劉勝中，譚 今，于 濤，黃克力

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院/四川省人民醫(yī)院/中國科學(xué)院四川轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究醫(yī)院心臟外科中心，成都 610072)

論著·臨床研究

非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)治療高危冠心病的療效評價*

劉勝中，譚 今，于 濤△，黃克力

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院/四川省人民醫(yī)院/中國科學(xué)院四川轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究醫(yī)院心臟外科中心，成都 610072)

目的 探討非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(OPCABG)治療高危冠心病[中國冠狀動脈旁路移植手術(shù)風(fēng)險評估系統(tǒng)(SinoSCORE)評分大于或等于6分]的臨床經(jīng)驗(yàn)，并評價其安全性和療效。方法 回顧性分析2012年4月至2015年12月在該中心接受OPCABG治療的73例高危冠心病患者(高危組)的臨床資料，并與同期手術(shù)治療的78例中低?；颊?SinoSCORE評分小于6分，中低危組)進(jìn)行對比分析。結(jié)果 全組手術(shù)均順利完成。與中低危組相比，高危組的乳內(nèi)動脈使用率明顯減少(P<0.05)，手術(shù)時間、呼吸機(jī)輔助時間、ICU入住時間和術(shù)后住院時間明顯延長(P<0.05)，主動脈內(nèi)球囊反搏使用率明顯增加(P<0.05)，術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率亦明顯增加(P<0.05)。術(shù)后69例隨訪(18.3±8.6)個月，2例死亡。18例經(jīng)冠狀動脈血管成像或冠狀動脈造影檢查證實(shí)11支乳內(nèi)動脈橋通暢(11/11)，38支大隱靜脈橋通暢(38/43)。1例患者心絞痛復(fù)發(fā)行PCI治療，其余患者無心絞痛癥狀，生活質(zhì)量良好。結(jié)論 OPCABG是一種相對微創(chuàng)且安全的手術(shù)方式，通過強(qiáng)化圍術(shù)期處理，可以降低高危冠心病患者的手術(shù)風(fēng)險，并能取得良好的近中期療效。

