何 干,楊 強,白 鍊,李中福,簡 斌，謝 建，吳 帥,李啟剛△，王子衛(wèi)

(1.重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院胃腸外科 402160；2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胃腸外科 400016)

論著·臨床研究

有營養(yǎng)風險的老年結直腸癌患者術前腸內營養(yǎng)的臨床研究*

何 干1,楊 強1,白 鍊1,李中福1,簡 斌1，謝 建1，吳 帥1,李啟剛1△，王子衛(wèi)2

(1.重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院胃腸外科 402160；2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胃腸外科 400016)

目的 觀察有營養(yǎng)風險的老年結直腸癌患者術前腸內營養(yǎng)對患者術后營養(yǎng)狀況、免疫功能及并發(fā)癥的影響。方法 運用NRS2002營養(yǎng)風險篩查標準，選擇重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院60歲以上有營養(yǎng)風險的老年結直腸癌患者70例，分為腸內營養(yǎng)組(EN組)36例，對照組34例。EN組術前3 d給予腸內營養(yǎng)支持，術后第1、3、5、7天檢測血漿總蛋白、前清蛋白、清蛋白、轉鐵蛋白、淋巴細胞總數(shù)、血漿D-乳酸(D-LAC)和二胺氧化酶(DAO)，觀察術中腸道清潔度、術后并發(fā)癥。結果 EN組術后第1、3、5、7天的血漿總蛋白、前清蛋白、清蛋白、轉鐵蛋白及淋巴細胞總數(shù)均明顯高于對照組；D-LAC、DAO水平及腹腔感染、傷口感染等感染性并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組在腸道清潔度、吻合口漏發(fā)生率上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 有營養(yǎng)風險的老年結直腸癌患者術前腸內營養(yǎng)支持治療可明顯改善臨床預后。

結直腸腫瘤；營養(yǎng)風險；腸內營養(yǎng)；免疫功能；營養(yǎng)狀況

營養(yǎng)風險與營養(yǎng)不良不同，它是指現(xiàn)存的或潛在的營養(yǎng)和代謝狀況影響疾病或術后臨床結局的風險[1-2]。相關研究表明，住院患者營養(yǎng)風險的發(fā)生率為27.9%[3]，惡性腫瘤患者大多存在營養(yǎng)風險，尤其是胃腸道腫瘤[4],結直腸癌患者大約39.3%存在營養(yǎng)不良風險，其并發(fā)癥發(fā)生率高達62.0%[5]，其中老年患者術前營養(yǎng)風險顯著高于中青年患者(58.07%vs.38.74%)[6]。對于有營養(yǎng)不良的老年結直腸癌患者術前的腸內營養(yǎng)支持已經(jīng)得到廣泛的認同。然而針對有營養(yǎng)風險，但是又未達到營養(yǎng)不良標準的老年結直腸癌患者術前腸內營養(yǎng)支持卻不被重視。本文旨在探討術前腸內營養(yǎng)支持在有營養(yǎng)風險的老年結直腸癌患者中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年3月至2015年9月選擇重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院收治符合上述標準的老年結直腸癌患者79例，分為腸內營養(yǎng)(EN)組和對照組，其中5例要求退出試驗，4例術后4～5 d出院，未完成病例追蹤，退出試驗。最終70例完成試驗，其中，EN組36例，對照組34例。男27例，女43例，年齡60～79歲。兩組性別、年齡、NRS評分、診斷等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)，見表1。納入標準：(1)老年患者(年齡大于或等于60歲,中華醫(yī)學會老年醫(yī)學會建議將60歲以上稱為老年期)；(2) 術前病理診斷為結直腸癌，直腸癌距肛緣7 cm以上；(3) 營養(yǎng)風險篩查(nutritional risk screening 2002，NRS 2002)，總評分大于或等于3分；(4) 體質量指數(shù)(BMI)在18.5～24.0 kg/m2或清蛋白大于或等于30 g/L。排除標準：(1)術前新輔助化療患者；(2)患者或家屬因為各種原因堅決要求退出試驗的患者。本研究通過本院倫理委員會審批，患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基本資料比較

