劉 輝,劉劍萍,張海英,潘傳亮

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬成都第二臨床學(xué)院/成都市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 610031)

論著·臨床研究

SvO2,P(v-a)CO2、LAC與APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分及病情的相關(guān)性研究*

劉 輝,劉劍萍,張海英,潘傳亮

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬成都第二臨床學(xué)院/成都市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 610031)

目的 探討混合靜脈血氧飽和度(SvO2)、靜脈-動(dòng)脈血二氧化碳分壓差[P(v-a)CO2]、血乳酸(LAC)、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分及序貫器官衰竭(SOFA)評(píng)分的相關(guān)性；探討SvO2、P(v-a)CO2、LAC對(duì)病情的評(píng)估價(jià)值。方法 收集成都市第三人民醫(yī)院2011年12月至2015年3月行心臟手術(shù)患者104例，將納入研究組的患者按預(yù)后分為存活組和死亡組。利用Pearman相關(guān)分析，分析SvO2、P(v-a)CO2、LAC與APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分的相關(guān)性，分析SvO2、P(v-a)CO2、LAC與患者病情的相關(guān)性。應(yīng)用受試者工作特征(ROC)曲線評(píng)估SvO2、P(v-a)CO2、LAC對(duì)預(yù)后評(píng)估的準(zhǔn)確性。結(jié)果 與存活組比較，死亡組P(v-a)CO2、LAC、APACHEⅡ評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。SOFA評(píng)分(11.22vs. 7.35，t=-3.433，P<0.01)均明顯升高,而SvO2(0.65vs. 0.71，t=2.794,P<0.05)明顯降低。SvO2、LAC與SOFA評(píng)分系統(tǒng)有相關(guān)性(r=-0.268，P=0.006；r=0.200，P=0.041)。但P(v-a)CO2與SOFA評(píng)分系統(tǒng)無相關(guān)性(r=0.190，P=0.054)。 SvO2、P(v-a)CO2、LAC與APACHE Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)有相關(guān)性(r=-0.376，P=0.000；r=0.282，P=0.004；r=0.264，P=0.007)。SvO2、P(v-a)CO2、LAC與預(yù)后有相關(guān)性(r=0.308，P=0.001；r=-0.248，P=0.011；r=-0.400，P=0.000)。SvO2、P(v-a)CO2、LAC對(duì)應(yīng)的實(shí)際病死率的ROC曲線下面積均小于0.70。結(jié)論 SvO2、P(v-a)CO2、LAC與APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、病情嚴(yán)重程度有一定的相關(guān)性，但不能作為預(yù)后的評(píng)估指標(biāo)。

混合靜脈血氧飽和度；靜脈-動(dòng)脈血二氧化碳分壓差；血乳酸；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ評(píng)分；序貫器官衰竭評(píng)分；預(yù)后

心臟、大血管外科手術(shù)由于常規(guī)大量使用了低溫、體外循環(huán)等因素，使入住心臟外科重癥監(jiān)護(hù)室(cardiac surgical intensive care unit,CSICU)的患者常常處于一個(gè)低血壓、低灌注階段，目前臨床對(duì)各種休克的治療目標(biāo)不再局限于血壓、心排量等大的循環(huán)指標(biāo)，逐漸轉(zhuǎn)向微循環(huán)和組織細(xì)胞功能[1-2]。微循環(huán)的氧代謝指標(biāo)混合靜脈血氧飽和度(SvO2)、動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差[P(v-a)CO2]、血乳酸(LAC)也逐漸成為心臟術(shù)后的監(jiān)測指標(biāo)。本研究用前瞻性研究方法，探討其在心臟術(shù)后患者與急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)、序貫器官衰竭(SOFA)評(píng)分的相關(guān)性及其對(duì)病情的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2011年12月至2015年3月心臟術(shù)后患者104例，其中冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)56例，瓣膜成形或置換39例，室壁瘤/主動(dòng)脈瘤切除術(shù)2例，先心病手術(shù)7例，由同組手術(shù)醫(yī)生主刀，均行有創(chuàng)動(dòng)脈、中心靜脈監(jiān)測，酌情行脈波指示劑連續(xù)心排血量或漂浮導(dǎo)管監(jiān)測，酌情行球囊反搏輔助循環(huán)，術(shù)后帶轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)轉(zhuǎn)入CSICU。104例患者中，男53例，女51例，根據(jù)患者預(yù)后不同分為成活86例(存活組)，死亡18例(死亡組)。存活組與死亡組之間，性別、年齡、術(shù)前SOFA、APACHEⅡ評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性，見表1。該試驗(yàn)符合人體試驗(yàn)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并得到本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有納入研究的患者均已簽署知情同意書。