非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)；冠心??；高危；治療結(jié)果

冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting,CABG)是治療冠心病最常用、最有效的方式之一，也是目前全世界開展最多的心臟手術(shù)[1]。隨著手術(shù)技巧的提高和相關(guān)醫(yī)療設(shè)備的改進(jìn)，非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(off-pump coronary artery bypass grafting,OPCABG)的安全性、有效性也不斷提高，已經(jīng)成為冠心病外科再血管化治療的主要方法，特別適合高危重癥患者[2-3]。中國冠狀動脈旁路移植手術(shù)風(fēng)險評估系統(tǒng)(sino system for coronary operative risk evaluation,SinoSCORE)顯示，高危患者(SinoSCORE評分大于或等于6分)手術(shù)病死率明顯增加[4]。2012年4月至2015年12月，73例高危冠心病患者在本科接受了OPCABG治療，通過與同期手術(shù)治療的78例中低?；颊?SinoSCORE評分小于6分)進(jìn)行對比分析，評估OPCABG治療高危冠心病的安全性和療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 高危組男61例，女12例；年齡28～79歲，平均(65.2±15.5)歲，>70歲者27例；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<18 kg/m2者19例，BMI≥24 kg/m2者24例。冠狀動脈造影提示嚴(yán)重左主干病變11例，3支病變55例。心臟彩超提示左心室射血分?jǐn)?shù)(EF)0.20～0.66，平均0.48±0.11，≤0.3者6例；左心室舒張末期內(nèi)徑40～69 mm，平均(54.3±11.2)mm，≥60 mm者14例；輕中度二尖瓣關(guān)閉不全26例，直徑小于5 cm的室壁瘤13例。心電圖提示心房顫動12例，心房撲動5例，頻發(fā)室性早搏4例。38例有不穩(wěn)定性心絞痛癥狀，29例有心肌梗死病史(陳舊性23例、急性6例)，2例既往有經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)病史。合并高血壓病56例，糖尿病35例，高脂血癥52例，慢性阻塞性肺病7例，慢性腎衰(血肌酐大于176 μmol/L)4例，腦梗死3例，頸動脈重度狹窄(>75%)5例，直腸癌1例。NYHA心功能Ⅱ級36例、Ⅲ級30例、Ⅳ級7例。高危組納入標(biāo)準(zhǔn)為藥物治療效果不佳或不宜行PCI治療，SinoSCORE評分均大于或等于6分，平均(8.26±3.47)分。同期接受OPCABG治療的另外78例患者SinoSCORE評分小于6分，平均(3.52±2.18)分，定義為中低危組。SinoSCORE詳細(xì)評分標(biāo)準(zhǔn)參見鄭哲等[4]的報道。本研究通過本院倫理委員會審批，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者采取常溫、全身麻醉，放置Swan-Ganz導(dǎo)管，常規(guī)干備體外循環(huán)(CPB)，并使用Cell Saver裝置回收血液。對危重患者(左主干+三支病變、EF≤0.3、頻發(fā)心絞痛或惡性心律失常)，麻醉好后即經(jīng)股動脈穿刺預(yù)防性植入主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)輔助，同時濕備CPB，再行OPCABG。所有患者均采集大隱靜脈，部分患者游離左側(cè)乳內(nèi)動脈做橋血管；前正中切口開胸，全身肝素化后切開心包并懸吊，顯露心臟，進(jìn)行升主動脈和冠狀動脈探查，以確定靶血管吻合部位。術(shù)中通過使用紗布、心臟組織固定器，以及體位變動等方法來暴露冠狀動脈。通常先做前降支吻合，再根據(jù)冠狀動脈病變程度，依次行對角支、右冠、回旋支的吻合。遠(yuǎn)端吻合時，先讓麻醉醫(yī)師控制心率(50～80次/分)和血壓(80～120/50～80 mm Hg)，然后切開靶血管，若靶血管內(nèi)膜增厚、鈣化明顯，同期行內(nèi)膜剝脫術(shù)，再放置相應(yīng)中空分流管，并使用二氧化碳吹氣裝置保證術(shù)野清晰，常用7-0或8-0 Prolene線連續(xù)吻合。做近端吻合時使用6-0 Prolene線，盡量避開在有斑塊的部位鉗夾或打孔。術(shù)中根據(jù)冠狀動脈病變位置、靶血管和橋血管條件等因素采用大隱靜脈做端側(cè)或序貫吻合，做到吻合一支開放一支，保證心肌供血，增強(qiáng)心臟的抗搬動能力。橋血管吻合完成后，使用超聲血流儀(TTFM)測定橋血管血流量，判斷橋血管通暢情況；如血流量小于5 mL/min，則重新搭橋。徹底檢查吻合口無出血后，使用魚精蛋白中合肝素，縫置心臟臨時起搏導(dǎo)線，放置引流管，逐層關(guān)胸。本組2例PCI術(shù)中致前降支破裂者緊急手術(shù)修補(bǔ)前降支破口，再行大隱靜脈-前降支搭橋術(shù)。1例合并直腸癌伴嚴(yán)重便血的患者先行OPCABG，再同期行直腸癌姑息切除術(shù)。