1.2 方法 EN組給予術前3 d的腸內營養(yǎng)，口服佳維體(華瑞制藥公司生產，每瓶 500 mL，1 kal/mL)根據(jù)患者體質量，25 kcal·kg-1·d-1，口服腸道制菌藥物，術前1 d清潔灌腸。對照組不給予腸內營養(yǎng)的傳統(tǒng)腸道準備，術前3 d進食流食，術前1 d禁食，采用補液進行準備，靜脈補充能量要求25 kcal·kg-1·d-1，其他術前準備兩組相同。術后常規(guī)腸外營養(yǎng)支持，并逐漸過渡至流食。

1.3 檢測指標

1.3.1 生化指標 手術當天檢測清蛋白、前清蛋白、淋巴細胞總數(shù)，術后第1、3、5、7天檢測血漿總蛋白、前清蛋白、清蛋白、轉鐵蛋白、淋巴細胞總數(shù)、血漿D-乳酸(D-LAC)、二胺氧化酶(DAO)的數(shù)量。

1.3.2 一般指標 術中腸道清潔度：Ⅰ度為無糞便，用聚維酮碘棉球擦拭1～2次即可吻合；Ⅱ度為少量糞便，用聚維酮碘棉球擦拭3～5次即可吻合；Ⅲ度為較多糞便，用聚維酮碘棉球擦拭5次以上才能吻合。術后統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結 果

2.1 兩組手術當天清蛋白、前清蛋白、淋巴細胞總數(shù)的對比 兩組手術當天清蛋白、前清蛋白、淋巴細胞總數(shù)的對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術當天清蛋白、前清蛋白、淋巴細胞總數(shù)的比較

2.2 兩組術后營養(yǎng)指標的對比 EN組在術后第1、3、5、7天的血漿總蛋白、前清蛋白、清蛋白以及轉鐵蛋白均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3～6。

表3 兩組患者術后血漿總蛋白變化比較±s,g/L)

表4 兩組患者術后前清蛋白變化比較±s,mg/L)

表5 兩組患者術后清蛋白變化比較±s,g/L)

表6 兩組患者術后轉鐵蛋白變化比較±s,mg/L)

2.3 兩組在術后淋巴細胞總數(shù)、D-LAC和DAO的比較 EN組術后第1、3、5、7天的D-LAC、DAO水平明顯低于對照組。而淋巴細胞總數(shù)明顯高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表7～9。

表7 兩組患者術后淋巴細胞總數(shù)變化比較±s,109/L)

表8 兩組患者術后D-LAC變化比較

表9 兩組患者術后DAO變化比較

2.4 腸道清潔狀況、術后并發(fā)癥的情況 兩組在腸道清潔度、吻合口漏發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但EN組在腹腔感染、傷口感染等感染性并發(fā)癥的發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表10。

表10 兩組患者感染性并發(fā)癥、腸道清潔度、吻合口漏比較(n)

3 討 論

結直腸癌已經(jīng)位居所有癌癥疾病癌譜第2位[7]。其術前營養(yǎng)風險的發(fā)生率較高，營養(yǎng)風險是影響結直腸癌患者臨床結局的重要因素[8]。通過對血漿總蛋白、前清蛋白、清蛋白以及轉鐵蛋白等生化指標的檢測，可反映患者的營養(yǎng)狀況[9-10]。國內在營養(yǎng)風險檢出率的研究中發(fā)現(xiàn)，前清蛋白最高[11]。營養(yǎng)狀況的改變明顯影響其血清濃度。清白蛋白是血漿中濃度最豐富的蛋白質，與總蛋白都是營養(yǎng)篩查中的重要參考指標。轉鐵蛋白在營養(yǎng)不良時亦隨著清蛋白同時下降。本研究提示，術前有營養(yǎng)風險的老年結直腸癌患者給予腸內營養(yǎng)支持，前清蛋白、清蛋白和反映免疫狀況的淋巴細胞總數(shù)術前當天EN組高于對照組，且血漿總蛋白、前清蛋白、清蛋白以及轉鐵蛋白，EN組在術后第1、3、5、7天也均明顯高于對照組(P<0.05)。這可能與術前營養(yǎng)支持后，機體蛋白質儲備增加相關。符合快速康復外科理念的要求[12]。

