文/賀晶 羅潔

高齡再生育需面對的問題

文/賀晶 羅潔

賀晶

主任醫(yī)師，浙江大學醫(yī)學院附屬婦產科醫(yī)院產科大主任，1982年畢業(yè)于浙江大學醫(yī)學系，從事婦產科臨床，在圍產醫(yī)學方面有較深造詣，帶領產科贏得了衛(wèi)生部國家重點?？?、省重點學科。主要學術兼職包括：中華醫(yī)學會婦產科分會產科學組副組長，中華醫(yī)學會圍產醫(yī)學分會常務委員，中華醫(yī)學會浙江省圍產醫(yī)學分會第一屆主任委員、第二屆候任主任委員

中華醫(yī)學會浙江省婦產科分會副主任委員，浙江省產科質控、浙江省產前診斷中心、浙江省胎兒醫(yī)學中心常務副主任，《中華婦產科雜志》《中華圍產醫(yī)學雜志》等編委

有些婦女以前不準備再有生育，相隔多年又有生育打算，再生育人群存在高齡、甚至超高齡，再生育數(shù)量龐大、結構復雜、疾病譜多元化等問題，存在較大安全隱患，在孕產婦、圍產兒死亡率中有很大比例。再次生育與簡單生二胎有巨大差別，其中的問題和風險不是高齡孕婦疊加妊娠合并癥這么簡單，而是可能會引發(fā)一系列對母兒產生不利影響的疾病。

高齡生育能力下降的問題

高齡孕婦是指分娩時年齡≥35周歲的孕婦。由于女性35周歲以后的生育能力以及影響生育的機體狀況處于下降狀態(tài)，同時高齡婦女由于受到生物、環(huán)境和心理行為等多種危險因素聯(lián)合長期作用，造成受孕困難和胎兒丟失率增加，伴隨年齡增長，人類不可避免地出現(xiàn)了生殖衰老現(xiàn)象，女性的生殖衰老尤為突出，35歲的女性生育能力僅為25歲時的50%，到40歲時下降至35歲的50%，當女性超過35歲后，卵巢和子宮等器官功能均顯著下降，卵母細胞質量與數(shù)量下降，從而導致卵巢儲備功能、對外源性促性腺激素的反應能力、胚胎著床率及妊娠率均出現(xiàn)降低 。

此外，隨年齡增加，子宮內膜在形態(tài)和功能上均發(fā)生一系列改變，包括膠原含量增加，內膜細胞中雌、孕激素受體減少，發(fā)生蛻膜化的內膜容積和子宮血流量減少等。在臨床上更多見的是，再生育者往往第一次分娩后，有過多次的受孕，但均給予了人工流產，存在的多次宮腔操作導致內膜損傷、子宮內膜炎，更隨著年齡增長可能子宮內膜息肉或黏膜下肌瘤、子宮腺肌病等疾病，而這些都會導致胚胎著床失敗和流產。但高齡不等于不孕，建議高齡準備二胎的夫妻先嘗試自然受孕，如果嘗試自然受孕一年內沒有妊娠，則達到不孕癥診斷標準，應考慮采用輔助生殖技術。建議40歲以上的女性在做備孕措施的同時進行生育能力評估檢查，根據(jù)評估結果決定是否進行輔助生殖技術，以免耽誤時間。若第一胎是經輔助生殖技術的幫助才順利受孕，則二胎首選輔助生殖技術。

高齡與出生缺陷

高齡人群中優(yōu)生優(yōu)育問題突顯，是胎兒發(fā)生染色體數(shù)目異常的高危因素。隨著孕婦年齡增加，第一次減數(shù)分裂時間延長可以導致卵母細胞老化，出現(xiàn)染色體不分離，形成染色體數(shù)目異常的卵子，胎兒染色體異常概率也隨之增加。臨床實際問題是，初次妊娠為高齡者，往往非常重視產前診斷，較早進入產前診斷流程。而再生育人群，自以為生育過健康嬰兒，對產前診斷不重視。目前羊水穿刺染色體核型分析依然是最可靠的產前診斷方法，將繼續(xù)作為診斷“金標準”。但因羊水穿刺是侵入性操作而較難被接受，并且存在一定的流產感染風險。隨著早、中孕期遺傳學超聲的引入和發(fā)展，常規(guī)結合母早中孕血清學篩查，開展早中孕聯(lián)合篩查或序貫篩查染色體異常檢出率可大于90% ，假陽性率僅有5%。此外，無創(chuàng)外周血胎兒DNA檢測是一種“近似于產前診斷水平的、目標疾病指向精確”的產前篩查技術。

圍產兒并發(fā)癥增加的風險

高齡孕婦出現(xiàn)妊娠異常情況的風險會明顯增加，易造成復雜的高危狀態(tài)，如果孕婦在高齡基礎上又有不良生育史，事隔多年再次生育，則會出現(xiàn)更為嚴重的下述情況：

