文/白曉霞

多次人工流產(chǎn)后還能再生寶寶嗎？

文/白曉霞

白曉霞

女，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)一科主任。浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)青年委員會(huì)副組委，浙江省性艾協(xié)會(huì)—艾滋病性病母嬰傳播防治專(zhuān)委會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)員。從事婦產(chǎn)科臨床、科研和教學(xué)工作20年，熟練掌握妊娠期系統(tǒng)保健、健康教育、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和體重管理、妊娠合并癥及并發(fā)癥的預(yù)防、診斷及治療；熟練掌握產(chǎn)科急、危、重癥的診斷及處理常規(guī)。在難產(chǎn)的診斷處理方面有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

出診時(shí)間：周一下午，周五上午。

“醫(yī)生，我想生育二胎，可我打過(guò)5次胎，還能生嗎？”

“不能生就避好孕，不要多次流產(chǎn)?！?/p>

“沒(méi)辦法啊，上環(huán)都能懷孕?！?/p>

“都是在什么情況下流產(chǎn)的?。俊?/p>

“第1次上環(huán)后懷孕了人流，第2次藥流，1次孕4月打針引產(chǎn)，最近孕2月沒(méi)胎心清宮1次?！?/p>

“這么多次人工流產(chǎn)手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況怎么樣？”

“有一次刮宮術(shù)后小腹痛半個(gè)月，經(jīng)量比以前少了，月經(jīng)期經(jīng)常腰酸下腹痛。”

“多次流產(chǎn)有合并感染、子宮內(nèi)膜損傷或?qū)m頸損傷風(fēng)險(xiǎn)。最后一次沒(méi)胎心是不是前面流產(chǎn)引起的？流產(chǎn)后感染和內(nèi)膜損傷會(huì)引起不孕、懷孕后有發(fā)生流產(chǎn)可能?！?/p>

“還有什么危險(xiǎn)嗎？”

“還有早產(chǎn)、胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入甚至產(chǎn)后出血等。”

“要做哪些檢查？有什么辦法可以預(yù)防？”

作為一名產(chǎn)科醫(yī)生，經(jīng)常會(huì)被人問(wèn)到懷孕相關(guān)的問(wèn)題。尤其是近期國(guó)家全面二孩政策放開(kāi)后，很多因?yàn)檎咴蛭茨芤诙€(gè)孩子的父母?jìng)兇来烙麆?dòng)起來(lái)。但過(guò)去30年計(jì)劃生育政策影響下，中國(guó)生育期婦女人工流產(chǎn)數(shù)量極高，2013年我國(guó)公立醫(yī)院手術(shù)流產(chǎn)數(shù)量達(dá)到了1300萬(wàn)人次，其中重復(fù)手術(shù)流產(chǎn)比率高達(dá)55%，高危人流更是高達(dá)30%，由此造成的生殖健康問(wèn)題不容忽視。因此對(duì)于部分女性來(lái)講，再次生育前景有點(diǎn)不那么美好，因?yàn)榱鳟a(chǎn)次數(shù)太多了，有的三四次，還有的五六次，甚至有高達(dá)10次的手術(shù)史；流產(chǎn)的方式也不同，有手術(shù)流產(chǎn)，也有藥物流產(chǎn)；流產(chǎn)時(shí)胚胎的大小也不盡相同……諸如此類(lèi)圍繞流產(chǎn)發(fā)生的問(wèn)題，給滿(mǎn)腔熱情的再生育父母?jìng)冃念^蒙上了一絲忐忑的陰影，流產(chǎn)這么多次，還能不能再要一個(gè)孩子呢？懷孕生產(chǎn)的危險(xiǎn)性到底有多大呢？

