夏寶林　曾銀枝+　張慶齡

[摘要] 目的 探討Kegel盆底肌鍛煉聯(lián)合護(hù)理干預(yù)在直腸前切除綜合征治療中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 前瞻性納入2014年10月～2016年5月南京軍區(qū)福州總醫(yī)院467臨床部門診急迫失禁型直腸前切除綜合征患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組給予常規(guī)藥物治療和飲食運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)藥物治療和飲食運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)基礎(chǔ)上給予Kegel盆底肌鍛煉聯(lián)合護(hù)理干預(yù)。比較兩組干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后，直腸前切除綜合征評(píng)分量表（LARS）、大便次數(shù)和大便失禁生活質(zhì)量評(píng)分量表（FIQL）變化情況。 結(jié)果 干預(yù)3個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組LARS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，大便次數(shù)顯著少于對(duì)照組，F(xiàn)IQL中生活方式、行為、抑郁、尬尷4個(gè)維度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 Kegel盆底肌鍛煉聯(lián)合護(hù)理干預(yù)有助于改善直腸前切除綜合征患者臨床癥狀并提高其生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 直腸前切除綜合征；Kegel運(yùn)動(dòng)；盆底肌鍛煉；護(hù)理干預(yù)

[中圖分類號(hào)] R473.73 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）12（a）-0178-04

Application value of Kegel pelvic floor muscle exercises combined with nursing intervention in the treatment of anterior resection syndrome

XIA Baolin ZENG Yinzhi ZHANG Qingling

Department of Gastroenterology， the 476th Clinical Department， Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Command， Fujian Province， Fuzhou 350002， China

[Abstract] Objective To explore the value of Kegel pelvic floor muscle exercise combined with nursing intervention in the treatment of anterior resection syndrome （ARS）. Methods From October 2014 to May 2016， 60 patients with ARS of the type of urge incontinence in the 476th Clinical Department， Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Command were randomly divided into experimental group and control group， 30 cases in each group. The control group was given routine drug treatment and diet exercise adjustment. The experimental group was given Kegel pelvic floor muscle exercise combined with nursing intervention on the basis of conventional drug therapy and diet exercise regulation. The rectal resection syndrome score scale （LARS）， stool frequency and fecal incontinence quality of life score （FIQL） changes were compared between the two groups before and 3 months after intervention. Results After intervention for 3 months， the experimental group LARS scores was significantly lower than that of control group （P < 0.05）， the stool frequency was significantly lower in the experimental group （P < 0.05）. The four dimension score of the life style， behavior， depression， and embarrassment from the FIQL were significantly higher in the experimental group than that in control group （P < 0.05）. Conclusion Kegel pelvic floor muscle exercise combined with nursing intervention is helpful to improve the clinical symptoms and improve the quality of life in patients with ARS.

[Key words] Anterior resection syndrome； Kegel exercises； Pelvic floor muscle exercises； Nursing intervention

調(diào)查顯示，保肛術(shù)后出現(xiàn)直腸肛門排便功能改變的比例高達(dá)90%[1]，輕者表現(xiàn)為排便次數(shù)增多，嚴(yán)重者出現(xiàn)排便失禁或排空障礙。這種以便急、便頻和氣便失禁等為主，少數(shù)又可表現(xiàn)為便秘或排便困難的一系列癥狀，被稱之為直腸前切除綜合征（anterior resection syndrome，ARS）。多數(shù)ARS可在術(shù)后1～2年內(nèi)有所改善，但有部分患者長(zhǎng)期存在而不得不選擇永久性造口。因此，ARS嚴(yán)重影響患者身心健康和生活質(zhì)量[2]。目前，國(guó)內(nèi)外ARS多以藥物對(duì)癥治療為主，國(guó)外也證實(shí)盆底肌鍛煉、生物反饋和神經(jīng)電刺激治療具有一定價(jià)值[3-4]，但國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少。本研究探討Kegel盆底肌鍛煉聯(lián)合護(hù)理干預(yù)在ARS治療中的作用，在改善ARS臨床癥狀和生活質(zhì)量方面取得了一定進(jìn)步。

