唐海斌,劉 慶,張 英

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，四川瀘州 646000)

論著·臨床研究

右美托嘧定復(fù)合布托啡諾預(yù)防臂叢阻滯止血帶反應(yīng)的療效觀察*

唐海斌,劉 慶,張 英△

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，四川瀘州 646000)

目的 觀察右美托咪定復(fù)合布托啡諾預(yù)防止血帶反應(yīng)的臨床效果。方法 選擇美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，臂叢阻滯效果滿意的上肢手術(shù)患者50例，分為右美托咪定組(A組) 和右美托咪定布托啡諾組(B組)，每組25例。A組配制方法：200 μg右美托嘧定加生理鹽水共50 mL;B組：200 μg右美托嘧定、1 mg布托啡諾、生理鹽水共50 mL。A組以右美托嘧定1 μg/kg負(fù)荷 15 min，繼以0.4 μg·kg-1·h-1維持至術(shù)畢；B組給予0.015 mg/kg布托啡諾后按A組方案給藥。記錄給藥前(T0)、止血帶充氣畢(T1)、15 min(T2)、30 min(T3)、45 min(T4)、60 min(T5)、放氣后10 min(T6)各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分、BIS值、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、心率(HR)、有創(chuàng)血壓(MAP)、脈搏氧飽和度(SPO2)。評(píng)估兩組患者主觀反應(yīng)分類計(jì)數(shù),以及呼吸抑制、心動(dòng)過緩、低血壓情況。T6時(shí)點(diǎn)查血?dú)夥治鲈u(píng)估pH、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、HCO3-、血乳酸(LAC)。結(jié)果 兩組T4、T5時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分、BIS值、Ramsay評(píng)分、HR、MAP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組主觀反應(yīng)表現(xiàn)為佳和差者分別為9、4例，B組為13、1例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組均無呼吸抑制、心動(dòng)過緩及低血壓；血?dú)夥治霾町悷o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；結(jié)論 右美托咪定復(fù)合布托啡諾應(yīng)用于臂叢麻醉下上肢手術(shù)能顯著預(yù)防止血帶反應(yīng)，效果優(yōu)于單用右美托咪定。

右美托咪定；布托啡諾；臂叢阻滯；止血帶反應(yīng)

