白 超，莊 峰，羅 軍，田 野，茍政江，楊鎮(zhèn)瑋

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管甲狀腺外科，烏魯木齊 830054；2.新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)總醫(yī)院普外科，烏魯木齊 830000)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

射頻消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)療效的Meta分析

白 超1，莊 峰2，羅 軍1，田 野1，茍政江1，楊鎮(zhèn)瑋1

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管甲狀腺外科，烏魯木齊 830054；2.新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)總醫(yī)院普外科，烏魯木齊 830000)

目的 用Meta分析的方法評(píng)價(jià)射頻消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的療效。方法 計(jì)算機(jī)檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫PubMed、Medline、EMbase、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議論文數(shù)據(jù)庫中關(guān)于射頻消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)及前瞻性隊(duì)列研究，按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和質(zhì)量評(píng)價(jià)后，利用Cochrane中心提供的RevMan 5.3軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)果 共納入10篇研究文獻(xiàn)，其中4篇RCT文獻(xiàn)，6篇前瞻性隊(duì)列研究，共356例患者，術(shù)后失訪8例，通過術(shù)前、術(shù)后結(jié)節(jié)體積改變[MD=1.52，95%CI=(1.33,1.72)，P<0.01],無功能性結(jié)節(jié)體積改變[MD=9.67，95%CI=(4.3,15.04)，P<0.01]，主觀視覺效果評(píng)估[MD=2.89，95%CI=(2.51,3.28)，P<0.01]，美容效果評(píng)估[MD=2.03，95%CI=(1.88,2.18)，P<0.01] 等超聲及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果方面治療顯著；但血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)[MD=0.08，95%CI=(-0.08,0.24)，P=0.34]，血清游離甲狀腺素(FT4)[MD=0.00，95%CI=(-0.04,0.05)，P=0.86]未見明顯改變。結(jié)論 射頻消融對(duì)甲狀腺良性結(jié)節(jié)的療效明顯，且對(duì)甲狀腺功能未見明顯影響。

射頻消融；甲狀腺良性結(jié)節(jié)；Meta分析

隨著環(huán)境飲食結(jié)構(gòu)的改變，生活壓力的增高以及輔助檢查技術(shù)的不斷完善，甲狀腺疾病的發(fā)病率逐年上升，2010年Gharib等[1]調(diào)查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)是在成人人口中的患病率達(dá)到20%。2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)對(duì)內(nèi)地10所城市進(jìn)行的《社區(qū)居民甲狀腺疾病流行病學(xué)調(diào)查》結(jié)果顯示，目前我國甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率是18.6%(惡性腫瘤約占其中的5%～15%)，即平均每5個(gè)居民之中便有1個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)患者，由于甲狀腺特殊的解剖結(jié)構(gòu)，傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)通常取頸正中切口，長度約為6～8 cm，術(shù)后瘢痕嚴(yán)重影響患者美觀。尤其是對(duì)于20～40歲的女性患者，由于該年齡段患者為甲狀腺結(jié)節(jié)高發(fā)人群，除疾病本身外，術(shù)后瘢痕給患者帶來極大的心理創(chuàng)傷。為滿足患者對(duì)美容切口的要求，醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行了不懈的努力。本研究匯集近年國內(nèi)外射頻消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的療效前瞻性隊(duì)列分析及隨機(jī)對(duì)照研究，旨在評(píng)價(jià)該治療方法的療效。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索近20年所有已發(fā)表或者待發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，檢索數(shù)據(jù)庫有：PubMed、Medline、EMbase、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議論文數(shù)據(jù)庫，檢索年限為1995年1月至2015年5月，并下載所有納入的有關(guān)參考文獻(xiàn)。中文檢索詞包括：“甲狀腺良性病變”和“射頻消融”；“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”或“前瞻性隊(duì)列分析”或“系統(tǒng)評(píng)價(jià)”；英文檢索詞包括:“radiofrequency ablation”and“benign thyroid nodules”;“randomized controlled trails”or “Meta-analysis” or “systematic review”。射頻消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的前瞻性隊(duì)列分析及隨機(jī)對(duì)照研究，語種不限。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查等明確診斷甲狀腺良性病變的患者；(2)無頸部手術(shù)史，無聲音嘶啞、飲水嗆咳等喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)損傷表現(xiàn)；(3)甲狀腺超聲提示結(jié)節(jié)以囊實(shí)性為主。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查等明確診斷甲狀腺惡性病變的患者；(2)合并心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全；(3)凝血機(jī)制障礙；(4)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、局部浸潤患者。