1資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性納入2014年10月～2016年5月南京軍區(qū)福州總醫(yī)院門診收治的急迫失禁型ARS患者60例，其中男42例、女18例，年齡38～70歲，平均（59.4±11.8）歲。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組30例。兩組干預(yù)前在性別、年齡、保肛術(shù)后時(shí)間、吻合口高度、手術(shù)方式、病理分期等一般指標(biāo)方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。詳見表1。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

低位直腸前切除術(shù)后出現(xiàn)的肛門直腸排便功能改變，包括排便次數(shù)增多甚至不能自制或排便障礙，臨床主要表現(xiàn)為排便次數(shù)增多、排便失禁、排便困難或便秘，癥狀持續(xù)1個(gè)月以上，排除術(shù)前已存在類似癥狀者以及放化療或其他因素引起者，即診斷為ARS。該病分為急迫失禁型和排空障礙型兩型，急迫失禁型主要表現(xiàn)為排便次數(shù)增多，嚴(yán)重者可超過(guò)10次/d，控制排便、排氣能力下降，甚至完全失禁，伴有排便急迫感[5]。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急迫失禁型ARS診斷標(biāo)準(zhǔn)；性別、年齡不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)≥3 d中斷鍛煉者；就診期間處于放化療等輔助治療過(guò)程者；各項(xiàng)信息資料不全者；具有超過(guò)1周的ARS藥物治療史者；無(wú)法配合醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下獨(dú)立完成相關(guān)量表調(diào)查者；合并重要臟器嚴(yán)重疾病者；近期可能因腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移需要接受再次手術(shù)者。

1.4 分組與干預(yù)

對(duì)照組：給予常規(guī)藥物治療和飲食運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)。藥物治療：鹽酸洛哌丁胺膠囊（西安楊森制藥有限公司，批號(hào)10910085），口服，4 mg/次，2次/d；消旋山莨菪堿片（杭州民生藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號(hào)1420004508），口服，5 mg/次，3次/d。持續(xù)用藥12周為1個(gè)療程。飲食運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)：增加富含植物纖維的食物攝入，增加運(yùn)動(dòng)，補(bǔ)充水分，培養(yǎng)正確的排便姿勢(shì)。

實(shí)驗(yàn)組：在常規(guī)藥物治療和飲食調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)上給予Kegel盆底肌鍛煉聯(lián)合護(hù)理干預(yù)。Kegel盆底肌鍛煉在經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的專職護(hù)師給予指導(dǎo)下進(jìn)行，排空膀胱，取站立位、仰臥位或坐位，雙膝并攏，呼吸深而緩，有意識(shí)地收縮肛門運(yùn)動(dòng)，目標(biāo)肌肉是盆底肌群，即肛提肌和尾骨肌。收縮至少10 s+放松至少10 s為1組，每次連續(xù)做20組，3次/d。注意避免和糾正大腿、背部或腹部肌群的收縮。護(hù)理干預(yù)措施，①宣教：通過(guò)文字、圖片、視頻等載體形式講解盆底正常解剖、排便的生理過(guò)程、ARS發(fā)生原因、Kegel盆底肌鍛煉的正確方式與有效作用。②延續(xù)性護(hù)理：通過(guò)建立患者健康教育微信群，進(jìn)行溝通交流，督促患者遵囑鍛煉，提高患者依從性，并每周定期應(yīng)用微信平臺(tái)進(jìn)行講座，重點(diǎn)指導(dǎo)患者建立正確的Kegel鍛煉方式，糾正錯(cuò)誤不當(dāng)?shù)男问?，并利用成功案例激?lì)患者堅(jiān)持保質(zhì)保量完成規(guī)定的鍛煉目標(biāo)要求。應(yīng)用電話隨訪，每周對(duì)患者Kegel盆底肌鍛煉情況進(jìn)行回訪1次，評(píng)估患者鍛煉持續(xù)性和依從性，排除連續(xù)≥3 d中斷鍛煉者。每月至少1次的門診訪視，督查患者Kegel盆底肌鍛煉情況，解答或處理相關(guān)疑問(wèn)。12周為1個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)