研究表明，術后患者處于高代謝狀態(tài)，降低機體的免疫功能[13]。總淋巴結細胞計數(shù)是評價免疫功能的簡易方法[14]。檢測腸黏膜屏障功能包括檢測D-LAC、DAO等方法[15]。D-LAC是腸道固有細菌的代謝產物，其他組織均不產生。D-LAC通過受損的黏膜入血，其濃度變化與腸道組織損傷呈正相關[16]。另外，血漿DAO是人類腸黏膜細胞中較高活性的內酶，與D-LAC一樣通過受損的黏膜入血，是反映腸黏膜結構完整性較理想的指標[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，EN組淋巴白細胞總數(shù)明顯高于對照組，D-LAC、DAO水平明顯低于對照組(P<0.05)。這說明術前腸內營養(yǎng)支持能有效地提高有營養(yǎng)風險的老年結直腸癌患者術后的免疫功能。

結直腸癌術后并發(fā)癥以腹腔感染、切口感染和吻合口瘺等較常見[18]，圍術期給予營養(yǎng)支持，可降低術后并發(fā)癥[19]。腸內營養(yǎng)易吸收，促進腸道黏膜細胞的增生、代謝，保護黏膜的完整性，具有較強的免疫恢復作用。兩組在腸道清潔度、吻合口瘺發(fā)生率上無明顯差異。說明術前腸內營養(yǎng)沒有增加吻合口瘺發(fā)生率，對術中的腸道清潔對亦無影響。與其他研究結果一致。

目前提倡術后早腸內營養(yǎng)[20]。對于有營養(yǎng)風險的老年結直腸癌患者術前腸內營養(yǎng)支持和術后早期腸內營養(yǎng)支持的對比研究仍缺乏。其次，本研究主要對比術前腸內營養(yǎng)支持后患者腹腔感染等近期并發(fā)癥，而對住院時間、住院費用、病死率等未進行比較，缺乏綜合的臨床結局觀察。

綜上所述，對有營養(yǎng)風險但未達到營養(yǎng)不良標準的老年結直腸癌患者，術前腸內營養(yǎng)支持治療能有效地改善患者術后的營養(yǎng)狀況及免疫能力，值得臨床重視。

[1]Lochs H,Allison SP,Meier R,et al.Introductory to the ESPEN guidelines on enteral nutrition:terminology,definitions and general topics[J].Clin Nutr,2006,25(2):180-186.

[2]A Serhat G,Kemal A,Isil A,et al.The efficacy of Nutrition Risk Screening-2002 (NRS-2002) to decide on the nutritional support in general surgery patients[J].Bratisl Lek List,2009,110(5):290-292.

[3]Raslan M,Gonzalez MC,Torrinhas RS.Complementarity of Subjective Global Assessment (SGA) and Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002) for predicting poor clinical outcomes in hospitalized patients[J].Clin Nutr,2011,30(1):49-53.

[4]Kondrup J,Allison SP,Elia M,et al.ESPEN guidelines for Nutrtion Screening 2002[J].Clin Nutr,2003,22(4):415-421.

[5]Schwegler I,Von HAJ.Nutritional risk is a clinical predictor of postoperative mortality and morbidity in surgery for colorectal cancer[J].Br J Surg,2010,97(1):92-97.

[6]于康，周曉容，郭亞芳.惡性腫瘤住院患者營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不足發(fā)生率及營養(yǎng)支持應用狀況調查[J].腫瘤雜志，2011，17(6)：408-411.

[7]李德錄，吳春曉，鄭瑩，等.上海市2003-2007年大腸癌發(fā)病率和病死率分析[J].中國腫瘤，2011，20(6)：413-418.

[8]李淑.營養(yǎng)篩查對住院患者的意義[J]．中國保健營養(yǎng)，2013，23(2):618-619.

[9]Mashhadi MTR,Bagheri R,Ghayour-Mobarhan M,et al.Early post operative enteral versus parenteral feeding after esophageal cancer surgery[J].Iran J Otorhinolaryngol,2015,27(82):331-336.

[10]Chengsi O,Wee Meng H,Judith Ju-Ming W,et al.Nutrition biomarkers and clinical outcomes in critically ill children:a critical appraisal of the literature.[J].Clin Nutr,2014,33(2):191-197.

[11]陳鳳姣,黃明君,張小艷,等.營養(yǎng)風險篩查2002與生理生化指標聯(lián)合評估大腸癌術前營養(yǎng)[J].華西醫(yī)學,2011,26(10)：1533-1535.