表1 不同預(yù)后患者術(shù)前資料比較

1.2 方法

1.2.1 觀察指標(biāo) 納入研究組的患者術(shù)前行APACHEⅡ、SOFA評(píng)分，術(shù)中統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、出血量，入心臟外科監(jiān)護(hù)室0、6、24 h行APACHEⅡ、SOFA評(píng)分，SvO2、P(v-a)CO2、LAC測定，記錄機(jī)械通氣時(shí)間、CSICU住院時(shí)間、并發(fā)癥(包括急性呼吸窘迫綜合征、急性腎損傷、多器官功能障礙綜合征、感染、惡性心律失常、急性腦梗死)發(fā)生率、28 d病死率。

1.2.2 研究方法 (1)將納入研究組的患者按預(yù)后分為存活組和死亡組，存活組納入86例，死亡組納入18例。比較入CSICU 0、6、24 h APACHEⅡ評(píng)分，入選APACHEⅡ評(píng)分最高時(shí)刻的APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、LAC、SvO2、P(v-a)CO2數(shù)值，比較兩組患者年齡、性別、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、出血量、SvO2、P(v-a)CO2、LAC、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥、CSICU住院時(shí)間的差異性。(2)分析SvO2、P(v-a)CO2、LAC與APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分的相關(guān)性。(3)分析SvO2、P(v-a)CO2、LAC與患者預(yù)后的相關(guān)性及準(zhǔn)確性。

2 結(jié) 果

2.1 不同預(yù)后患者術(shù)中資料比較 兩組手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),體外循環(huán)時(shí)間，死亡組明顯高于存活組(P<0.05)，見表2。

2.2 不同預(yù)后患者術(shù)后資料比較 死亡組SvO2明顯低于存活組(P<0.05)；死亡組LAC、P(v-a)CO2、 APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、并發(fā)癥明顯高于存活組(P<0.05)；術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間，術(shù)后CSICU住院時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 不同預(yù)后患者術(shù)中資料比較

表3 不同預(yù)后患者入CSICU后資料比較

2.3 SvO2、 P(v-a)CO2、LAC、SOFA、APACHEⅡ、術(shù)后28 d生存狀況的相關(guān)性 SvO2與SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)，P(v-a)CO2與SOFA評(píng)分無相關(guān)性，與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)(P<0.01)；LAC與SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)(P<0.05)；SvO2與28 d生存狀況呈正相關(guān)(P<0.01)；P(v-a)CO2、LAC與28 d生存狀況呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，見表4。

表4 SvO2、 P(v-a)CO2、LAC與SOFA、APACHEⅡ、術(shù)后28 d生存狀況的相關(guān)性

2.4 測的鑒別度 APACHEⅡ評(píng)分ROC曲線下面積0.71,稍大于0.70，提示對(duì)28 d患者的生存有一定的鑒別度；SOFA評(píng)分、SvO2、 P(v-a)CO2、和 LAC曲線下面積分別為0.276、0.232、0.216、0.210，均小于0.70，提示對(duì)28 d患者的生存鑒別度極低，見圖1。

圖1 APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分 、SvO2、 P(v-a)CO2和LAC 對(duì)病死率的ROC曲線

3 討 論

心臟手術(shù)無論手術(shù)本身還是麻醉方式，均可能對(duì)患者造成損傷，引起術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[4]。除常規(guī)的感染、出血等，多表現(xiàn)為心肺并發(fā)癥，因此大多數(shù)的并發(fā)癥的發(fā)生均與組織的氧供需不平衡有關(guān)[5]。目前對(duì)判斷氧供需平衡的常用指標(biāo)有SvO2、 P(v-a)CO2、LAC等指標(biāo)，故本研究選取SvO2、 P(v-a)CO2、LAC 3項(xiàng)指標(biāo)，探討其在心臟術(shù)后監(jiān)護(hù)中的臨床價(jià)值。

