邱 嶸,花 蕓,涂紅星,周 倩,楊湘妹,肖 靜

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院/武漢市婦幼保健院：1.分娩室；2.護(hù)理部，武漢 430016)

論著·臨床研究

社會(huì)支持和分娩自我效能增強(qiáng)干預(yù)對(duì)初產(chǎn)婦分娩應(yīng)對(duì)能力的影響*

邱 嶸1,花 蕓2△,涂紅星2,周 倩1,楊湘妹1,肖 靜1

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院/武漢市婦幼保健院：1.分娩室；2.護(hù)理部，武漢 430016)

目的 探討社會(huì)支持和分娩自我效能增強(qiáng)干預(yù)對(duì)初產(chǎn)婦分娩自我效能、應(yīng)對(duì)能力和產(chǎn)時(shí)疼痛的影響。方法 采用隨機(jī)分組對(duì)照、雙盲實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，招募106例初產(chǎn)婦分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組53例。兩組均給予常規(guī)產(chǎn)前護(hù)理；干預(yù)組在此基礎(chǔ)上，由家屬陪伴參加兩次分娩自我效能增強(qiáng)干預(yù)課程。干預(yù)組采用簡化中文版分娩自我效能量表(CBSEI)行干預(yù)前后比較；兩組自然分娩孕婦采用分娩應(yīng)對(duì)量表(CCB)和視覺模擬量表(VAS)比較干預(yù)效果；采用領(lǐng)悟社會(huì)支持量表(MSPSS)分析社會(huì)支持水平與分娩自我效能(CBSEI)和應(yīng)對(duì)能力(CCB)之間相關(guān)性。結(jié)果 最終干預(yù)組有效樣本52例，對(duì)照組51例。干預(yù)組干預(yù)后CBSEI得分(282.04±27.38)高于干預(yù)前(236.69±45.39)；干預(yù)組CCB得分(56.78±6.95)顯著高于對(duì)照組(48.03±6.26)，VAS得分(6.96±1.39)顯著低于對(duì)照組(8.35±1.43)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩組MSPSS得分與干預(yù)前結(jié)果期望(OE)、自我效能期望(EE)、CBSEI得分均呈正相關(guān)(r=0.269、0.289、0.317，P<0.01)。結(jié)論 啟動(dòng)社會(huì)支持系統(tǒng)的分娩自我效能增強(qiáng)干預(yù)能有效提高初產(chǎn)婦分娩自我效能和應(yīng)對(duì)能力、降低產(chǎn)時(shí)疼痛水平。

分娩;自我效能；應(yīng)對(duì)；社會(huì)支持；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

分娩是一種正常的自然生理現(xiàn)象，其過程受到產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理狀態(tài)4種因素的影響。產(chǎn)婦的精神心理因素是影響分娩過程和結(jié)局的重要因素之一。初產(chǎn)婦對(duì)自然分娩的恐懼、焦慮和不確定感與宮縮乏力、產(chǎn)程配合不佳、疼痛敏感、無指征剖宮產(chǎn)率上升等呈顯著相關(guān)性[1]。以自我效能理論為基礎(chǔ)的產(chǎn)前教育性干預(yù)可以顯著增強(qiáng)初產(chǎn)婦應(yīng)對(duì)自然分娩的信心、提高分娩應(yīng)對(duì)能力以及降低產(chǎn)時(shí)疼痛水平[2]。適度的社會(huì)支持也是個(gè)體能否適應(yīng)應(yīng)激事件的重要決定因素，對(duì)維持孕產(chǎn)婦良好的情緒體驗(yàn)具有重要意義。本研究旨在系統(tǒng)探討社會(huì)支持和分娩自我效能增強(qiáng)干預(yù)對(duì)初產(chǎn)婦分娩自我效能、應(yīng)對(duì)能力、產(chǎn)時(shí)疼痛水平的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月至8月在本院行常規(guī)產(chǎn)前檢查的初產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，研究開始前該研究方案已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕32～35周單胎、頭位初產(chǎn)婦；(2)年齡18～35歲；(3)無自然分娩禁忌證和孕期合并癥者；(4)經(jīng)知情同意并簽署知情同意書，自愿加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往或目前有精神疾病者。

