王 康，王長奇，歐陽福桂，巫文勛，劉 芳

(1．南昌大學(xué)第二醫(yī)附屬醫(yī)院，江西南昌 330006；2.江西省萍鄉(xiāng)市湘雅萍礦合作醫(yī)院，江西萍鄉(xiāng) 337000)

論著·臨床研究

大量輸血方案在大出血和凝血病早期的應(yīng)用研究

王 康1，王長奇2△，歐陽福桂2，巫文勛2，劉 芳2

(1．南昌大學(xué)第二醫(yī)附屬醫(yī)院，江西南昌 330006；2.江西省萍鄉(xiāng)市湘雅萍礦合作醫(yī)院，江西萍鄉(xiāng) 337000)

目的 探討大量輸血方案在早期大量輸血和預(yù)防凝血病效果。方法 在臨床收集50例大量輸血病例，依照大量輸血方案(MTP)，對干涉前和干涉后進(jìn)行統(tǒng)計分析處理，用干涉前和干涉后數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)比較。結(jié)果 輸注紅細(xì)胞越多血小板下降越嚴(yán)重。輸注15 U后，凝血酶原時間(PT)試驗、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、活化部分凝血活酶時間(APTT)均明顯升高(P<0.05)。輸注20 U后，纖維蛋白原(Fib)明顯降低(P<0.05)。兩組患者M(jìn)TP干涉前與干涉后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 應(yīng)用MTP對預(yù)防血凝病的發(fā)生，評估凝血狀態(tài)具有重要意義。

大量輸血方案；凝血功能障礙；凝血??；并發(fā)癥

輸血在搶救急、危、重癥患者的過程中起到重要作用，盡早補(bǔ)充的血液供應(yīng)對搶救大失血患者起到關(guān)鍵作用；然而大量輸血后凝血功能障礙、酸中毒、低體溫等并發(fā)癥發(fā)生，使患者接受大量輸血后病死率仍然較高。如何早期應(yīng)用好大量輸血指導(dǎo)方案，做好限制性輸血和個體化輸血，對提高搶救成功率，降低輸血風(fēng)險，節(jié)約血源具有重要意義。本文應(yīng)用《大量輸血指導(dǎo)方案(推薦方案)[1](簡稱MTP)通過50例大量輸血應(yīng)用，采取個體化輸血，取得顯著效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年3月至2015年12月，收集湘雅萍礦合作醫(yī)院50例大量輸血病例，其中創(chuàng)傷類輸血27例，產(chǎn)科手術(shù)輸血1例，其他普通外科手術(shù)(骨科、胸外科、泌尿外科、肝膽外科和神經(jīng)外科等)22例，男26例，女24例，年齡9～78歲，中位數(shù)48歲，所有血制品均來自萍鄉(xiāng)市中心血站。輸注新鮮冷凍血漿(FFP)，去白細(xì)胞紅細(xì)胞懸液(RBC)、冷沉淀等血制品，進(jìn)行輸注紅細(xì)胞數(shù)與凝血酶原時間(PT)變化,輸注紅細(xì)胞數(shù)與活化部分凝血活酶時間(APTT)變化，輸紅細(xì)胞數(shù)和冷沉淀與纖維蛋白原(Fib)變化等分組比較。本研究通過本院倫理委員會審批。判定標(biāo)準(zhǔn)：成人輸注6 U RBC后，仍需要輸血時應(yīng)啟動MTP。

1.2 方法

1.2.1 人員組成 醫(yī)院建立緊急狀態(tài)下大量輸血應(yīng)急會診處置預(yù)案，對嚴(yán)重創(chuàng)傷及緊急狀態(tài)下需大量輸血患者，立即組織高年資醫(yī)師，麻醉科醫(yī)生、血液病專家及輸血專家進(jìn)行傷情評估會診，及時進(jìn)行復(fù)蘇與手術(shù)干預(yù)。