什么是人工流產(chǎn)？

人工流產(chǎn)是“人工終止妊娠”的簡(jiǎn)稱(chēng)，是指因意外妊娠、疾病等原因而采取方法終止妊娠，分為早期人工流產(chǎn)和中期妊娠引產(chǎn)。凡在妊娠3個(gè)月內(nèi)采用人工或藥物方法終止妊娠稱(chēng)為早期人工流產(chǎn)，可分為手術(shù)流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)兩種方法。手術(shù)流產(chǎn)又分為負(fù)壓吸引術(shù)和鉗刮術(shù)。所以我們平時(shí)講的人流和藥流都屬于早期人工流產(chǎn)。

人工流產(chǎn)引起的生殖健康問(wèn)題有哪些？

1.宮腔/宮頸粘連：與人流次數(shù)成正相關(guān)性，次數(shù)越多，宮腔/頸粘連發(fā)生概率越高。

2.月經(jīng)異常：多次流產(chǎn)尤其是短期內(nèi)反復(fù)行人工流產(chǎn)，可引起生殖內(nèi)分泌軸失調(diào)，或同時(shí)合并宮頸宮腔粘連，導(dǎo)致月經(jīng)紊亂。

3.慢性盆腔炎癥：反復(fù)的宮腔操作，增加炎癥及盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，表現(xiàn)為痛經(jīng)，慢性盆腔痛，通常月經(jīng)期間加重。

4.繼發(fā)不孕：反復(fù)流產(chǎn)引起的多種并發(fā)癥共同作用可以引起繼發(fā)不孕，如宮腔粘連、月經(jīng)失調(diào)和盆腔炎性疾病后遺癥等等。

5.宮頸機(jī)能不全：多次的宮腔操作損傷宮頸可導(dǎo)致宮頸機(jī)能不全，從而引起中孕期無(wú)痛性的宮頸擴(kuò)張性流產(chǎn)。

6.子宮壁損傷：多次的手術(shù)流產(chǎn)可能引起子宮壁損傷，嚴(yán)重的發(fā)生子宮穿孔，損傷過(guò)的子宮壁在再次妊娠及分娩中有發(fā)生子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)。

人工流產(chǎn)對(duì)再次懷孕有什么影響？

在多次、反復(fù)人工流產(chǎn)尤其是不安全的人工流產(chǎn)造成上述生殖健康問(wèn)題的情況下，再次妊娠發(fā)生異位妊娠、自然流產(chǎn)及早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加2.5倍，妊娠合并前置胎盤(pán)、胎盤(pán)形態(tài)異常（帆狀胎盤(pán)、膜狀胎盤(pán)等）、胎盤(pán)植入及子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)也升高，分娩期出現(xiàn)子宮破裂、胎盤(pán)殘留和產(chǎn)后出血概率較對(duì)照組也顯著上升。（表1）

表1：兩組妊娠分娩并發(fā)癥比較[例（%）]

多次人工流產(chǎn)后可以再懷孕嗎？

雖然如上所述，人工流產(chǎn)存在上述諸多生殖健康問(wèn)題且再次妊娠分娩各種并發(fā)癥均明顯升高，但通過(guò)系統(tǒng)孕前咨詢(xún)檢查及孕期保健管理，大部分人工流產(chǎn)后育齡婦女仍然是可以再生寶寶的。

多次人工流產(chǎn)后再懷孕應(yīng)該注意哪些問(wèn)題？

誠(chéng)然，多次流產(chǎn)后再懷孕屬于高危妊娠，但也不需要過(guò)度緊張焦慮，我們希望通過(guò)規(guī)范化的孕前和產(chǎn)前管理，將妊娠分娩風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

1.孕前咨詢(xún)：建議有多次流產(chǎn)史的女性在計(jì)劃妊娠前進(jìn)行詳細(xì)的孕前咨詢(xún)及相關(guān)檢查。除常規(guī)孕前檢查外，還需了解詳細(xì)的流產(chǎn)史如有無(wú)特殊部位的妊娠、流產(chǎn)過(guò)程是否順利、是否有子宮穿孔/感染/出血等情況；流產(chǎn)后詳細(xì)的月經(jīng)史如月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量及痛經(jīng)情況；流產(chǎn)后身體一般情況如是否有慢性盆腔痛、痛經(jīng)、避孕及未避孕者自然受孕情況；詳細(xì)的生育史，如前次分娩情況：陰道分娩或剖宮產(chǎn)、分娩或手術(shù)過(guò)程是否順利、產(chǎn)后有無(wú)相關(guān)并發(fā)癥。