1.2 方法

1.2.1 試驗(yàn)設(shè)計(jì) 采用隨機(jī)分組對(duì)照、雙盲試驗(yàn)設(shè)計(jì)。使用完全隨機(jī)分組法，根據(jù)計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的106個(gè)隨機(jī)數(shù)字(從1～999中選取)，按隨機(jī)數(shù)字的大小順序，前53個(gè)較小的隨機(jī)數(shù)對(duì)應(yīng)于對(duì)照組，后53個(gè)較大的隨機(jī)數(shù)對(duì)應(yīng)于干預(yù)組，即得分配方案。試驗(yàn)過程中，注意隨機(jī)方案的分配隱藏。隨機(jī)序列由不參與具體研究的研究人員產(chǎn)生，并將產(chǎn)生的隨機(jī)序列和分組放在不透光信封密封保存。由1名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的產(chǎn)科護(hù)士在產(chǎn)科門診將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的孕婦招募入研究，向其解釋研究目的和意義，簽署知情同意書，填寫一般情況調(diào)查表和量表后，將其帶入助產(chǎn)士?？崎T診。由兩名接受過統(tǒng)一培訓(xùn)的高年資助產(chǎn)士打開被密封的信封，記錄下孕婦編號(hào)和組別。助產(chǎn)士對(duì)干預(yù)組孕婦采取預(yù)約聽課方式，對(duì)照組孕婦鼓勵(lì)其參與助產(chǎn)士門診咨詢。根據(jù)以往類似研究[2]，計(jì)算樣本含量,效應(yīng)值為0.05，把握度為0.80，P<0.05(雙尾)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，應(yīng)用Gpower3.1.2軟件計(jì)算每組所需樣本量為48例，加上脫落率為10%，則每組需樣本53例，總樣本量為106例。對(duì)照組和干預(yù)組各有2例和1例選擇外院分娩，數(shù)據(jù)無法取得。故最終對(duì)照組51例，干預(yù)組52例的數(shù)據(jù)納入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組孕婦一般資料比較±s)

續(xù)表1 兩組孕婦一般資料比較±s)

1.2.2 干預(yù)方法 對(duì)照組孕婦在醫(yī)生處接受常規(guī)產(chǎn)前門診，并自愿參加助產(chǎn)士門診咨詢。干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，孕32～35周在助產(chǎn)士門診預(yù)約參加兩次分娩自我效能增強(qiáng)課程，要求家屬陪同參與。每次上課人數(shù)3～4人，時(shí)長1.0～1.5 h，兩次課總時(shí)長3 h。其他方式包括：短信咨詢、網(wǎng)絡(luò)交流等。參加授課的兩名高年資助產(chǎn)士均具備大于或等于10年助產(chǎn)士工作經(jīng)驗(yàn)，有良好的溝通交流能力。

1.2.2.1 兩次授課內(nèi)容分別為 (1)系統(tǒng)講授自然分娩過程，強(qiáng)調(diào)社會(huì)支持對(duì)孕婦自然分娩的重要性；(2)利用視頻教學(xué)和現(xiàn)場示范，讓孕婦及家屬直觀學(xué)習(xí)分娩過程及產(chǎn)時(shí)應(yīng)對(duì)行為；通過提問及共同討論的方式側(cè)重讓孕婦及家屬了解自然分娩的好處、剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)以及產(chǎn)時(shí)疼痛應(yīng)對(duì)技巧。正向鼓勵(lì)孕婦建立成功自然分娩的信心。

1.2.2.2 課程設(shè)計(jì)的理論依據(jù) 依據(jù)班杜拉自我效能理論，自我效能感的形成主要來自直接性經(jīng)驗(yàn)、替代性經(jīng)驗(yàn)，社會(huì)勸說和情緒狀況和生理喚起，前3個(gè)來源的結(jié)果形成第4個(gè)來源。因此，此課程根據(jù)前3個(gè)方面來進(jìn)行內(nèi)容設(shè)置：(1)直接性經(jīng)驗(yàn)，研究者在授課前與孕婦及家屬進(jìn)行充分談話,對(duì)孕婦及家屬進(jìn)行個(gè)性化的分娩知識(shí)教育。(2)替代性經(jīng)驗(yàn)，利用視頻教學(xué)和授課老師現(xiàn)場示范，通過“角色榜樣”教學(xué)法，讓孕婦直觀學(xué)習(xí)其他人分娩過程中如何保持舒適、如何放松及呼吸、有效應(yīng)對(duì)產(chǎn)痛、成功自然分娩的應(yīng)對(duì)行為，建立自然分娩的信心。課后讓孕婦向研究者現(xiàn)場演示學(xué)到的應(yīng)對(duì)行為。(3)言語勸說，引導(dǎo)和鼓勵(lì)孕婦根據(jù)產(chǎn)程建立恰當(dāng)?shù)哪繕?biāo)，幫助其不斷自我改善、強(qiáng)化和調(diào)節(jié)。(4)積極啟動(dòng)初產(chǎn)婦社會(huì)支持系統(tǒng)：孕婦家屬全程參與課程，幫助孕婦獲得有效的家庭支持，減少社會(huì)因素對(duì)孕產(chǎn)婦分娩自我效能的消極影響。