1.2.2 方案組成 MTP是在緊張搶救過程中系列成分輸血方案，由于患者出血量大預(yù)先輸入6 U RBC后仍然沒有得到有效控制，血壓和心輸出量低，還需要較多血制品。由輸血科專家結(jié)合病情拿出一套MTP并及時通知輸血科人員準(zhǔn)備足夠的血液成分，保證第一時間提供給患者血制品。

1.2.3 MTP組成 MTP中提取RBC、FFP、血小板(PLT)比例按不同配比組成，具體如下。MTP1：4～6 U RBC， 4～6 U FFP，進(jìn)行血常規(guī)、凝血常規(guī)，肝腎功能等檢測；MTP2：4～6 U RBC、4～6 U FFP、6 U PLT。另一方面，若Fib<1 g給予冷沉淀10 U，后再進(jìn)行血常規(guī)、凝血常規(guī)肝腎功能等檢測；MTP3：常規(guī)治療也可給予6 U RBC、6 U FFP、8 U PLT，10 U冷沉淀后在補(bǔ)充重組人凝血因子Ⅶ 0.1 mg/kg。進(jìn)行血常規(guī)、凝血常規(guī)等檢測；MTP4：以RBC、FFP、PLT在1∶1∶1的比率輸血，分別進(jìn)行血常規(guī)、凝血常規(guī)等檢測。

1.2.4 質(zhì)量控制

1.2.4.1 血液單位計數(shù) RBC 1 U 200 mL全血制備而成，容積為140～172 mL，1 U FFP為200 mL全血制備而成，容積為100 mL，機(jī)采PLT懸液1袋10 U PLT治療量，容積為150～250 mL。

表1 50例大量輸血患者M(jìn)TP干涉前與干涉后檢驗結(jié)果±s)

表2 輸注RBC與PT變化

表3 輸注RBC與APTT變化

表4 輸注RBC與INR變化

表5 輸RBC和冷沉淀與Fib變化

1.2.4.2 實驗室儀器與試劑 全自動血細(xì)胞分析儀(Sysmex-1000i)、全自動生化分析儀(ADV-2400)、全自動血凝分析儀(sysmex-Cs2000i、Ca-8000)各實驗試劑均為儀器配套試劑。

1.2.4.3 實驗室的數(shù)據(jù)指標(biāo) 血常規(guī)、血凝、肝腎功能等實驗數(shù)據(jù)由檢驗科提供大量輸血患者的病案實驗室的檢查指標(biāo)。檢驗科、輸血科均進(jìn)行了室內(nèi)質(zhì)控，都參加了省、市、衛(wèi)生部臨床檢驗中心組成的室間質(zhì)評，成績合格。

2 結(jié) 果

2.1 大量輸血患者M(jìn)TP干涉前與干涉后檢驗結(jié)果 本文50例大量輸血病例中，均進(jìn)行晶體和膠體液輸入，50例大量輸血患者M(jìn)TP干涉前與干涉后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

2.2 輸RBC與PLT變化 輸注RBC懸液0～5 U，PLT為106×109/L，10 U時PLT下降為80.8×109/L，15 U時PLT下降至65.0×109/L，15 U后明顯減低為62.67×109/L，20 U后下降為36.3×109/L以下，說明輸RBC越多PLT下降越嚴(yán)重。