上肢手術(shù)尤其顯微外科手術(shù)，臂叢神經(jīng)阻滯是較常選擇的麻醉方式，術(shù)中經(jīng)常需要反復(fù)使用止血帶。但長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)使用止血帶，易發(fā)生止血帶反應(yīng)，尤其在阻滯不全時(shí)更易發(fā)生。有研究報(bào)道，在麻醉中通過靜注右美托嘧定來減輕止血帶反應(yīng)，取得了一定效果[1-3]。然而在臨床觀察中，部分患者效果不甚理想。布托啡諾為阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，鎮(zhèn)痛效能強(qiáng)，兼有鎮(zhèn)靜作用，呼吸抑制輕微，少有耐受性及藥物依賴，無煩躁不安和焦慮等不適。本研究設(shè)想，聯(lián)合使用這兩種藥物，發(fā)揮各自優(yōu)點(diǎn)，在預(yù)防止血帶反應(yīng)方面理應(yīng)取得更好的效果。本文進(jìn)行了該臨床研究，并與單用Dex進(jìn)行對(duì)照，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年5月至2015年8月本院麻醉科在肌間溝神經(jīng)阻滯下行上肢手術(shù)患者，所有患者術(shù)中均使用同一止血帶。患者根據(jù)美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡18～65歲，身高155～175 cm，體質(zhì)量40～80 kg，剔除酗酒、神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病、服用相關(guān)藥物史、相關(guān)藥物禁忌、高血壓史、心肺疾患史、手術(shù)時(shí)間少于60 min以及神經(jīng)阻滯效果不佳者。經(jīng)篩除后，共選擇了50例患者進(jìn)行比較研究，其中男31例，女19例。分為兩組，A組為右美托嘧定組，B組為右美托嘧定布托啡諾組，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。本研究通過本院倫理委員會(huì)審批，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 所有患者術(shù)前均禁食禁飲，無術(shù)前用藥。入室后接Drager多功能監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓(MAP)，心率(HR)，心電圖(ECG)，脈搏氧飽和度(SPO2)，開放靜脈通道，面罩吸氧，氧流量5 L/min。整個(gè)麻醉過程均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師完成，神經(jīng)刺激儀(PANUJK，規(guī)格型號(hào)：1151-94-30)引導(dǎo)下行肌間溝神經(jīng)阻滯，初始使用1 MA能量，引起肌肉收縮時(shí)，逐漸減少刺激能量至0.2～0.3 MA仍有肌肉收縮提示極其接近神經(jīng)位置(探測(cè)過程中有時(shí)需調(diào)整穿刺針位置)，回抽無血及腦脊液后緩慢注入局麻藥。局麻藥采用同一配置方案：0.75%鹽酸羅哌卡因12 mL(齊魯制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052716，批號(hào)5070152FP)+2%利多卡因8 mL(國(guó)藥集團(tuán)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20043676，批號(hào)1504315-C33)+0.9%NaCl注射液10 mL。麻醉效果滿意時(shí)(針刺術(shù)區(qū)皮膚感覺VAS評(píng)分小于或等于3分；運(yùn)動(dòng)阻滯Bromage評(píng)分[4]小于或等于Ⅱ級(jí)，認(rèn)為運(yùn)動(dòng)阻滯有效，納入探討)，開始輔助用藥，綁上電腦氣壓止血帶備用(型號(hào)A.T.S 750 TOURNIQUNT SYSTEM，壓力225 mm Hg)。止血帶使用60 min后放氣，放氣15 min后繼續(xù)使用。A組靜脈用藥配置及使用方法：200 μg鹽酸右美托嘧定(江蘇恒瑞，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248，批號(hào)15022732)+0.9%NaCl，共50 mL；1 μg/kg劑量負(fù)荷，負(fù)荷時(shí)間15 min，負(fù)荷量均在止血帶充氣前泵注完畢，繼以0.4 μg·kg-1·h-1維持至術(shù)畢。B組配置及使用方案：200 μg右美托嘧定(江蘇恒瑞，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248，批號(hào)15022732)+1 mg酒石酸布托啡諾(江蘇恒瑞，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020454，批號(hào))+0.9%NaCl，共50 mL；先以0.015 mg布托啡諾加0.9% NaCl共4 mL緩慢靜注，再給予配置好的靜脈藥負(fù)荷及維持，負(fù)荷及維持均以右美托嘧定計(jì)算，方案同A組。術(shù)中按輸液原則給予晶體、膠體液，同時(shí)備好阿托品、艾司洛爾、多巴胺、地爾硫卓作為處理用藥。

1.2.2 觀察指標(biāo) (1)觀察記錄負(fù)荷藥物前(T0)、止血帶充氣畢即刻(T1)、15 min(T2)、30 min(T3)、45 min(T4)、60 min(T5)、放氣后10 min(T6)HR、MAP、SPO2，觀察有無呼吸抑制(面罩吸氧時(shí)SPO2低于94%)、心動(dòng)過緩(心率低于50次/分)、低血壓(術(shù)中MAP低于60 mm Hg)情況。(2)監(jiān)測(cè)記錄各時(shí)間點(diǎn)的麻醉深度監(jiān)測(cè)值BIS(NW-P002，合肥諾和電子)，并作Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分(1級(jí)，患者煩躁不安；2級(jí)，安靜合作，定向準(zhǔn)確；3級(jí)，對(duì)指令有反應(yīng)；4級(jí)，入睡，輕叩眉間反應(yīng)敏捷；5級(jí)，入睡，叩眉間反應(yīng)遲鈍；6級(jí)，入睡，對(duì)刺激無反應(yīng))。(3)觀測(cè)止血帶反應(yīng)。記錄各時(shí)間點(diǎn)止血帶痛視覺模擬評(píng)分 (VAS)。綜合評(píng)估患者主觀反應(yīng)程度并進(jìn)行分類計(jì)數(shù)，主觀反應(yīng)按照佳、良、差分級(jí)(佳:患者術(shù)中安靜， 無任何不適;良:患者出現(xiàn)呻吟、 難受等不適表情， 但仍能忍受， 不影響手術(shù)進(jìn)行;差:患者十分痛苦、 煩躁， 肢體躁動(dòng)，影響手術(shù)進(jìn)行，需要追加麻醉藥物，或者更改麻醉方式)。(4)T6時(shí)查動(dòng)脈血?dú)夥治鲈u(píng)估pH、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、HCO3-、血乳酸(LAC)值。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者給藥前后各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP 、SPO2比較 兩組T0～T3各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP表現(xiàn)為逐漸下降的過程；在T4、T5較T3均有一定程度升高。其中A組升高較為明顯，T4、T5分別與T3比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組T4、T5比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與T5比較，兩組T6時(shí)間點(diǎn)MAP均出現(xiàn)了不同程度下降(P<0.05)。兩組SPO2均很穩(wěn)定，均未出現(xiàn)呼吸抑制，也未見心動(dòng)過緩及低血壓情況，見表1。