1.2.2.3 發(fā)放《自然分娩應(yīng)對(duì)手冊》 內(nèi)容包括助產(chǎn)士門診介紹、社會(huì)支持對(duì)自然分娩的重要性、分娩室環(huán)境介紹、自然分娩的好處、分娩前的準(zhǔn)備、孕中末期膳食平衡、孕期體質(zhì)量管理、數(shù)胎動(dòng)的方法、臨產(chǎn)征兆、自然分娩的產(chǎn)程、無痛分娩、產(chǎn)時(shí)呼吸技巧、選擇性會(huì)陰側(cè)切和母乳喂養(yǎng)等15個(gè)方面的內(nèi)容，圖文并茂，便于孕婦及家屬理解。

1.2.2.4 在本院助產(chǎn)士?？崎T診實(shí)施干預(yù) 每周三下午和周六上午由兩名高年資助產(chǎn)士常規(guī)接診對(duì)照組及門診孕婦，其他時(shí)間均可根據(jù)干預(yù)組要求實(shí)施預(yù)約上課。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法 所有的量表在使用前均已獲得量表原作者的使用許可。兩組孕婦均填寫自行設(shè)計(jì)的一般調(diào)查問卷，調(diào)查患者一般人口學(xué)情況，用領(lǐng)悟社會(huì)支持量表(MSPSS)和簡化中文版分娩自我效能量表(CBSEI)進(jìn)行基線評(píng)估。干預(yù)組在完成兩次課程后用CBSEI再次測定分娩自我效能，兩次測定之間需要間隔兩周。為了避免霍桑效應(yīng)，將孕婦的分組情況對(duì)產(chǎn)房內(nèi)負(fù)責(zé)接生的助產(chǎn)士設(shè)盲。干預(yù)組孕婦的孕期保健手冊上不設(shè)組別標(biāo)記，只標(biāo)記其參與了本次課題研究。兩組中自然分娩的孕婦在產(chǎn)后2 h內(nèi)由其接生的助產(chǎn)士指導(dǎo)其填寫分娩應(yīng)對(duì)量表(CCB)和視覺模擬量表(VAS)。所有問卷調(diào)查由經(jīng)過培訓(xùn)的研究者進(jìn)行，對(duì)收回的問卷當(dāng)場檢查作答質(zhì)量，對(duì)有疑問的條目給予一致性的解釋，對(duì)有遺漏的條目要求孕產(chǎn)婦立即補(bǔ)充完整，盡可能地保證所收集資料的完整性。實(shí)施干預(yù)的兩名助產(chǎn)士每日須核查產(chǎn)房分娩登記本，以防止課題數(shù)據(jù)遺漏。(1)一般情況：調(diào)查問卷包括年齡、入組孕周、身高、體質(zhì)量、職業(yè)、配偶工作地點(diǎn)、文化程度、孕婦學(xué)校學(xué)習(xí)經(jīng)歷、流產(chǎn)或引產(chǎn)次數(shù)等。(2)MSPSS[3-4]：該量表包括家庭支持、朋友支持和其他支持3個(gè)因子，每個(gè)因子4個(gè)條目，共12個(gè)條目，全部為正向計(jì)分。其中3、4、8、11用于評(píng)價(jià)家庭支持；6、7、9、12用于評(píng)價(jià)朋友支持；1、2、5、10用于評(píng)價(jià)其他支持。所有條目按7點(diǎn)計(jì)分方法從“非常強(qiáng)烈不同意”(1分)到“非常強(qiáng)烈同意”(7分)，總分12～84分，總分越高，表明個(gè)體主觀感受到的社會(huì)支持水平越高。(3)CBSEI-C32[5]：該量表有32個(gè)條目，其中包括結(jié)果期望(OE-16)和自我效能期望(EE-16)兩個(gè)平行分量表，各16個(gè)條目，用來評(píng)定孕婦在分娩過程中的應(yīng)對(duì)行為，比如呼吸和放松運(yùn)動(dòng)，分散注意力法和作正面思想等。OE-16所有條目按10級(jí)評(píng)分法從“完全沒有幫助”(1分)到“非常有幫助”(10分)，EE-16所有條目也按10級(jí)評(píng)分法從“完全不肯定”(1分)到“非?？隙ā?10分)。每個(gè)分量表的得分為16～160分，得分越高說明分娩自我效能水平越高。該量表應(yīng)用于大陸孕婦具有良好的信效度[6]。(4)CCB[2]：該量表包括16個(gè)條目，均出自簡化中文版自我效能量表，用于評(píng)估孕產(chǎn)婦在分娩過程中使用應(yīng)對(duì)行為的程度，即實(shí)際分娩應(yīng)對(duì)能力。該量表采用Likert 4點(diǎn)量表形式，評(píng)分從“從不使用”(1分)到“經(jīng)常使用”(4分)，總分為16～64分。Ip等[2]研究表明該量表Cronbach′s a系數(shù)為0.86。(5)VAS：用來評(píng)定產(chǎn)時(shí)疼痛水平。用一條長約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，“0”表示無疼痛，“10”表示難以忍受的最劇烈的疼痛(臨床評(píng)定0～2分為優(yōu)，3～5分為良，6～8分為可，>8分為差)。VAS用于評(píng)定產(chǎn)后回憶產(chǎn)程中的疼痛水平具有良好的信效度[7]。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)組干預(yù)前后OE、EE和CBSEI得分比較 干預(yù)組孕婦干預(yù)后OE、EE和CBSEI得分均明顯高于干預(yù)前得分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