1.3 療效評(píng)價(jià)指標(biāo) 術(shù)后結(jié)節(jié)體積改變；無功能性結(jié)節(jié)體積改變；主觀視覺效果評(píng)估；美容效果評(píng)估；血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)水平；血清游離甲狀腺素(FT4)水平等情況。

1.4 資料篩選與質(zhì)量評(píng)價(jià) 通過閱讀文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要，對(duì)于符合要求的文獻(xiàn)，直接進(jìn)行篩查并下載全文；對(duì)于難判斷的文獻(xiàn)，可直接下載并通讀全文進(jìn)行篩查。通讀全文后根據(jù)隨機(jī)分配方法、盲法、失訪率等要點(diǎn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，小于或等于1項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)部分不滿足者為A級(jí)；有2～3項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)部分不滿足為B級(jí)，大于3項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)部分不滿足或有1項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)完全不滿足為C級(jí)，同時(shí)為確保納入數(shù)據(jù)的一致性，由2人對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩查，統(tǒng)計(jì)并核對(duì)文獻(xiàn)所提供的數(shù)據(jù)，得出結(jié)果后，根據(jù)2人的結(jié)果，將不一致的地方進(jìn)行統(tǒng)一，或者進(jìn)行探討，或者咨詢統(tǒng)計(jì)學(xué)專家解決問題[2]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用RevMan5.3軟件(Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供)。計(jì)量資料使用均數(shù)差(MD)進(jìn)行比較，計(jì)數(shù)資料使用比值比(OR)進(jìn)行比較，統(tǒng)計(jì)結(jié)果用95%CI表達(dá)。對(duì)差異顯著的統(tǒng)計(jì)資料，需對(duì)納入文獻(xiàn)試驗(yàn)的偏倚性進(jìn)行討論，如需進(jìn)行偏倚評(píng)估則采用軟件提供的“倒漏斗”圖進(jìn)行分析[3]。采用I2檢驗(yàn)分析各項(xiàng)研究間的異質(zhì)性，若無異質(zhì)性(I2<50%)，則用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，若存在異質(zhì)性(I2>50%)，則用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

2.1.1 檢索流程 通過對(duì)各大中、英文數(shù)據(jù)庫進(jìn)行細(xì)致的檢索，初篩出可能相關(guān)的文獻(xiàn)385篇，相關(guān)論文的題目與摘要，納入相關(guān)研究236篇，仔細(xì)閱讀全文排除數(shù)據(jù)缺失或錯(cuò)誤的文獻(xiàn)后，最終納入10篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程及篩選結(jié)果

2.1.2 一般特征 初步檢出有射頻消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)研究236篇，試驗(yàn)地點(diǎn)分布于韓國、意大利、美國及中國。閱讀全文后最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)的前瞻性隊(duì)列研究及隨機(jī)對(duì)照研究文獻(xiàn)共10篇[3-12]，共有患者356例，術(shù)后失訪8例，隨訪完成共348例患者。文獻(xiàn)研究的概況及評(píng)分見表1。

表1 納入研究的一般特性及療效

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 術(shù)后結(jié)節(jié)體積改變 有10篇文獻(xiàn)報(bào)道了術(shù)后結(jié)節(jié)體積改變，結(jié)果顯示術(shù)前、術(shù)后結(jié)節(jié)體積改變的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=1.52，95%CI=(1.33,1.72)，P<0.01,I2=97%]，術(shù)后結(jié)節(jié)的體積明顯縮小。