2.2 兩組各時(shí)間點(diǎn)BIS監(jiān)測(cè)值及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分 鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)方面，兩組BIS值在T0～T3呈逐漸下降的過程，T4、T5較T3有所升高，T6較T5下降。在A組，T4、T5分別與T3比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，T6與T5比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而B組在T3～T6一直較穩(wěn)定。兩組比較，在T4、T5時(shí)間點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分A組T5、T4與T3比較、T6與T5比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組在T3、T4、T5、T6一直較穩(wěn)定。兩組T4、T5時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。兩組各時(shí)間點(diǎn)均表現(xiàn)為可喚醒狀態(tài)。

表1 兩組患者給藥前后各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP 、SPO2比較

a：P<0.05，與A組同時(shí)點(diǎn)比較；b：P<0.05，與同組T5比較。

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)BIS監(jiān)測(cè)值及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分

a：P<0.05，與A組同時(shí)點(diǎn)比較；b：P<0.05，與同組T3比較；c：P<0.05，與同組T5比較。

表3 兩組各時(shí)間點(diǎn)止血帶痛VAS評(píng)分±s)

a：P<0.05，與A組同時(shí)點(diǎn)比較；b：P<0.05，與同組T5比較。

2.3 各時(shí)間點(diǎn)止血帶痛VAS評(píng)分及患者主觀反應(yīng)分類計(jì)數(shù) A組在上止血帶后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分呈現(xiàn)逐漸增大的狀態(tài)，到松開止血帶后的V6時(shí)點(diǎn)有所下降，但其VAS值仍較高；A組T6與T5比較，VAS降低較為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T4、T5時(shí)間點(diǎn)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3?；颊咧饔^反應(yīng)分類計(jì)數(shù)，A組有8例佳，B組13例佳，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；反應(yīng)良好者分別為12、11例(P>0.05)；反應(yīng)為差者分別為4例、1例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組止血帶主觀反應(yīng)分類計(jì)數(shù)比較(n)

a：P<0.05，與A組比較。

2.4 T6時(shí)間點(diǎn)血?dú)夥治霰容^ 止血帶放氣后10 min查動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示兩組pH、PaO2、PaCO2、HCO3-、LAC值在大致正常范圍內(nèi)，均無酸或堿中毒。兩組分別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 T6時(shí)間點(diǎn)兩組PH、PaO2、PaCO2、HCO3-、LAC比較

3 討 論

止血帶被廣泛應(yīng)用于四肢手術(shù)，發(fā)揮了極其重要的作用，可以減少術(shù)中失血，同時(shí)也創(chuàng)造了清晰、無血的手術(shù)視野，便于手術(shù)操作。然而，相關(guān)的止血帶反應(yīng)也是每個(gè)麻醉醫(yī)生不得不面對(duì)的問題。在臂叢神經(jīng)阻滯的上肢手術(shù)中，即使阻滯完善，也時(shí)常發(fā)生止血帶反應(yīng)。患者常訴止血帶及以下部位出現(xiàn)疼痛、酸脹、麻痹以及沉重感、燒灼感等主觀感受，伴隨一系列交感興奮的臨床改變。患者常煩躁不安、大汗淋漓、呻吟不止、哭訴大叫等，有時(shí)還可出現(xiàn)無法控制的肢體躁動(dòng)，直接影響手術(shù)的進(jìn)展或治療效果。