2.2 兩組自然分娩產(chǎn)婦CCB和VAS得分比較 兩組CCB和VAS得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

2.3 孕婦領(lǐng)悟社會(huì)支持水平和分娩自我效能之間相關(guān)分析 103例孕婦MSPSS均分為(68.06±9.17)分。應(yīng)用Spearman相關(guān)分析，顯示MSPSS與干預(yù)前OE、EE和CBSEI之間呈正相關(guān)(r=0.269、0.289、0.317，P<0.01)。

表2 干預(yù)組孕婦干預(yù)前后OE、EE和CBSEI得分比較，分,n=52)

表3 兩組自然分娩產(chǎn)婦CCB、VAS得分比較，分)

3 討 論

3.1 啟動(dòng)社會(huì)支持系統(tǒng)的分娩自我效能增強(qiáng)干預(yù)的意義 本研究結(jié)果同以往研究[2,8]一致，表明依據(jù)班杜拉自我效能理論中自我效能感形成的主要來源而設(shè)置的分娩自我效能增強(qiáng)課程，能顯著提高初產(chǎn)婦分娩自我效能和產(chǎn)時(shí)應(yīng)對(duì)能力。自我效能是人們成功實(shí)施和完成某個(gè)行為目標(biāo)或應(yīng)付某種困難情境能力的信念，而這種信念可以促使其行為的改變[9]。懷孕婦女對(duì)分娩應(yīng)對(duì)策略技術(shù)的了解程度可以作為其分娩自我效能感的重要預(yù)測因子[10]。然而，懷孕婦女分娩自信心的建立還依賴于周圍人和環(huán)境的支持。社會(huì)支持是一種寶貴的社會(huì)資源，能幫助個(gè)體更好地應(yīng)對(duì)緊急事件。本研究側(cè)重發(fā)展懷孕婦女家庭支持系統(tǒng)，讓孕婦認(rèn)識(shí)到家庭支持的存在。鼓勵(lì)家屬參與到產(chǎn)前教育過程中，能幫助家屬充分了解自然分娩的益處及剖宮產(chǎn)手術(shù)所存在的風(fēng)險(xiǎn)、提升家屬對(duì)孕婦分娩方式選擇的正面影響，有利于孕婦在產(chǎn)前維持良好的情緒體驗(yàn)和為試產(chǎn)做積極準(zhǔn)備。

3.2 分娩自我效能增強(qiáng)干預(yù)過程中應(yīng)側(cè)重強(qiáng)調(diào)產(chǎn)時(shí)疼痛的可控性 分娩疼痛是人生有關(guān)疼痛經(jīng)歷中最嚴(yán)重的疼痛之一，它既是分娩過程的正常生理反應(yīng)，又是一種深刻的主觀體驗(yàn)，受各種社會(huì)、心理因素的影響，如恐懼、焦慮、疲憊、缺乏自信及周圍不良環(huán)境刺激等都能降低產(chǎn)婦的痛閾，以致輕微的痛感就能引起強(qiáng)烈的反應(yīng)，即“不安-緊張-疼痛綜合征”。本研究發(fā)現(xiàn)，在分娩自我效能增強(qiáng)干預(yù)過程中向孕婦介紹分娩疼痛應(yīng)對(duì)行為，同時(shí)側(cè)重強(qiáng)調(diào)產(chǎn)時(shí)疼痛的可控性，能降低初產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)疼痛水平。國外研究發(fā)現(xiàn)自我效能和分娩疼痛相關(guān)，通過教育性干預(yù)能提高產(chǎn)婦的自我效能，從而減輕產(chǎn)時(shí)疼痛水平[11]，與本研究的結(jié)果一致。錢綺紅等[12]對(duì)自我效能和分娩疼痛做了相關(guān)性研究，發(fā)現(xiàn)對(duì)初產(chǎn)婦應(yīng)用自我效能理論實(shí)施護(hù)理干預(yù)，能增強(qiáng)初產(chǎn)婦分娩自我效能，提高分娩痛閾，減輕分娩疼痛，促進(jìn)自然分娩。

