎn)移性腫瘤；神經(jīng)癥狀；椎體成形；椎管減壓；椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定

隨著惡性腫瘤綜合治療措施的進(jìn)步，腫瘤患者的生存期不斷延長(zhǎng)，脊柱轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)病率逐年提高，約70%的腫瘤患者發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移，其中約10%的患者伴有脊髓壓迫[1]。脊柱為惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)部位，胸椎最多，其次為腰椎和頸椎。腫瘤破壞椎體導(dǎo)致病理性骨折和椎管狹窄，產(chǎn)生腰背部劇烈疼痛和神經(jīng)癥狀。目前用于脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的外科方法較為多樣，其中以En bloc技術(shù)的應(yīng)用最為引人關(guān)注[2]。對(duì)于這類(lèi)晚期腫瘤患者，若行創(chuàng)傷較大的開(kāi)放手術(shù)，如椎體切除，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，并發(fā)癥明顯增多，可導(dǎo)致病死率的上升[3]。本科采用姑息性手術(shù)椎體成形術(shù)聯(lián)合椎管減壓、椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎轉(zhuǎn)移性腫瘤患者26例，取得良好治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年6月至2015年7月成都416醫(yī)院脊柱骨科收治合并神經(jīng)癥狀的胸腰椎轉(zhuǎn)移性腫瘤患者26例，男16例，女10例，年齡44～72歲，平均60.5歲?；颊呔嬖趪?yán)重疼痛，需頻繁應(yīng)用阿片類(lèi)止痛藥物。脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤來(lái)源：肺癌16例，肝癌2例，膽囊癌1例，胃癌1例，前列腺癌2例，乳腺癌4例。病變椎體分布為：胸椎10例，腰椎16例。病變累計(jì)單個(gè)椎體5例，多個(gè)椎體21例。術(shù)前Tomita預(yù)后評(píng)分法評(píng)分為5～10分，平均8.08分。其中，≥6分25例，<6分的僅1例。按Frankel脊髓損傷分級(jí)神經(jīng)功能分級(jí)法A級(jí)2例，B級(jí)4例，C級(jí)8例,D級(jí)12例。術(shù)前攝X線片及CT、MRI，了解病變椎體及責(zé)任椎，明確椎體破壞程度和椎體后壁完整性，椎管內(nèi)占位情況等。納入標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)計(jì)生存時(shí)間超過(guò)3個(gè)月；保守治療無(wú)效的嚴(yán)重疼痛；出現(xiàn)癱瘓癥狀，脊柱畸形或不穩(wěn)；有腫瘤原發(fā)灶明確病理結(jié)果或病椎骨穿刺病理結(jié)果；患者對(duì)治療過(guò)程知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性脊柱腫瘤患者；曾經(jīng)接受過(guò)脊柱腫瘤手術(shù)患者；全身基礎(chǔ)狀態(tài)太差，不適合手術(shù)者；預(yù)計(jì)生存期小于3個(gè)月(終末期)；有局部或全身未控制感染，出凝血功能異常；胸腰椎轉(zhuǎn)移瘤患者要求其他治療方法(放療、化療及內(nèi)科治療等)。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)審批。患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前進(jìn)行完善的全身各個(gè)系統(tǒng)評(píng)估，完整的實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查，明確的原發(fā)病灶或骨穿刺病理檢查結(jié)果。術(shù)前積極支持治療，改善患者貧血及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

1.3 手術(shù)方法 全身麻醉下俯臥位，術(shù)前C臂透視機(jī)定位病椎，以病椎為中心采取后正中切口，顯露病椎上下各一個(gè)或兩個(gè)椎體關(guān)節(jié)突，置入椎弓根定位針，并透視位置。然后行病椎上下椎體置釘，如毗鄰椎有骨轉(zhuǎn)移，則先行椎體強(qiáng)化即置入螺釘。根據(jù)術(shù)前CT和MRI，行病椎后路椎管減壓，經(jīng)后外側(cè)椎弓根途徑盡可能刮除硬脊膜周?chē)≡?，同時(shí)相應(yīng)部分病灶送病理檢查。C臂透視機(jī)監(jiān)測(cè)下經(jīng)椎弓根釘?shù)缹?duì)相應(yīng)轉(zhuǎn)移病椎行椎體成形術(shù)，術(shù)中注意病椎破壞椎體是否骨水泥滲漏，隨后即置入椎弓根螺釘安棒固定。手術(shù)全程心電監(jiān)護(hù)并監(jiān)測(cè)血?dú)?、血壓，術(shù)畢用蒸餾水反復(fù)沖洗手術(shù)區(qū)域，并放置引流管。術(shù)后處理：術(shù)后使用抗菌藥物5～7 d，負(fù)壓引流48 h，如出現(xiàn)腦脊液漏，則引流袋引流7 d后拔除引流管。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用二磷酸鹽藥物，術(shù)后3～4 d佩戴支具鼓勵(lì)其下床活動(dòng)，術(shù)后2周拆線后轉(zhuǎn)入腫瘤科繼續(xù)治療。