2.3 輸RBC與PT變化 從表2可知，PT試驗在輸注15 U RBC后變化較大，明顯升高(P<0.05)。

2.4 輸RBC與APTT變化 從表3可知，輸注RBC 15 U后APTT明顯升高(P<0.05)。

2.5 輸RBC與INR變化 從表4可知，輸注RBC 15 U后INR明顯升高(P<0.05)。

2.6 輸RBC和冷沉淀與Fib變化 從表5可知，輸注RBC 15 U后，F(xiàn)ib明顯下降(P<0.05)，用冷沉淀糾正后Fib可以得到及早控制。

3 討 論

3.1 國內(nèi)現(xiàn)狀 大量研究數(shù)據(jù)表明，早期大量血液輸注可提高緊急復(fù)蘇患者的生存率。因臨床盡早判斷需要大量輸血患者，故早期應(yīng)用檢驗中的客觀試驗指標(biāo)，不僅可以規(guī)范緊急復(fù)蘇和大量輸血程序，亦有利于提高這類患者生存率。有研究報道創(chuàng)傷大量出血，不可能制定出一個臨床有效的預(yù)測模型[2]。作者通過對50例大量輸血應(yīng)用研究，要早期預(yù)測，存在一定困難，如果有經(jīng)驗臨床醫(yī)生，結(jié)合臨床患者癥狀和實驗室檢測，提高做好大量輸血準(zhǔn)備，采取個體化輸血，對于控制大量出血和急性創(chuàng)傷性凝血功能障礙有較大意義[3]。

3.2 大量輸血方案 作者前期研究已對大量緊急輸血程序在臨床上應(yīng)用進(jìn)行了探討[4-5]。由于MTP的建立和實施縮短了患者所需要血液制品輸注的時間，減少了輸注紅細(xì)胞類制品用量，降低了復(fù)蘇病死率，應(yīng)用該方案后，病死率明顯降低。文獻(xiàn)報道，接受了大量輸血患者的病死率高達(dá)39%，而本文病死率為14%(7/50)[6]。

3.3 RBC輸注 RBC輸注主要用于提高RBC攜氧能力，而非用于擴(kuò)容，患者失血量達(dá)到自身血容量30%～40%，考慮輸注RBC，失血量大于40%血容量應(yīng)立即輸血?；颊逪b>100 g/L可以不輸注，Hb<70 g/L應(yīng)考慮輸血，Hb 70～100 g/L根據(jù)患者貧血程度，心肺代謝功能，有無代謝率增高以及年齡的因素決定。本文每次應(yīng)用MTP方案輸血，對心肺功能是否繼續(xù)出血情況決定是否輸注，常規(guī)情況下每個MTP方案，RBC不大于6 U。有報道無論在小于或等于24 h還是在小于或等于72 h[7-8]，大量輸血患者，RBC輸注量大于或等于10 U后，其病死率隨RBC用量而增加，從本文死亡8個患者可知，輸注RBC 6～74 U，平均輸注21.5 U，輸注RBC越多，可能引起凝血機(jī)制改變，加重患者死亡。也有研究報道，根據(jù)患者在小于或等于24 h輸用FFP∶RBC比例的不同，分為高(2.0∶1.0)中(1.0～2.0)低(1.0∶2.5～4.0)，3個比例組[9]。得出FFP∶RBC=1∶(1～2)時，病死率最低：比例過高或過低，病死率最高。作者由于FFP輸血嚴(yán)格控制了FFP∶RBC比例為1∶(1～2)，未出現(xiàn)過高的情況，過去FFP∶RBC過低情況比較多見，目前已有很大改觀。

血常規(guī)應(yīng)在完成一個MTP方案后立即進(jìn)行檢測，但是遇到緊急情況時RBC和血紅蛋白水平，往往難以反映患者失血狀態(tài)，應(yīng)結(jié)合臨床全面評估。因此本研究認(rèn)為，在患者大量出血時，盡早按MTP比例輸注，無需等到實驗室出結(jié)果，這樣便可提高患者生存率。

3.4 新鮮冰凍血漿輸注 FFP中含有全部的凝血因子，血漿蛋白60～80 g/L，F(xiàn)ib 2～4 g/L，其他凝血因子0.7～1.0 U 1 mL。主要作用：補(bǔ)充凝血因子，運用于多種凝血因子缺乏，急性或活動性出血及嚴(yán)重創(chuàng)傷，大出血時預(yù)防凝血因子稀釋，糾正已知凝血因子缺乏[10]。