3.3 產(chǎn)前積極啟動(dòng)初產(chǎn)婦社會(huì)支持系統(tǒng)有利于其增強(qiáng)分娩自我效能 本研究發(fā)現(xiàn)，初產(chǎn)婦產(chǎn)前感受到的社會(huì)支持水平與其分娩自我效能成正相關(guān)。此研究結(jié)果提示，家庭成員在產(chǎn)前對(duì)初產(chǎn)婦的支持和鼓勵(lì)可以促進(jìn)其分娩自我效能的建立與提高，使其良好地應(yīng)對(duì)分娩過程，并能有效支撐產(chǎn)后婦女母親角色的轉(zhuǎn)換和發(fā)展，自信面對(duì)和克服產(chǎn)后諸多困難和挑戰(zhàn)。社會(huì)支持是個(gè)人感受到的情感或?qū)嶋H給予自己的幫助的總稱[13]，是促進(jìn)孕產(chǎn)婦身心健康的重要資源。有研究指出，社會(huì)支持是婦女克服妊娠期諸多困難的有效資源，充分的社會(huì)支持有助于提高圍產(chǎn)期婦女健康相關(guān)性生活質(zhì)量，有利于其獲得知識(shí)、提高自信、減緩壓力[14]。因此，產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視利用孕婦周圍可及社會(huì)支持系統(tǒng)和資源，給予孕婦足夠的情感支持與幫助，促進(jìn)自然分娩。

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Effective of social support and childbirth self-efficacy-enhancing intervention on primiparas′ childbirth coping ability*

QiuRong1,HuaYun2△,TuHongxing2,ZhouQian1，YangXiangmei1,XiaoJing1

(1.DeliveryRoom；2.NursingDepartment,DeliveryRoom,WuhanChildren′sHospital/WuhanMaternalandChildHealthcareHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScience&Technology,Wuhan,Hubei430016,China)

Objective To investigate the effect of social support and childbirth self-efficacy-enhancing intervention on primiparas′ childbirth self-efficacy,coping ability and pain during labor.Methods A randomized controlled trial was used with double blindness design.One hundred and six primiparas were recruited as the intervention group and control group,53 cases in each group.The two groups adopted the routine prenatal care.In addition,the intervention group participated in twice childbirth self-efficacy-enhancing educational courses.The Chinese Childbirth Self-Efficacy Inventory (CBSEI) was used to conduct the comparison between before and after intervention;the interventional effects in the natural childbirth pregnant women were compared between the two groups by adopting the Visual Analogue Scale (VAS) and Childbirth Coping Behavior Scale (CCB);the Multidimensional Scale of Perceived Social Support (MSPSS) was adopted to analyze correlation between the social support level with the CBSEI and CCB.Results The intervention group finally had 52 cases of effective sample and the control group had 51 cases of effective sample.The CBSEI score after intervention in the intervention group was 282.04±27.38,which was higher than 236.69±45.39 before intervention.The CCB score in the intervention group was 56.78±6.95,which was significantly higher than 48.03±6.26 in the control group,and the VAS score in the intervention group was 6.96±1.39,which was lower than 8.35±1.43 in the control group,the difference was statistically significant(P<0.01).The MSPSS score in the two groups was positively correlated with the OE score,efficacy expectancy (EE) score and CBSEI score before intervention(r=0.269,0.289,0.317,P<0.01).Conclusion Launching the childbirth self-efficacy-enhancing educational intervention of the social support system can effectively improve the childbirth self-efficacy and coping ability of primiparas,and reduce the intrapartum pain level.

childbirth;self-efficacy;coping;social support;randomized controlled trial

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.10.007

湖北省衛(wèi)生計(jì)生科研基金資助(WJ2015HB021)。 作者簡介：邱嶸(1977-)，主管護(hù)師，碩士，主要從事母嬰護(hù)理及護(hù)理教育工作?！?/p>

,E-mail：cloud2112@soho.com。

R473.71

A

1671-8348(2017)10-1319-04

2016-11-27

2017-01-09)