SvO2是肺動(dòng)脈血氧飽和度，有研究表明使用肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管監(jiān)測會(huì)增加并發(fā)癥[6]，目前通常采用ScvO2及P(cv-a)CO2來替代SvO2及 P(v-a)CO2[7-8]。本研究全部用ScvO2及P(cv-a)O2來替代SvO2及P(v-a)CO2。研究顯示，死亡組SvO2明顯低于存活組，且與APACEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分明顯負(fù)相關(guān)，與術(shù)后28 d生存狀況正相關(guān)，是反應(yīng)組織氧供平衡的一個(gè)良好指標(biāo)，是疾病嚴(yán)重程度的一個(gè)可靠指標(biāo)。這與一些研究相一致[9-11]。

雖然SvO2可作為一種心臟術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的預(yù)測性觀察指標(biāo)，讓臨床醫(yī)生進(jìn)行提前預(yù)防，但SvO2正常并不能排除個(gè)別器官氧供損害情況，如心排量下降、微循環(huán)直接通路及動(dòng)靜脈短路大量開放而迂回通路關(guān)閉時(shí)常伴有高水平的SvO2和組織嚴(yán)重的缺氧，故需準(zhǔn)確地判斷局部的氧和情況，還需結(jié)合P(v-a)CO2、LAC等指標(biāo)。P(v-a)CO2正常值2～5 mm Hg,當(dāng)組織灌注不足時(shí)，血流不足以將組織產(chǎn)生的CO2運(yùn)走，導(dǎo)致P(v-a)CO2升高[12],P(v-a)CO2越大組織灌注越差[12-13]，P(v-a)CO2可更好的反映體循環(huán)血流和機(jī)體代謝需求的關(guān)系特征[12，14],是低灌注患者疾病嚴(yán)重的信號(hào)[15]。LAC是糖類無氧代謝的產(chǎn)物，當(dāng)機(jī)體組織缺血、缺氧時(shí)，體內(nèi)大量乳酸聚集，出現(xiàn)高乳酸血癥[16]，因此，血乳酸的水平可反映機(jī)體組織的氧和利用情況，在臨床診療過程中監(jiān)測血乳酸代謝指標(biāo)變化，對(duì)了解患者病情嚴(yán)重的程度、指導(dǎo)治療至關(guān)重要[17-18]。本研究亦得到了同樣結(jié)果：死亡組P(v-a)CO2、LAC明顯高于存活組，與SOFA評(píng)分、APACEⅡ評(píng)分、28 d存活率有相關(guān)性，是疾病嚴(yán)重的一個(gè)可靠信號(hào)。

APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)自問世以來備受醫(yī)學(xué)界認(rèn)可，目前已成為世界范圍內(nèi)ICU普遍使用的危重病預(yù)后評(píng)價(jià)系統(tǒng)[19]，通常采用入ICU后第一個(gè)24 h中最差的參數(shù)作為評(píng)分用的變量值[20]，故本試驗(yàn)設(shè)計(jì)入CSICU后0、6、24 h進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分且進(jìn)行相應(yīng)時(shí)刻的LAC、SvO2、P(v-a)CO2數(shù)值測定，比較入CSICU 0、6、24 h的APACHEⅡ評(píng)分，入選APACHEⅡ評(píng)分最高時(shí)刻的APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、LAC、SvO2、P(v-a)CO2數(shù)值入組，以便能更準(zhǔn)確的反映病死率。APACHEⅡ評(píng)分及指標(biāo)測定系統(tǒng)相對(duì)復(fù)雜，臨床醫(yī)師更迫切需要一個(gè)簡單而且被證明有效的指標(biāo)來對(duì)疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行初步評(píng)估。心臟術(shù)后眾多并發(fā)癥與低灌注、氧代謝異常有關(guān)，SvO2、 P(v-a)CO2、LAC可較SOFA評(píng)分、APACHEⅡ 評(píng)分更早、更敏感地預(yù)測患者的病情變化[16]。3者的應(yīng)用可能是心臟術(shù)后監(jiān)護(hù)過程中初步判斷病情嚴(yán)重與否的良好指標(biāo)，可讓臨床醫(yī)生更早的采取干預(yù)措施，降低病死率，其簡便性利于臨床推廣使用。