1.4 評(píng)估指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，分別于術(shù)前、術(shù)后第2天、術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線片，觀察病椎椎體高度有無(wú)降低，及有無(wú)內(nèi)固定器松動(dòng)。術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪評(píng)估疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)。末次隨訪以電話問(wèn)答與門(mén)診復(fù)查相結(jié)合的隨訪方式。VAS標(biāo)準(zhǔn)(0～10分)：0分：無(wú)痛；3分以下有輕微疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。ODI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0%～20%：輕度功能障礙；21%～40%：中度功能障礙；41%～60%：重度功能障礙；61%～80%：嚴(yán)重的腰背痛；81%～100%：這些患者需要臥床休息或者他們的癥狀非?？鋸?。

2 結(jié) 果

26例患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間4～25個(gè)月，平均13.6個(gè)月。術(shù)后患者切口均Ⅰ期愈合，有5例患者出現(xiàn)腦脊液漏，無(wú)感染及愈合不良。骨水泥滲漏8例，為椎旁滲漏，均無(wú)神經(jīng)癥狀。術(shù)后第2天和術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線片，無(wú)內(nèi)固定器松動(dòng)，無(wú)病椎椎體高度降低。術(shù)后按Frankel神經(jīng)功能分級(jí)，A級(jí)2例，B級(jí)1例，無(wú)改善；2例B級(jí)提高到D級(jí)，余均恢復(fù)為E級(jí)。術(shù)前與術(shù)后及隨訪VAS和ODI評(píng)分結(jié)果對(duì)比(表1)。VAS術(shù)前和術(shù)后(t=26.6)；術(shù)前和隨訪(t=30.8)；術(shù)后和隨訪(t=2.132)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ODI術(shù)前和術(shù)后比較(t=9.75)；術(shù)前和隨訪(t=9.13)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；ODI術(shù)后和隨訪比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.203,P=0.252)。隨訪期間9例患者死亡，死亡患者平均生存時(shí)間10個(gè)月(4～19個(gè)月)。 典型病例，男，55歲，肺癌轉(zhuǎn)移至腰2、4、5，Tomita評(píng)分8分，見(jiàn)圖1。

表1 術(shù)前術(shù)后及末次隨訪VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、Frankel分級(jí)

A：術(shù)前正側(cè)位X線片；B：術(shù)前橫斷位CT；C：術(shù)前矢狀位MRI；D：術(shù)前橫斷位MRI；E：術(shù)前全身核素骨掃描；F：術(shù)后正側(cè)位X線片；G：術(shù)后CT。

圖1 典型病例

3 討 論

脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤均為有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期腫瘤，常引起劇烈疼痛和神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[4]。此類(lèi)患者一般狀況較差，對(duì)手術(shù)及相關(guān)并發(fā)癥的耐受性差[5]。脊柱腫瘤治療策略的合理性決定了治療的效果，合理的手術(shù)治療能明顯改善患者的生存時(shí)間和生存質(zhì)量[6]。術(shù)后生存期的評(píng)估，是手術(shù)決策的關(guān)鍵因素[7]。根據(jù)各種相關(guān)因素能盡量準(zhǔn)確地預(yù)期患者的生存時(shí)間，從而對(duì)預(yù)期生存時(shí)間較長(zhǎng)的患者采取積極的手術(shù)治療，反之則實(shí)施姑息性手術(shù)或保守治療。本研究采用Tomita評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估患者生存期，其相對(duì)具有簡(jiǎn)便和定量的優(yōu)點(diǎn)。該評(píng)分系統(tǒng)在評(píng)估合并神經(jīng)癥狀的脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者時(shí)，不合理性很明顯。雖然腫瘤侵犯到硬脊膜時(shí)，患者生存期平均僅有3～6個(gè)月[8]，按該系統(tǒng)評(píng)估，僅需非手術(shù)支持治療，但該類(lèi)患者因轉(zhuǎn)移瘤破壞椎體或椎體病理性骨折引起的局部劇烈疼痛，長(zhǎng)期疼痛引發(fā)抑郁、焦慮和失眠，以及神經(jīng)功能障礙所致的臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[4，9]，縮短生存期。本組患者Tomita評(píng)分為5～10分，平均8.08分，疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)均達(dá)到非常嚴(yán)重水平，均需頻繁注射嗎啡或鹽酸哌替啶緩解癥狀。趙杰[10]認(rèn)為預(yù)計(jì)生存時(shí)間超過(guò)3個(gè)月是脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤手術(shù)治療的前提條件，對(duì)于合并神經(jīng)癥狀的脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者，只要評(píng)估生存期大于3個(gè)月，都應(yīng)該積極準(zhǔn)備手術(shù)治療。對(duì)于脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者，過(guò)大的手術(shù)不但不會(huì)提高患者的生存質(zhì)量，反而因過(guò)大手術(shù)的打擊而縮短患者的生存期，所以采取姑息性手術(shù)以達(dá)到短期局部控制,提高生活質(zhì)量目的。本研究這組患者采用的手術(shù)方式為病椎椎體成形強(qiáng)化、單純減壓緩解神經(jīng)壓迫、脊柱穩(wěn)定性重建。