[12]Taupyk Y,Cao X,Zhao Y,et al.Fast-track laparoscopic surgery:A better option for treating colorectal cancer than conventional laparoscopic surgery[J].Oncol Lett,2015,10(1):443-448.

[13]Kawasaki N,Suzuki Y,Nakayoshi T,et al.Early postoperative enteral nutrition is useful for recovering gastrointestinal motility and maintaining the nutritional status[J].Surg Today,2009,39(3):225-230.

[14]習豐產,耿艷霞,虞文魁,等.腸內營養(yǎng)對長期禁食危重癥病人炎性反應和細胞免疫的影響[J].腸外與腸內營養(yǎng),2013,20(4):212-215.

[15]Kubica P,Kot-Wasik A,Wasik A,et al.Modern approach for determination of lactulose,mannitol and sucrose in human urine using HPLC-MS/MS for the studies of intestinal and upper digestive tract permeability[J].J Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci,2012,907(1):34-40.

[16]Guzman-de la Garza Fj,Ibarra-Hernández JM,Cordero-Pérez P,et al.Temporal relationship of serum markers and tissue damage during acute intestinal ischemia/reperfusion[J].Clinics,2013,68(7):1034-1038.

[17]Nielsen C,Mortensen FV,Erlandsen EJ,et al.L- and D-lactate as biomarkers of arterial-induced intestinal ischemia:An experimental study in pigs[J].Int J Surg,2012,10(6):296-300.

[18]王智浩，仲蓓，項金瑜，等.術后早期經(jīng)口腸內營養(yǎng)對結直腸癌患者臨床結局的影響[J].中華胃腸外科雜志，2013，16(8)：735-738.

[19]Imran K,Pratik D,Bruno DG.Early enteral nutrition and outcomes of critically ill patients treated with vasopressors and mechanical ventilation[J].Am J Crit Care,2010,19(3):261-268.

[20]吳莉,姜蕓.腸內營養(yǎng)支持治療在結直腸癌根治術后的應用價值[J].中華消化外科雜志,2015,14(10):852-857.

Clinical study of preoperative enteral nutrition in elderly colorectal cancer patients with nutritional risk*

HeGan1,YangQiang1,BaiLian1，LiZhongfu1，JianBin1，XieJian1,WuShuai1，LiQigang1△,WangZiwei2

(1.DepartmentofGastrointestinalSurgery,AffiliatedYongchuanHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing402160,China；2.DepartmentofGastrointestinalSurgery,FirstAffiliatedHospital,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

Objective To observed the influence of preoperative enteral nutrition(EN) on postoperative nutritional status,immune function and complications in elderly patients with colorectal cancer complicating nutritional risk.Methods The NRS2002 nutritional risk screening criteria was used to select 70 elderly patients with colorectal cancer complicating nutritional risk,including 36 cases in the EN group and 34 cases in the control group.The EN support was given in the ENN group on preoperative 3 d.The levels of plasma total protein,prealbumin,albumin,transferrin,total lymphocyte count,plasma D-lactate(D-LAC) and plasma diamine oxidase (DAO) were detected on postoperative 1,3,5 7 d.The intraoperative intestinal cleanliness and postoperative complications were observed.Results The levels of plasma total protein,prealbumin,albumin,transferrin and total lymphocyte count in the EN group were significantly higher than those in the control group and the levels of D-LAC and DAO,and the incidence rates of abdominal infection and wound infection were significantly lower than those in the control group,the differences were statistically significant(P<0.05).There was no statistically significant differences in the incidence rates of intestinal cleanliness and anastomotic leakage between the two groups (P>0.05).Conclusion Preoperative EN support therapy in the patients with colorectal cancer complicating nutritional risk can significantly improve clinical prognosis.

colorectal neoplasms;nutritional risk;enteral nutrition;immunity function;nutritional status

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.10.012

重慶市衛(wèi)生計生委醫(yī)學科研項目(20142058)。 作者簡介：何干(1989-)， 住院醫(yī)師，碩士，主要從事胃腸外科基礎及臨床的研究?！?/p>

，E-mail:ycliqigang@163.com。

R459.3

A

1671-8348(2017)10-1336-03

2016-12-20

2017-02-06)