本研究顯示：APACHⅡ 評(píng)分對(duì)患者預(yù)后有一定的鑒別度，但目前APACHⅡ評(píng)分常用在綜合ICU，在?？艻CU的應(yīng)用價(jià)值研究不多，有待商榷，SOFA 評(píng)分在心臟術(shù)后的監(jiān)護(hù)中目前亦使用不多。本研究顯示對(duì)死亡的鑒別度很低，可能與本研究選擇時(shí)間有關(guān)。本研究選擇的是術(shù)后第1天疾病最嚴(yán)重的時(shí)刻，可能序貫臟器的損傷尚未表現(xiàn)出來。SvO2、 P(v-a)CO2、LAC的鑒別度均低，可能是因?yàn)?者是灌注不足，病情嚴(yán)重的瞬時(shí)指標(biāo)，隨著正確的治療，3者會(huì)逐漸改善，因其只反映氧代謝指標(biāo)，非常片面，非常局限，不像APACHⅡ 評(píng)分系統(tǒng)那樣系統(tǒng)全面，故不能由此推斷患者的預(yù)后，但是死亡組及存活組3者間的確存在明顯差異。3者是疾病嚴(yán)重的一個(gè)早期準(zhǔn)確信號(hào)，因測量方便，監(jiān)測3者可對(duì)心臟術(shù)后監(jiān)護(hù)的臨床醫(yī)師早期預(yù)警，使臨床醫(yī)師早期分析病因，早期進(jìn)行處理，提高救治成功率。可能3者的動(dòng)態(tài)變化更能反映患者病情，更能反映患者的預(yù)后，需要進(jìn)一步收集數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

本研究納入病例少，數(shù)據(jù)可能存在偏倚，尚需多中心大樣本的臨床研究，以待進(jìn)一步證實(shí)。

[1]Van Genderen ME,Lima A,Akkerhuis M,et al.Persistent peripheral and microcirculatory perfusion alterations after out-of-hospital cardiac arrest are associated with poor survival[J].Crit Care Med,2012,40(8):2287-2294.

[2]Pranskunas A,Pilvinis V,Dambrauskas Z,et al.Early course of microcirculatory perfusion in eye and digestive tract during hypodynamic sepsis[J].Crit Care,2012,16(1):203.

[3]Grunkemeier GL,Jin R.Receiver operating characteristic curve analysis of clinical risk models[J].Ann Thorac Surg,2001,72(2):323-326.

[4]江慧琦，王萌，華平，等．混合靜脈血氧飽和度評(píng)估心臟外科圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)[J]．中山大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)科學(xué)版，2012，33(6)：792-796．

[5]李志．混合靜脈血氧飽和度監(jiān)測在心臟術(shù)后監(jiān)護(hù)中的臨床價(jià)值分析[J]．中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12(21)：58-59,60．

[6]Shah MR,Hasselblad V,Stevenson LW,et al.Impact of the pulmonary artery catheter in critically ill patients:meta-analysis of randomized clinical trials[J].JAMA,2005,294(13):1664-1670.

[7]Dellinger RP,Levy MM,Carlet JM,et al.Surviving sepsis campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008[J].Intensive Care Med,2008,34(1):17-60.

[8]Cavaliere F,Giovannini I,Chiarla C,et al.Comparison of two methods to assess blood CO2equilibration curve in mechanically ventilated patients[J].Respir Physiol Neurobiol,2005,146(1):77-83.

[9]唐令鳳，楊康，張玉霞，等．體外循環(huán)中持續(xù)混合靜脈血氧飽和度的監(jiān)測[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2002，31(5)：369-370．

[10]王忠勇，趙宏勝，張彬，等．嚴(yán)重感染患者血乳酸及混合靜脈血氧飽和度與預(yù)后相關(guān)性研究[J]．中國急救醫(yī)學(xué)，2010，30(7)：599-601．

[11]李穎，許衛(wèi)江，胡述立．心臟術(shù)后監(jiān)測中心靜脈血氧飽和度的臨床意義[J]．中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2013，36(8)：22-24．

[12]Lamia B,Monnet X,Teboul JL.Meaning of arterio-venous PCO2difference in circulatory shock[J].Minerva Anestesiol,2006,72(6):597-604.

[13]Vallet B,Futier E.Perioperative Oxygen therapy and Oxygen utilization[J].Curr Opin Crit Care,2010,16(4):359-364.

[14]Nevière R,Chagnon JL,Teboul JL,et al.Small intestine intramucosal PCO(2) and microvascular blood flow during hypoxic and ischemic hypoxia[J].Crit Care Med,2002,30(2):379-384.