近來研究表明，止血帶疼痛與 C 類神經(jīng)纖維和延髓頭段腹內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)中的神經(jīng)元有關(guān)[5]。相關(guān)神經(jīng)受刺激興奮后會(huì)引起一系列交感反應(yīng)， 導(dǎo)致兒茶酚胺遞質(zhì)濃度升高，兒茶酚胺濃度升高會(huì)引起HR增快、BP升高的臨床征象。有報(bào)道指出止血帶充氣后20～25 min后血壓開始上升[6]。另有研究表明，皮膚和深部組織受壓后可導(dǎo)致止血帶疼痛，且由于缺血再灌注損傷的影響，在止血帶釋放后疼痛仍較明顯[7]。

右美托嘧定是一種高度選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，作用于腦干藍(lán)斑、脊髓以及外周α2腎上腺素能受體(α2AR)，抑制神經(jīng)元放電，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感的作用，能減少兒茶酚胺的分泌[8]。其鎮(zhèn)靜作用表現(xiàn)為生理性睡眠，很容易被喚醒[9]，呼吸抑制極其微弱。但也有文獻(xiàn)報(bào)道，右美托咪定即使達(dá)到深度鎮(zhèn)靜程度， 也不會(huì)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，但能減輕疼痛引起的不愉快感[10]。這可能是有研究學(xué)者在單獨(dú)使用右美托嘧定降低止血帶反應(yīng)時(shí)部分患者效果欠佳原因之一。本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)照組單用右美托嘧定時(shí)，隨著止血帶時(shí)間的延長(zhǎng)，患者止血帶痛VAS評(píng)分逐漸升高。布托啡諾為阿片受體激動(dòng)一拮抗劑，鎮(zhèn)痛效能強(qiáng)，主要激動(dòng)κ受體，屬脊髓鎮(zhèn)痛，呼吸抑制輕微；在鎮(zhèn)痛的同時(shí)具有良好的鎮(zhèn)靜作用；對(duì)μ受體有部分激動(dòng)作用，臨床使用中無欣快感，基本不產(chǎn)生藥物依賴；藥物對(duì)δ受體有優(yōu)勢(shì)拮抗作用，臨床應(yīng)用無煩躁不安和焦慮等不適感。右美托嘧定與阿片類藥物聯(lián)合使用，能有效減少阿片類藥物用量[11]。本研究在T4、T5兩時(shí)間點(diǎn)BIS值出現(xiàn)了較大差異，結(jié)合兩時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分、HR、MAP也差異明顯，考慮是A組患者這兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)止血帶反應(yīng)比B組明顯的緣故。止血帶反應(yīng)差異的原因，主要在于B組復(fù)合使用了布托啡諾，既發(fā)揮了右美托嘧定以上優(yōu)點(diǎn)，也充分利用了布托啡諾鎮(zhèn)痛強(qiáng)的特點(diǎn)，患者始終處于一種可喚醒的睡眠狀態(tài)，均未出現(xiàn)呼吸抑制。

考慮到松開止血帶后止血帶反應(yīng)不會(huì)立即消除，本研究設(shè)計(jì)的方案是松開止血帶后繼續(xù)維持用藥。而且，結(jié)合兩種藥物的作用時(shí)間以及藥物代謝特點(diǎn)，按照本研究的方案即使長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)泵注，理論上講也是比較安全的。在A組T6時(shí)間點(diǎn)，VAS評(píng)分比T5時(shí)有較明顯降低，但其值仍較高，這可能也提示止血帶反應(yīng)仍在持續(xù)。在B組，由于本研究復(fù)合了布托啡諾，輔助鎮(zhèn)痛效果更完善，所以VAS評(píng)分更為平穩(wěn)。