2.2.2 無功能結(jié)節(jié)體積改變 有8篇文獻(xiàn)報(bào)道了無功能結(jié)節(jié)體積改變，結(jié)果顯示術(shù)前、術(shù)后無功能結(jié)節(jié)體積改變差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=9.67，95%CI=(4.3,15.04)，P=0.000 4,I2=97%]，術(shù)后無功能性結(jié)節(jié)的體積明顯縮小。

圖2 術(shù)前、術(shù)后結(jié)節(jié)體積改變漏斗圖

圖3 術(shù)前、術(shù)后無功能結(jié)節(jié)體積改變的漏斗圖

2.2.3 主觀視覺效果評(píng)估 有4篇文獻(xiàn)報(bào)道了主觀視覺效果評(píng)估，采用VAS視覺數(shù)字評(píng)分法，評(píng)價(jià)患者術(shù)前、術(shù)后視覺效果評(píng)估作為計(jì)量資料，結(jié)果顯示術(shù)前、術(shù)后視覺效果的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=2.89，95%CI=(2.51,3.28)，P<0.01,I2=56%]，術(shù)后的視覺效果明顯好于術(shù)前。

2.2.4 術(shù)前、術(shù)后美容效果評(píng)估 有5篇文獻(xiàn)報(bào)道了術(shù)前、術(shù)后美容效果評(píng)估，采用VAS視覺數(shù)字評(píng)分法，評(píng)價(jià)患者術(shù)前、術(shù)后美容效果做為計(jì)量資料，結(jié)果顯示術(shù)前、術(shù)后美容效果的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=2.03，95%CI=(1.88,2.18)，P<0.01,I2=78%]，術(shù)后美容效果有明顯改善。

2.2.5 FT3的改變 所納入文獻(xiàn)中有3篇文獻(xiàn)報(bào)道了FT3的改變情況，評(píng)價(jià)患者術(shù)前、術(shù)后甲狀腺功能的改變，結(jié)果顯示術(shù)前、術(shù)后FT3的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.08，95%CI=(-0.08,0.24)，P=0.34,I2=55%]。

圖4 術(shù)前、術(shù)后視覺效果評(píng)估漏斗圖

圖5 術(shù)前、術(shù)后美容效果評(píng)估漏斗圖

圖6 FT3漏斗圖

圖7 FT4漏斗圖

2.2.6 FT4的改變 所納入文獻(xiàn)中有3篇文獻(xiàn)報(bào)道了FT4的改變情況，評(píng)價(jià)患者術(shù)前、術(shù)后甲狀腺功能的改變，結(jié)果顯示術(shù)前、術(shù)后FT3的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.00，95%CI=(-0.04，0.05)，P=0.86,I2=58%]。

2.2.7 文獻(xiàn)研究偏移 納入的10篇研究，由于研究數(shù)量比較小，表現(xiàn)在漏斗圖上點(diǎn)也比較稀疏，但總體還是比較對(duì)稱的，說明發(fā)表偏倚比較小(圖2～7)。

3 討 論

通常需要外科處理的甲狀腺良性病變主要以結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴囊性變?yōu)橹?，該類病變由于病情進(jìn)展迅速，病變體積較大易為患者發(fā)現(xiàn)，同時(shí)因?yàn)椴∽兾挥陬i部，對(duì)微創(chuàng)及美容的要求越來越高，隨著射頻消融技術(shù)的發(fā)展，腔鏡治療甲狀腺疾病成為解決這一問題的首選。

本文全面系統(tǒng)回顧和Meta分析評(píng)估了所有目前公布的射頻消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的相關(guān)文獻(xiàn)，Meta分析發(fā)現(xiàn)，射頻消融技術(shù)在術(shù)后結(jié)節(jié)體積改變；無功能性結(jié)節(jié)體積改變；主觀視覺效果；美容效果方面均有明顯的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)對(duì)FT3水平、FT4水平未見明顯影響，避免了患者術(shù)后需長期甚至終生服藥的可能，極易為患者接受，但由于不同文章包括不同數(shù)量的患者、不同的風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)操作等因素，從這樣的比較中得出的結(jié)論必然受到各種影響因素的限制。