疼痛抑制是治療脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的主要目的之一。椎體成形術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的有效機(jī)制可能為：椎體成形術(shù)通過(guò)在病椎椎體中穿刺注入骨水泥，骨水泥滲透到骨小梁間隙并硬化，使骨折部位穩(wěn)定，從而減少或消除對(duì)神經(jīng)的刺激，達(dá)到減輕、消除疼痛的目的[11]；骨水泥單體具有細(xì)胞毒性，加之骨水泥固化過(guò)程中發(fā)熱，局部溫度達(dá)到70°，可以殺死腫瘤細(xì)胞，破壞椎體內(nèi)感覺(jué)神經(jīng)末梢；骨水泥的機(jī)械作用可減少或阻斷腫瘤組織供血，將腫瘤組織與供養(yǎng)血管分隔，從而引起缺血壞死[12]；同時(shí)強(qiáng)化椎體穩(wěn)定脊柱，從而達(dá)到緩解疼痛,特別是防止腫瘤進(jìn)一步破壞椎體造成對(duì)脊髓和神經(jīng)根的壓迫。Calmels等[13]對(duì)52例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者共103椎行椎體成形術(shù)，疼痛緩解率達(dá)92%。與本組病例治療結(jié)果相符，本組患者疼痛均達(dá)到有效緩解。但骨水泥滲漏率高于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，這可能與椎體骨皮質(zhì)破壞有關(guān)。本組患者有8例出現(xiàn)椎體周?chē)鷿B漏，均無(wú)神經(jīng)癥狀。由于本組病例均行后路椎管減壓，可直視下觀察，也降低了骨水泥向椎管內(nèi)滲漏，導(dǎo)致硬脊膜和神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

脊柱的穩(wěn)定和脊髓、神經(jīng)根減壓也是治療合并神經(jīng)癥狀的脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的主要目的。當(dāng)脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者產(chǎn)生神經(jīng)癥狀時(shí)，應(yīng)早發(fā)現(xiàn)和早期行手術(shù)治療。通過(guò)病椎后方附件的切除，經(jīng)后外側(cè)椎弓根途徑盡可能刮除硬脊膜周?chē)≡?，徹底有效的椎管減壓能明顯改善神經(jīng)癥狀。Cho等[14]報(bào)道了應(yīng)用后外側(cè)椎弓根入路結(jié)合后路內(nèi)固定姑息性治療21例胸腰椎轉(zhuǎn)移癌，有效減輕了患者的疼痛及截癱癥狀，改善了患者的生活質(zhì)量。本組患者對(duì)于病椎毗鄰椎有轉(zhuǎn)移的，我們?cè)诠潭〞r(shí)，先強(qiáng)化椎體再置螺釘固定，預(yù)防毗鄰椎術(shù)后破壞導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)可能。根據(jù)本研究的經(jīng)驗(yàn)，患者出現(xiàn)不全癱瘓癥狀時(shí)，及時(shí)手術(shù)效果較好，如已發(fā)生截癱癥狀時(shí)手術(shù)效果較差。本組病例Frankle分級(jí)A級(jí)2例和B級(jí)1例患者，術(shù)后神經(jīng)功能未獲改善，癱瘓癥狀越輕，發(fā)生越早的患者術(shù)后效果更佳。簡(jiǎn)國(guó)堅(jiān)等[15]研究報(bào)道術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)為良好的患者術(shù)后生存期明顯延長(zhǎng)。

綜上所述，采用椎體成形術(shù)聯(lián)合椎管減壓、椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎轉(zhuǎn)移性腫瘤，能明顯改善患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。由于本研究病例較少，時(shí)間較短，今后還需大樣本、多中心聯(lián)合研究，進(jìn)一步評(píng)估其療效。

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俞陽(yáng)(1971-)，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事脊柱外科的研究?！?/p>

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.10.029

R681.5+3

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1671-8348(2017)10-1384-03

2017-01-22

2017-02-17)