大量輸血時為降低患者病死率，輸注RBC 6 U后，還需要輸血，應(yīng)加輸FFP[11]。根據(jù)臨床工作總結(jié)，在24～72 h內(nèi)輸注FFP不宜超過RBC輸注量，即FFP∶RBC=1∶1為好，足量FFP可糾正Fib和多種凝血因子不足，如果FIB<1.0 g/L，就可以考慮輸注冷沉淀[12]。血常規(guī)、生化檢測、凝血功能的重復(fù)檢測至關(guān)重要。依據(jù)患者病情，一般執(zhí)行一個MTP后應(yīng)檢測一次，患者大量輸血時，凝血因子稀釋時減少，凝血障礙是主要原因之一。本研究發(fā)現(xiàn)輸注RBC 10 U后Fib降低，在常規(guī)凝血功能指標(biāo)中，F(xiàn)ib首先降低，降至1 g/L大約失血150%，其他凝血因子活性降至25%時大失血200%，當(dāng)APTT和PT延長至正常1.5倍時，凝血障礙的風(fēng)險就增加了，臨床工作體會到全自動凝血分析儀實驗指標(biāo)，PT、INR、和APTT優(yōu)于半自動分析儀的實驗結(jié)果。

3.5 PLT輸注 大量輸血時，輸注RBC 15 U時，研究發(fā)現(xiàn)就可考慮輸注PLT，使PLT≥75×109/L。如果PLT明顯下降，早期輸注高比例FFP，PLT可提高患者生存率，降低RBC輸注量。

3.6 冷沉淀輸注 輸注冷沉淀主要作用在于糾正Fib和Ⅷ因子缺乏，治療嚴(yán)重出血。本研究輸注RBC 10 U后，應(yīng)考慮輸注冷沉淀，達(dá)到糾正因子缺乏目的。從本文所知，冷沉淀對迅速提高Fib的濃度，對減輕RBC應(yīng)用有較大作用。

通過以上研究，采取個體化輸血，制訂具體方法，對預(yù)防凝血病發(fā)生有較大意義。大量輸血患者當(dāng)輸注RBC達(dá)到6 U時，還需要較多血制品，血漿和PLT就應(yīng)早期干預(yù)治療。采用全自動凝血分析儀進(jìn)行傳統(tǒng)凝血試驗(PT、APTT、INR和Fib)，作為評估凝血狀態(tài)的指示值，仍然有較大價值。

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Study on application of massive blood transfusion program in massive hemorrhage and early stage of coagulopathy

WangKang1，WangChangqi2△，OuyangFugui2，WuWenxun2，LiuFang2

(1.SecondAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang,Jiangxi330006,China2.XiangyaPingkuangCooperationHospital,Pingxiang,Jiangxi337000,China)

Objective To study the effect of massive blood transfusion program(MTP) in early massive blood transfusion and preventing coagulopathy.Methods Fifty cases of massive blood transfusion were clinically collected and performed the statistical analysis and processing before and after intervention according to the blood transfusion scheme of MTP.The statistical comparison was performed by using the data before and after intervention.Results PLT was decreased with the increase of transfusing of RBC.After transfusing 15 U of RBC,the PT test,INR and APTT were increased significant(P<0.05).After transfusing 20 U of RBC,the Fib was decreased significant(P<0.05).The MTP had statistical difference between before and after intervention(P<0.01).Conclusion The MTP application has an important significance to prevent the occurrence of coagulopathy and evaluate the coagulation status.

massive blood transfusion program；coagulation dysfunction；coagulopathy；complications

王康(1983-)，主治醫(yī)師，博士，主要從事中西醫(yī)結(jié)合治療血液系統(tǒng)疾病、糖尿病的臨床與基礎(chǔ)研究?！?/p>

，E-mail：wangchangqi5@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.10.017

R457.1

A

1671-8348(2017)10-1352-03

2016-11-29

2017-01-11)