早產：高齡與早產有密切相關性 ，高齡是早產的獨立發(fā)病因素。同時高齡孕婦易患高血壓、糖尿病及其他慢性病，從而間接導致早產的發(fā)生。

小于胎齡兒：多數(shù)研究得出結論，孕婦年齡越高，其胎兒生長受限的風險亦越高。

胎兒宮內死亡：年齡仍是胎兒死亡的獨立影響因素。但高齡導致死胎的具體機制尚不明確，高齡二胎孕婦中晚孕期更需注意胎動，密切產前檢查。

腦癱、認知神經障礙及精神障礙：瑞典的研究報告稱,高齡孕婦小孩的認知神經障礙發(fā)生率更高 。父母年齡是如何加大孤獨癥風險的仍是未知數(shù)，但存在一些假設，研究者認為，可能和多基因遺傳、病毒感染、自身免疫、圍產期并發(fā)癥等精神因素有關。高齡人群可能會導致其他的神經性失調一樣，也會增加患孤獨癥的危險。

妊娠期糖尿?。浩湓蝻@而易見，隨著年齡的增長，機體糖耐量減低，和高齡易發(fā)生的肥胖。糖尿病對胎兒有很大影響，包括：⑴早產率增加；⑵巨大兒發(fā)生率增高，難產率及剖宮產率增加；⑶胎死宮內幾率增加；⑷胎兒畸形率明顯增加；⑸新生兒死亡率增高；⑹新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒低血糖等。所以必須認識到高齡孕婦合并糖尿病的嚴重性，需做好規(guī)范的篩查和檢測工作，定期監(jiān)測血糖以確保其血糖處于正常范圍內，在飲食控制、運動干預的情況下，若血糖控制不滿意，可適時使用胰島素進行治療。

妊娠期高血壓疾病：據(jù)統(tǒng)計，高齡孕婦的妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率高于年輕孕婦，由于年齡關系，許多高齡孕婦在孕前既有內科疾病，如原發(fā)性高血壓、代謝性疾病等。年齡超過35歲的孕婦，妊娠后期易并發(fā)妊娠期高血壓病，尤其是重度子癇前期。更值得一提的是再發(fā)型子癇前期，往往第一次妊娠胎兒丟失，生育期望值高，再次妊娠容易再發(fā)早發(fā)型子癇前期，因此，再次妊娠時必須考量 。

臨床常建議以血壓升高、晝夜節(jié)律不明顯、篩查指標異常、子宮動脈多普勒異常、心臟搏出量＞7.4L/min、尿酸升高進行預測。預防重點則是合理營養(yǎng)管理，進食富含蛋白質、維生素、鐵、鈣、鎂、硒、鋅等微量元素的食物及新鮮水果、高纖維、蔬菜、全谷類及黑面包，減少動物脂肪攝入與降低子癇前期發(fā)病危險有關。

疤痕子宮：隨著剖宮產率的上升，剖宮產術后瘢痕子宮的比例隨之增加，而瘢痕子宮婦女再生育顯然較完整子宮者更具復雜性和危險性，也是廣大有再生育要求的瘢痕子宮婦女及其家庭希望了解和咨詢的集中問題。剖宮產史婦女再次妊娠時瘢痕妊娠、兇險性前置胎盤、子宮破裂、產后出血、產時子宮切除以及手術副損傷、早產等風險顯著增加。因此，應充分知曉瘢痕子宮再次妊娠的相關風險。

前置胎盤：剖宮產術后再次妊娠，需警惕兇險性前置胎盤，而此種兇險性前置胎盤往往為植入性胎盤，常致不可預見的大出血，導致彌漫性血管內凝血、子宮切除等并發(fā)癥的發(fā)生。

宮頸切除后再次妊娠存在的問題

宮頸切除后妊娠的比例上升，近十年發(fā)病率更為明顯。由于切除了部分宮頸組織、降低了宮頸承托力，引起妊娠期間宮頸功能不全而致早產。并且，由于切除了部分分泌黏液的宮頸組織，導致含有抑菌物質的宮頸黏液分泌減少，因而病原微生物易于侵入，使孕婦容易發(fā)生亞臨床感染，從而增加流產、胎膜早破及早產的風險。

再生育的醫(yī)療規(guī)劃

因此，備孕家庭必須要做好懷孕前準備工作，倡導優(yōu)生，糾正妊娠前內外科合并癥，積極預防妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生，以滿足優(yōu)生優(yōu)育、維護女性生殖健康和提高圍產期母嬰安全的需求，具體有下列幾個方面：

1.再生育疾病的孕前干預與管理：通過不良孕產史了解，評估是否適宜再生育與妊娠時機，如何規(guī)避再生育的妊娠風險，對環(huán)境職業(yè)暴露的干預，營養(yǎng)元素失衡調節(jié)，婦科疾病糾正，內外科合并癥的控制等。

2.再生育人群的孕期管理規(guī)劃：內外科合并癥的聯(lián)合管理，代謝性疾病控制與體重管理，妊娠并發(fā)癥的防治。

3.合適妊娠時機的選擇：通過各種疾病的診斷治療規(guī)范，選擇恰當終止妊娠時機和方式，以減少分娩期危險性。