[15]趙紅杰，黃英姿，劉艾然，等．動(dòng)靜脈血二氧化碳分壓差評(píng)價(jià)感染性休克患者疾病的嚴(yán)重程度與預(yù)后的意義[J]．中華內(nèi)科雜志，2012，52(6)：437-440．

[16]楊從山，邱海波，黃英姿，等．動(dòng)態(tài)監(jiān)測動(dòng)脈血乳酸水平對(duì)感染性休克患者預(yù)后評(píng)價(jià)的前瞻性研究[J]．中華外科雜志，2009，47(9)：685-688．

[17]包磊，張敏，顏培夏，等．動(dòng)脈血乳酸及其清除率預(yù)測感染性休克患者預(yù)后的回顧性研究[J]．中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2015，27(1)：38-42．

[18]賴異．乳酸清除率在呼吸衰竭患者近期預(yù)后判定中的作用[J]．重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，36(7)：878-880．

[19]徐文秀，方理超，劉勵(lì)軍．APACHEⅡ評(píng)分和SPASⅡ評(píng)分預(yù)測危重病患者病死率的應(yīng)用價(jià)值分析[J]．中國血液流變學(xué)雜志，2010，20(2)：245-247．

[20]江學(xué)成.危重疾病嚴(yán)重程度評(píng)分臨床應(yīng)用和意義[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2000，12(4):195-197.

Study on correlation between mixed SvO2,P(v-a)CO2and LAC with APACHEⅡ score,SOFA score and disease condition*

LiuHui,LiuJianping,ZhangHaiying,PanChuanliang

(DepartmentofIntensiveCareMedicine,AffiliatedChengduSecondClinicalMedicalCollege/ChengduMunicipalThirdPeople′sHospital,ChongqiMedicalUniversity,Chengdu,Sichuan610031,China)

Objective To investigate the correlation between mixed venous oxygen saturation(SVO2),mixed venous-arterial partial pressure of carbon dioxide[P(v-a)CO2] and blood lactate(LAC) with the Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ(APACHEⅡ) score and Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score,and to investigate the value of SVO2，P(v-a)CO2，LAC in assessing the disease condition.Methods A total of 104 patients with heart operation in the Chengdu Municipal Third People′s Hospital from December 2011 to March 2015 were collected and divide into survival group and non-survival group according to the prognosis.The correlation between SvO2,P(v-a)CO2and LAC with the APACHEⅡ score and SOFA score was analyzed by using the Pearman correlation analysis.The correlation between SvO2,P(v-a)CO2and LAC with the disease condition was also analyzed.The Receiver Operating Characteristic (ROC) curve was utilized to evaluating the accuracy of SvO2,P(v-a)CO2and LAC for assessing the prognosis.Results Compared with the survival group,the difference of P(v-a)CO2，LAC,APACHEⅡ scores in the non-survival group had statistical significance(P<0.05).SOFA score was 11.22vs. 7.35(t=-3.433,P<0.01),all were significantly increased,but SvO2was significantly decreased(0.65vs. 0.71，t=2.794,P<0.05).The values of SvO2and LAC were significantly correlated with SOFA score (r=-0.268，P=0.006;r=0.200，P=0.041).But P(v-a)CO2had no correlation with SOFA score(r=0.190，P=0.054).The values of SvO2,P(v-a)CO2and LAC were correlated with APACHE Ⅱscore(r=-0.376，P=0.000;r=0.282,P=0.004;r=0.264，P=0.007).The values of SvO2,P(v-a)CO2and LAC were correlated with prognosis(r=0.308，P=0.001;r=-0.248，P=0.011;r=-0.400，P=0.000).The areas under ROC curve of SvO2,P(v-a)CO2and LAC corresponding practical mortality all were less than 0.70.Conclusion SvO2,P(v-a)CO2and LAC have a certain correlation with the APACHEⅡscore,SOFA score and severity of disease condition,but which can not serve as the evaluation indicators of prognosis.

mixed venous oxygen saturation;mixed venous-arterial partial pressure of carbon dioxide;blood lactate;acute physiology and chronic health evaluationⅡscore;sequential organ failure assessment score;prognosis

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.10.009

四川省醫(yī)藥衛(wèi)生科研基金資助項(xiàng)目(110033)。 作者簡介：劉輝(1973-)，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事心臟術(shù)后監(jiān)護(hù)。

R654.2

A

1671-8348(2017)10-1326-04

2016-11-24

2017-01-07)