干預(yù)前與1個(gè)療程結(jié)束后，由同一位專業(yè)護(hù)師評(píng)估患者直腸前切除綜合征評(píng)分量表（LARS）、大便次數(shù)和大便失禁生活質(zhì)量評(píng)分量表（FIQL）變化情況。①LARS[6]：是歐洲國(guó)家廣泛使用的專門針對(duì)ARS患者設(shè)計(jì)的評(píng)估量表，分為排氣失禁、稀便失禁、排便次數(shù)、里急后重、排便急迫感5個(gè)獨(dú)立條目問(wèn)題，每個(gè)條目根據(jù)不同程度或頻率分別賦予不同的分值，其中0分為無(wú)相關(guān)癥狀，分值越高表示癥狀程度越重。5項(xiàng)總分在0～42分，其中0～20分為無(wú)癥狀、21～29分為輕度、30～42分為重度。②大便次數(shù)：取患者近3 d大便次數(shù)的平均值。③FIQL[7]：專門用于評(píng)估便失禁患者生活質(zhì)量的量表，分為生活方式、行為、抑郁和尷尬4個(gè)維度，分別包括10、9、7、3個(gè)相關(guān)條目，共計(jì)29個(gè)條目。每個(gè)條目所涉及的癥狀程度分為4～6個(gè)不同等級(jí)，以此對(duì)應(yīng)1～6分的不同分值。每個(gè)維度中所含條目得分的平均值為該維度的最終得分，分值越高表示相關(guān)癥狀越輕、生活質(zhì)量越高，分值越低表示相關(guān)癥狀越重、生活質(zhì)量越差。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 患者依從性

本研究中，60例患者依從性良好，無(wú)脫落病例，未出現(xiàn)連續(xù)≥3 d中斷治療干預(yù)的情況。所有患者均遵囑完成1個(gè)療程的干預(yù)治療，并在規(guī)定時(shí)間到院訪視，均獨(dú)立完成相關(guān)問(wèn)卷調(diào)查。

2.2兩組患者治療前后LARS評(píng)分和大便次數(shù)的比較

干預(yù)前后組內(nèi)比較：實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的LARS評(píng)分均較干預(yù)前顯著改善（P < 0.05），均處于輕度ARS范圍；大便次數(shù)均較干預(yù)前顯著減少（P < 0.05）。干預(yù)后組間比較：實(shí)驗(yàn)組的LARS評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）；實(shí)驗(yàn)組每日大便次數(shù)顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療前后FIQL評(píng)分的比較

干預(yù)前后組內(nèi)比較：實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組FIQL 4個(gè)維度評(píng)分均較干預(yù)前顯著改善（P < 0.05）。干預(yù)后組間比較：實(shí)驗(yàn)組FIQL評(píng)分在生活方式、行為、抑郁和尷尬4個(gè)維度均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，尤其是全直腸系膜切除術(shù)理念的推廣以及吻合器械的廣泛應(yīng)用，低位直腸癌外科手術(shù)保肛率較前有了大幅提高[8]。然而，直腸癌低位前切除術(shù)后發(fā)生直腸肛門排便功能改變的比例卻也隨之增加[9]。ARS屬于直腸癌保肛術(shù)后嚴(yán)重影響患者身心健康和生活質(zhì)量的并發(fā)癥之一，主要發(fā)病機(jī)制與手術(shù)導(dǎo)致的盆底神經(jīng)肌肉損傷有關(guān)[10-11]。目前，ARS以藥物對(duì)癥治療為主，但在改善臨床癥狀和生活質(zhì)量方面仍有待進(jìn)步。