1.2.2 圍術(shù)期處理 術(shù)前常規(guī)限制活動，持續(xù)低流量吸氧；提前5～7 d停服阿司匹林和氯吡格雷(2例急診患者未停用)，換為低分子肝素皮下注射；使用簡易呼吸訓(xùn)練器鍛煉呼吸功能；擴(kuò)冠、控制心率、降壓、降糖、降脂，改善心、腎功能，治療合并癥等。術(shù)畢帶氣管插管回ICU，予以機(jī)械通氣，病情穩(wěn)定后及早拔除氣管插管，遇氧分壓低者，予以無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助；術(shù)后靜脈泵入去甲腎上腺素、多巴胺、腎上腺素、硝酸甘油等藥維持循環(huán)穩(wěn)定，對使用乳內(nèi)動脈橋者，靜脈泵入合貝爽避免動脈橋痙攣；對心功能差者，靜脈泵入左西孟旦改善心功能；若出現(xiàn)低心排，藥物治療無明顯改善者，盡早使用IABP輔助；并發(fā)急性腎衰者，行床旁透析；術(shù)后6 h若引流量不多即皮下注射低分子肝素，術(shù)后第1天開始服用阿司匹林和氯吡格雷，并口服質(zhì)子泵抑制劑；阿司匹林終身服用，氯吡格雷服至術(shù)后1年，再酌情減量或停用；同時積極治療合并癥，防治并發(fā)癥；終身服用倍他樂克、硝酸酯類和他汀類藥物。

1.2.3 隨訪 出院后通過門診及電話方式對患者心絞痛癥狀緩解情況、心功能情況、心腦血管不良事件等進(jìn)行隨訪。隨訪時間截至2016年1月。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果 全組無1例中轉(zhuǎn)CPB，均順利完成手術(shù)；共搭橋218支，大隱靜脈橋181支，乳內(nèi)動脈橋37支(使用率50.68%)；同期內(nèi)膜剝脫31次，采用序貫方式搭橋35例(23.18%)，前降支同時搭乳內(nèi)動脈橋和大隱靜脈橋10例(6.62%)。術(shù)中使用TTFM測定乳內(nèi)動脈橋血流量為38～120 mL/min，大隱靜脈橋血流量為20～65 mL/min。手術(shù)時間180～540 min，呼吸機(jī)輔助時間6～170 h，ICU入住時間22～204 h，術(shù)后住院時間1～36 d。術(shù)后并發(fā)再次開胸止血1例、低心排5例、急性心肌梗死1例、急性腎衰3例、肺部感染4例、胸骨裂開2例、消化道出血1例、腦梗死1例、心室顫動1例，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率26.03%(19/73)。住院死亡4例，病死率5.48%。床旁透析治療3例(4.11%)；使用IABP輔助13例(17.81%)，術(shù)中預(yù)防性使用7例患者全部存活，術(shù)后被迫使用6例患者中死亡4例，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.741，P=0.021)。

2.2 與中低危組手術(shù)結(jié)果比較 與中低危組相比，高危組的搭橋支數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但乳內(nèi)動脈的使用率明顯減少(P<0.05)；高危組的手術(shù)時間、呼吸機(jī)輔助時間、ICU入住時間和術(shù)后住院時間明顯延長(P<0.05)，IABP使用率明顯增加(P<0.05)，術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率亦明顯增加(P<0.05)。高危組雖然死亡例數(shù)偏多，但與中低危組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 高危組和中低危組手術(shù)結(jié)果比較±s)

△：包括再次開胸止血、低心排、急性心肌梗死、急性腎衰竭、肺部感染、胸骨裂開、消化道出血、腦梗死、惡性心律失常。

2.3 隨訪結(jié)果 術(shù)后69例隨訪1～42個月，平均(18.3±8.6)個月，2例死亡，其中1例不明原因猝死，1例死于大咯血。心臟彩超顯示EF提高，左心室舒張末期內(nèi)徑縮小，無新發(fā)室壁瘤形成，無重度二尖瓣關(guān)閉不全發(fā)生，心功能不同程度改善。18例患者經(jīng)冠狀動脈血管成像(10例)或冠狀動脈造影(8例)檢查證實(shí)，乳內(nèi)動脈橋通暢率為100%(11/11)，大隱靜脈橋通暢為88.37%(38/43)。1例患者心絞痛復(fù)發(fā)行PCI治療，其余患者無心絞痛癥狀，生活質(zhì)量良好。