根據(jù)病史做一些特殊檢查。如有慢性盆腔痛、經(jīng)期腹痛及經(jīng)量減少病史者可行三維超聲檢查排除宮腔粘連，必要時(shí)行宮腔探查術(shù)了解宮腔/宮頸黏連情況。另外相關(guān)檢查包括生殖激素、TORCH（弓形蟲(chóng)、風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒和其他病毒感染）及支原體、衣原體等，有中期妊娠自然流產(chǎn)的可行宮頸機(jī)能評(píng)估。如合并有原發(fā)疾病，需聯(lián)合專(zhuān)科醫(yī)生綜合評(píng)估是否適宜妊娠。

2.孕期管理：有些異常情況難以避免，盡量做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早準(zhǔn)備及早處理，避免引起嚴(yán)重后果。確定妊娠后，早孕期需行超聲檢查確定妊娠囊位置，盡早發(fā)現(xiàn)異常部位妊娠。多次流產(chǎn)后子宮內(nèi)膜遭到破壞，土壤不夠肥沃，受精卵易種植在非正常位置如剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠、宮頸妊娠、宮角妊娠、輸卵管卵巢妊娠生殖罕見(jiàn)的肌壁間妊娠等，及早發(fā)現(xiàn)異常部位妊娠，可以盡早處理，避免突發(fā)的破裂、出血等。

高齡產(chǎn)婦則須做好遺傳咨詢(xún)和產(chǎn)前診斷，避免錯(cuò)過(guò)最佳產(chǎn)前診斷時(shí)間。

妊娠期間B超檢查注意胎盤(pán)附著位置，如胎盤(pán)位置低需密切觀(guān)察陰道流血及胎盤(pán)生長(zhǎng)情況、注意胎盤(pán)與肌層分界，可疑胎盤(pán)植入的可行核磁共振檢查進(jìn)一步明確胎盤(pán)植入情況。

有孕中期反復(fù)流產(chǎn)病史者，孕16周起超聲檢查宮頸管長(zhǎng)度評(píng)估宮頸機(jī)能，有宮頸管縮短傾向者，孕期注意休息、避免勞累、合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)并控制好體重，監(jiān)測(cè)宮頸管長(zhǎng)度變化，必要時(shí)行宮頸環(huán)扎術(shù)預(yù)防早產(chǎn)。

孕期考慮前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入者，需選擇高級(jí)別的醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢查及分娩，提供完整的產(chǎn)前檢查資料及病史、切忌諱疾忌醫(yī)、隱瞞病史，孕期糾正貧血，做好計(jì)劃分娩準(zhǔn)備、避免急診，分娩前備血、做好輸血準(zhǔn)備，胎兒娩出后藥物加強(qiáng)子宮收縮、嚴(yán)密觀(guān)察胎盤(pán)娩出情況、存在大面積胎盤(pán)植入者避免強(qiáng)行人工剝離胎盤(pán)以免發(fā)生子宮損傷及嚴(yán)重的產(chǎn)后出血；前置胎盤(pán)植入者術(shù)前多學(xué)科聯(lián)合包括輸血科、麻醉科、ICU及介入科，做好預(yù)防及救治產(chǎn)后大出血措施，包括介入髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)、自體血回輸準(zhǔn)備等。

綜上所述，多次人工流產(chǎn)后育齡婦女，只要符合國(guó)家政策和個(gè)人情況，做好孕前咨詢(xún)檢查和孕期保健，照樣可以孕育出健康寶寶。