Kegel盆底肌鍛煉是一種通過(guò)主動(dòng)收縮盆底肌，促進(jìn)肌肉及其支配神經(jīng)功能恢復(fù)，進(jìn)而提高控尿、控便能力的有效方法。相對(duì)于生物反饋、神經(jīng)電刺激等治療模式，盆底肌鍛煉具有簡(jiǎn)便易行、無(wú)創(chuàng)性、無(wú)痛苦、不需借助特殊儀器設(shè)備即可進(jìn)行的優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于基層單位開展。目前，Kegel盆底肌鍛煉在防治女性妊娠或分娩導(dǎo)致的盆底功能障礙方面的相關(guān)研究較多。國(guó)內(nèi)外大量研究證實(shí)，產(chǎn)前或產(chǎn)后進(jìn)行科學(xué)正確的Kegel盆底肌鍛煉對(duì)預(yù)防或改善女性尿失禁臨床癥狀和生活質(zhì)量具有重要意義[12-14]。Kegel盆底肌鍛煉可以有效增強(qiáng)盆底肌力、提高盆底神經(jīng)有效興奮單元和興奮頻率，不但可以促進(jìn)妊娠、分娩相關(guān)盆底功能損傷的康復(fù)，而且對(duì)老年女性盆底功能慢性衰退所導(dǎo)致的尿失禁等癥狀也有明顯改善作用[15-16]。同時(shí)，盆底肌鍛煉在改善性功能障礙方面也具有一定價(jià)值[17]。另外，盆底肌鍛煉也可顯著減少ARS排便次數(shù)，改善臨床癥狀，促進(jìn)直腸癌保肛患者術(shù)后直腸肛門功能恢復(fù)[18-19]。然而，目前針對(duì)ARS治療的研究主要集中于國(guó)外，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少，該領(lǐng)域在國(guó)內(nèi)尚處于起步階段。本研究發(fā)現(xiàn)，Kegel盆底肌鍛煉聯(lián)合護(hù)理干預(yù)可以在藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)一步改善ARS患者臨床癥狀、減少排便次數(shù)，并提高患者生活質(zhì)量，是ARS較好的輔助治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，Kegel盆底肌鍛煉開展過(guò)程中需要重視兩個(gè)問(wèn)題：①患者必須領(lǐng)會(huì)掌握正確的鍛煉方法。Kegel盆底肌鍛煉的要領(lǐng)是收縮和放松盆底肌，而應(yīng)避免大腿、腹部和背部肌肉的收縮運(yùn)動(dòng)。在ARS治療干預(yù)中，盆底肌鍛煉簡(jiǎn)言之就是主動(dòng)規(guī)律地收縮和放松肛門，應(yīng)以肛門括約肌為鍛煉的靶標(biāo)，收縮和放松的時(shí)間各要至少維持在10 s以上。同時(shí)，應(yīng)注意配合深緩呼吸或自然呼吸，急促呼吸狀態(tài)下不利于收縮和放松時(shí)間的維持。②Kegel盆底肌鍛煉貴在堅(jiān)持，只有達(dá)到一定積累時(shí)間后療效才能顯現(xiàn)。因此，在Kegel盆底肌鍛煉中聯(lián)合護(hù)理干預(yù)有助于患者建立正確的鍛煉方式并做到持之以恒。筆者的體會(huì)是，指定1～2名專業(yè)護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，針對(duì)ARS發(fā)病機(jī)制與科學(xué)治療進(jìn)行宣教，并指導(dǎo)患者進(jìn)行科學(xué)正確的Kegel盆底肌鍛煉方式，糾正患者錯(cuò)誤或不當(dāng)?shù)腻憻挿绞?。同時(shí)，通過(guò)微信、電話進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，既能督查患者堅(jiān)持鍛煉情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正患者錯(cuò)誤不當(dāng)?shù)腻憻挿绞剑帜芴岣呋颊咧委煹囊缽男訹20]。另外，每個(gè)月至少1次的門診訪視制度，也能增加醫(yī)患、護(hù)患以及患者與患者之間的交流溝通，注重心理護(hù)理，通過(guò)成功案例等多種形式來(lái)激勵(lì)患者信心，增強(qiáng)戰(zhàn)勝病痛的決心。

可見，Kegel盆底肌鍛煉有助于改善ARS患者臨床癥狀并提高生活質(zhì)量。本研究病例數(shù)較少，今后仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量來(lái)驗(yàn)證結(jié)論的可靠性。相關(guān)的大規(guī)模臨床研究已經(jīng)注冊(cè)（NCT01146769），正在開展之中。同時(shí)，本研究沒有開展不同強(qiáng)度的盆底肌鍛煉是否對(duì)ARS具有不同的改善效果研究。另外，在有條件的單位，Kegel盆底肌鍛煉配合生物反饋治療可能更有利于患者快速準(zhǔn)確地掌握盆底肌鍛煉的要領(lǐng)，并通過(guò)評(píng)估和反饋信息提高患者自信心和依從性，相關(guān)內(nèi)容值得今后進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2016-08-10 本文編輯：王紅雙）