3 討 論

隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，以及PCI治療水平的不斷提高，接受CABG治療的高危冠心病患者越來越多，手術(shù)風(fēng)險也相應(yīng)增加[5]。因此，手術(shù)風(fēng)險預(yù)測十分重要，不僅能為醫(yī)生、患者提供有益的預(yù)后信息，還能為衛(wèi)生決策者提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量比較的資料，促進(jìn)有效醫(yī)療資源的合理分配。SinoSCORE評估系統(tǒng)來源于中國成人心臟外科數(shù)據(jù)庫資料，用以評價中國CABG患者的手術(shù)風(fēng)險，其有效性和準(zhǔn)確性得到了心臟外科醫(yī)生的高度認(rèn)可[5]。連鋒等[6]對1 530例OPCABG患者研究發(fā)現(xiàn)，SinoSCORE評估系統(tǒng)比EuroSCORE評估系統(tǒng)更適用于中國OPCABG患者的術(shù)后早期死亡預(yù)測，是適合中國人OPCABG手術(shù)早期死亡評估的風(fēng)險評估體系。

由于OPCABG無需CPB，可以明顯減少患者術(shù)后中風(fēng)、急性腎衰、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，降低手術(shù)病死率，且遠(yuǎn)期再血管化比例與體外循環(huán)CABG無差異[7-8]。OPCABG患者因?yàn)樾募p傷程度小，術(shù)后出血少，輸血量也相應(yīng)減少，術(shù)后恢復(fù)時間、ICU入住時間以及住院時間也有所縮短，醫(yī)療費(fèi)用低于體外循環(huán)CABG[9-10]。Meta分析結(jié)果也顯示，與體外循環(huán)CABG相比，對高危冠心病患者采用OPCABG是安全有效的[11]。OPCABG尤其適用于高齡、糖尿病、慢性阻塞性肺病、肝腎功能不全、有腦血管意外史、凝血功能障礙、升主動脈廣泛鈣化、再次搭橋等對CPB具有高危因素的患者[12]。

本組OPCABG患者，總體病死率為3.31%(5/151)，中低危組為1.28%(1/78)，高危組為5.48%(4/73)；兩組比較差異雖無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但高危組死亡例數(shù)多于中低危組；且高危組的手術(shù)時間、呼吸機(jī)輔助時間、ICU入住時間和術(shù)后住院時間明顯延長(P<0.05)，IABP使用率和術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率亦明顯增加(P<0.05)，表明高危患者手術(shù)風(fēng)險增加。本研究中高危組手術(shù)病死率低于中國成人心臟外科數(shù)據(jù)庫的6.87%，存活患者隨訪(18.3±8.6)個月，絕大部分無心絞痛復(fù)發(fā)(僅1例)，心功能改善，生活質(zhì)量良好，效果確切。通過臨床實(shí)踐，作者得出了如下體會：(1)術(shù)前評估手術(shù)風(fēng)險，初步判斷預(yù)后，做好充分術(shù)前準(zhǔn)備。(2)由于乳內(nèi)動脈橋的高遠(yuǎn)期通暢率，術(shù)中應(yīng)盡可能將左側(cè)乳內(nèi)動脈吻合至前降支，尤其是相對年輕的患者[13]。高危組患者乳內(nèi)動脈使用率為50.68%，已超過一半，但明顯低于中低危組的74.36%(P<0.05)，可能與高危組中高齡患者較多有關(guān)(36.99%患者大于70歲)。高危組還對10例術(shù)前左心室功能較差，預(yù)計術(shù)后可能會用較大劑量升壓藥物而導(dǎo)致動脈橋痙攣的患者，術(shù)中將左側(cè)乳內(nèi)動脈和一條大隱靜脈分別與前降支搭橋，以保證前降支的充分血供，從而維護(hù)左心室功能，便于患者平穩(wěn)度過圍術(shù)期。(3)吻合口的通暢是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵，吻合完成后應(yīng)通過TTFM測定橋血管的血流量來判斷橋血管通暢情況[14]。(4)IABP可明顯改善左心室功能和重要臟器的灌注，危重患者盡早合理使用IABP有助于提高OPCABG手術(shù)成功率[15-16]。本組高?；颊呤褂肐ABP輔助13例，7例預(yù)防性使用者全部存活，而6例術(shù)后被迫使用者中死亡4例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，再次證明了IABP的使用應(yīng)早。(5)術(shù)后維持足夠高的動脈壓，保證心、腦、腎等重要臟器的有效灌注；避免動脈橋痙攣，盡早使用抗凝藥(無法口服者，予以管飼)，預(yù)防橋血管血栓形成導(dǎo)致圍術(shù)期心肌梗死；盡早拔除氣管插管，并鼓勵患者早期下床活動，減少肺部并發(fā)癥；對低EF患者，可靜脈泵入左西孟旦，于術(shù)前12 h使用，改善左心室功能的效果更顯著[17]。(6)術(shù)后應(yīng)做好宣教，提高依從性，重視冠心病的二級防治，提高手術(shù)的中遠(yuǎn)期療效[18]。本組存活患者隨訪僅1例因心絞痛復(fù)發(fā)行PCI治療，乳內(nèi)動脈橋通暢率達(dá)100%，大隱靜脈橋通暢率為88.37%，與國外文獻(xiàn)報道一致[19]。