值得警惕的是，在應(yīng)用止血帶過程中，松開止血帶時(shí)患肢可能出現(xiàn)缺血-再灌注損傷。這是由于肢體長(zhǎng)時(shí)間處于缺血狀態(tài)，導(dǎo)致細(xì)胞缺氧及磷酸化合物分解，代謝產(chǎn)物大量蓄積；當(dāng)血流恢復(fù)后， 代謝產(chǎn)物釋放入血，同時(shí)患肢產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致大量炎性因子釋放以及炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，損傷遠(yuǎn)端臟器尤其是肺臟。有研究指出，右美托嘧定可有效降低缺血-再灌注造成的損傷[12]。本研究在松開止血帶10 min后查患者動(dòng)脈血?dú)夥治?，作為?jiǎn)單了解患者酸堿平衡的途徑。通過分析血?dú)?，研究未發(fā)現(xiàn)有明顯酸堿失衡情況，這可能與右美托嘧定的抗氧化應(yīng)激作用有關(guān)[13]，也可能與采血時(shí)止血帶應(yīng)用時(shí)間不長(zhǎng)有關(guān)。對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間、反復(fù)應(yīng)用止血帶是否存在酸堿失衡，需要在后續(xù)時(shí)間點(diǎn)采血分析，在本研究中未進(jìn)行。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合布托啡諾應(yīng)用于臂叢麻醉上肢手術(shù)具有輔助鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，循環(huán)穩(wěn)定，呼吸抑制小，術(shù)中可喚醒的特點(diǎn)，能顯著預(yù)防止血帶反應(yīng)，效果優(yōu)于單用右美托咪定。

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Observation on efficacy of dexmedetomidine combined with butorphanol in preventing brachial plexus block tourniquet reaction*

TangHaibin,LiuQing,ZhangYing△

(DepartmentofAnesthesiology,AffiliatedHospitalofTraditionalChineseMedicine,SouthwestMedicalUniversity,Luzhou,Sichuan646000,China)

Objective To observe the clinical effect of dexmedetomidine combined with butorphanol in preventing tourniquet reaction.Methods Fifty patients(ASAⅠ-Ⅱ)with upper limb operation and satisfactory effect of brachial plexus block were randomly divided into the dexmedetomidine group(A)and dexmedetomidine combined with butorphanol group (B),25 cases in each group.The anesthesia drug preparation method in the group A:dexmedetomidine 200 μg was added with normal saline 50 mL;in the group B:dexmedetomidine 200 μg,butorphanol 1 mg and normal saline 50 mL altogether.The group A used dexmedetomidine 1 μg/kg load for 15 min and maintained by 0.4 μg·kg-1·h-1until the end of operation;the group B was given 0.015 mg/kg butorphanol,then was given medication according the scheme of group A.The VAS score,BIS value,Remsay sedation score,HR,MAP and SPO2were recorded at the time points:before medication (T0),immediately after the tourniquet inflation (T1),15 min (T2),30 min (T3),45 min (T4),60 min after tourniquet inflation (T5) and 10 min after deflation (T6).The subjective response classification count,respiratory depression,bradycardia and hypotension in the two groups were assessed.pH,PaO2,PaCO2,HCO3-and LAC at T6 were evaluated by the blood gas analysis.Results The VAS score,BIS value,Ramsay sedation score,HR and MAP at T4,T5 had statistical difference between the two groups (P<0.05).In the group A,the good and poor subjective responses had 9 cases and 4 cases respectively,which in the group B had 13 cases and 1 case,the difference was statistically significant (P<0.05);there was no respiratory depression,bradycardia and hypotension in the two groups;the blood gas analysis showed no statistical difference between the two groups.Conclusion Applying dexmedetomidine combined with butorphanol in upper and lower limb surgery under brachial plexus anesthesia can significantly prevent the tourniquet reaction,its effect is superior to single use of dexmedetomidine.

dexmedetomidine;butorphanol;brachial plexus block;tourniquet reaction

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.10.013

四川省科技廳-瀘州市人民政府-西南醫(yī)科大學(xué)合作項(xiàng)目(14JC0173)。 作者簡(jiǎn)介：唐海斌(1982-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事臨床麻醉和器官保護(hù)的研究?！?/p>

，E-mail:1125266775@qq.com。

R614.4

A

1671-8348(2017)10-1339-04

2016-12-19

2017-02-05)