同時(shí)，由于甲狀腺癌多中心性生長的特殊生理病理特點(diǎn)，目前對(duì)射頻消融技術(shù)對(duì)甲狀腺癌存在爭議，Guenette等[12]認(rèn)為，無包膜外浸潤的早期甲狀腺乳頭狀癌和濾泡狀癌患者，以及部分甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，若無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也適宜于用射頻消融完成治療，并進(jìn)行了積極的努力，但由于樣本量的限制及缺乏遠(yuǎn)期隨訪的結(jié)果，學(xué)術(shù)界對(duì)該類手術(shù)的治療效果存在爭議[13-15]。

甲狀腺的術(shù)前診斷是決定是否行射頻消融的前提條件，由于細(xì)針穿刺有一定的假陽性及假陰性率，故不能作為術(shù)前診斷的惟一標(biāo)準(zhǔn)，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲技術(shù)在甲狀腺術(shù)前診斷中的地位日益升高，通過了解腫物的邊界、包膜、縱橫比及鈣化情況，再經(jīng)過彈性評(píng)分、超聲造影等后續(xù)處理，基本可以明確腫物的性質(zhì)，對(duì)于有邊界不清、微小鈣化等多個(gè)危險(xiǎn)因素的結(jié)節(jié)，可以輔助細(xì)針斷刺提高診斷準(zhǔn)確性。

除了射頻消融手術(shù)外，目前腔鏡甲狀腺手術(shù)也逐步應(yīng)用于臨床，按手術(shù)方式的不同主要分為兩大類，第1類是完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)(TET)，該手術(shù)通過胸壁、腋窩、和乳暈等3點(diǎn)入路，第2類是腔鏡輔助下甲狀腺切除術(shù) (VAT)，該型手術(shù)最早由Miccoli等[16]提出，即手術(shù)僅在頸部取小切口，該類手術(shù)在直視和腔鏡結(jié)合下完成手術(shù)操作，同射頻消融術(shù)相比，該類手術(shù)術(shù)后有病理結(jié)果，可以避免誤診，但由于腔鏡甲狀腺手術(shù)空間較狹小，對(duì)術(shù)者的手術(shù)水平要求較高，故目前多在較大的三級(jí)甲等醫(yī)院開展，關(guān)于兩者的遠(yuǎn)期療效，目前國內(nèi)尚無相關(guān)文獻(xiàn)研究。

甲狀腺手術(shù)最常見的并發(fā)癥為喉上神經(jīng)和(或)喉返神經(jīng)損傷，所以術(shù)中操作技巧極為重要，Deandred等[11]采用“不完全消融法”，即在緊鄰RLN處殘留少量未消融的瘤組織，避免RLN損傷。該方法雖簡便、易行，能有效避免RLN損傷，但殘存瘤組織有復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。我國婁雪峰等[17]提出“半消融杠桿撬離法”：當(dāng)射頻針周圍有適量氣化區(qū)時(shí)再上抬針尖可將腺體撬離，增大腺體與RLN的間距既達(dá)到完全滅活瘤組織又不傷及RLN的目的。

隨著醫(yī)療器械的改進(jìn)及操作技能的不斷提高，射頻消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的技術(shù)逐步走向成熟，嚴(yán)格按照手術(shù)適應(yīng)證選擇病例，行射頻消融術(shù)是安全可行的手術(shù)方式。具有美觀、出血少和疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)患者的心理影響小，可作為首選術(shù)式，但因?yàn)槟壳拔覈尼t(yī)療環(huán)境，應(yīng)積極的保護(hù)自己，在術(shù)前同患者家屬交流病情及可能需要多次行射頻消融術(shù)才能達(dá)到根治病變的目的[18-19]。

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白超(1981-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事甲狀腺及血管相關(guān)疾病的研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.10.028

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1671-8348(2017)10-1380-04

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