綜上所述，OPCABG是一種相對微創(chuàng)且安全的手術(shù)方式，通過強(qiáng)化圍術(shù)期處理，可以降低高危冠心病患者的手術(shù)風(fēng)險，并能取得良好的近中期療效，但其遠(yuǎn)期療效仍需大規(guī)模臨床試驗(yàn)和長期的隨訪來進(jìn)一步觀察。

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Efficacy evaluation of off-pump coronary artery bypass grafting for treating high risk coronary artery disease*

LiuShengzhong,TanJin,YuTao△,HuangKeli

(CardiacSurgeryCenter,SichuanAcademyofMedicalSciences/SichuanProvincialPeople′sHospital/SichuanTranslationMedicineResearchHospital/ChineseAcademyofSciences,Chengdu,Sichuan610072,China)

Objective To summarize the clinical experience of off-pump coronary artery bypass grafting (OPCABG) for treating high risk coronary artery disease (CAD,SinoSCORE ≥ 6 points),and to evaluate its safety and efficacy.Methods The clinical data of 73 patients with high risk coronary artery disease treated through OPCABG (high risk group) in our center from April 2012 to December 2015 were retrospectively analyzed and compared with those of other low or moderate risk 78 patients treated through OPCABG (SinoSCORE< 6 points,low or moderate risk group) at the same period.Results All operations in the high risk group were successfully performed.Compared with the low or moderate risk group,the rate of using left internal mammary artery grafts in the high risk group was reduced significantly (P<0.05),the operation time,postoperative ventilator support time,postoperative intensive care unit stay time and postoperative hospitalization time were prolonged significantly (P<0.05),the rate of using intra-aortic balloon pump support was increased significantly (P<0.05),and the occurrence rate of postoperative severe complications was also increased significantly (P<0.05).Sixty-nine cases were postoperatively followed up for (18.3±8.6) months.During the following-up period,2 cases died.11 branches of internal mammary artery grafts patency (11/11) and 38 branches of great saphenous vein grafts patency (38/43) were confirmed in 18 cases by coronary artery computer tomography angiography or coronary angiography.One cases was performed the PCI therapy due to angina relapse,and other cases had no angina symptoms with good life quality.Conclusion OPCABG is a relatively minimally invasive and safe operative mode.Strengthening perioperative management can reduce the operation risk and achieves good short or middle term efficacy in the patients with high risk CAD.

off-pump coronary artery bypass grafting;coronary disease;high risk;treatment outcome

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.10.008

中國科學(xué)院2014年度“西部之光”人才培養(yǎng)計劃資助課題(30305031013)。 作者簡介：劉勝中(1981-)，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事心血管外科的臨床研究工作。△

，E-mail:scdryutao@163.com。

R654.2

A

1671-8348(2017)10-1323-03

2016-12-18

2017-02-04)