薛志芳　劉力婕　武雪亮　袁美錦

[摘要] 目的 研究主觀全面評(píng)價(jià)法（SGA）和微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法（MNA）在食管癌患者中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 選取2014年12月～2015年12月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院胸外科收治的60例食管癌患者，分別應(yīng)用SGA和MNA進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，并分析其與單項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的關(guān)系，從而篩選出適合食管癌患者的最佳營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法。 結(jié)果 SGA評(píng)價(jià)顯示，食管癌患者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為30.00%（18/60），MNA評(píng)價(jià)提示，食管癌患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的概率為45.00%（27/60），一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.51，P=0.01）。依據(jù)SGA評(píng)定分級(jí)，營(yíng)養(yǎng)良好和輕-重度營(yíng)養(yǎng)不良的體重指數(shù)（BMI）、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌圍（AMC）、視黃醛結(jié)合蛋白（RBP）、前清蛋白（PAB）、清蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、氮平衡（NB）等比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），而淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（TLC）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。依據(jù)MNA評(píng)定分級(jí)，營(yíng)養(yǎng)良好和輕-重度營(yíng)養(yǎng)不良的BMI、AMC、RBP、Hb、TLC、NB等比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），而TSF、PAB和ALB差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 SGA和MNA在食管癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估方面均具有一定的應(yīng)用價(jià)值，但與傳統(tǒng)單項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的關(guān)系方面，SGA更優(yōu)于MNA。

[關(guān)鍵詞] 食管癌；主觀全面評(píng)價(jià)法；微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法；營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

[中圖分類號(hào)] R735.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）12（a）-0162-04

Application of subjective global assessment and mini-nutritional assessment in the esophageal cancer

XUE Zhifang1 LIU Lijie1 WU Xueliang2 YUAN Meijin3

1.Department of Cardiothoracic Surgery， the First Affiliated Hospital of Hebei North University， Hebei Province， Zhangjiakou 075000， China； 2.Department of Vascular Gland Surgery， the First Affiliated Hospital of Hebei North University， Hebei Province， Zhangjiakou 075000， China； 3.Department of Nursing， the First Affiliated Hospital of Hebei North University， Hebei Province， Zhangjiakou 075000， China

[Abstract] Objective To discuss the application value of subjective global assessment （SGA） and mini-nutritional assessment （MNA） in patients with esophageal carcinoma. Methods 60 patients with esophageal carcinoma in the First Affiliated Hospital of Hebei North University from December 2014 to December 2015 were selected and the nutritional status were measured by SGA and MNA. The relationship between individual nutrition indicators and SGA， MNA was analyzed in order to select the best nutritional evaluation method for patients with esophageal cancer. Results The results of SGA and MNA showed the incidence rate of malnutrition was 30.00% （18/60） and 45.00% （27/60） respectively. The consistency test results showed that the difference was statistical significantly between SGA and MNA （χ2=18.51， P=0.01）. According to SGA grading， there were statistical differences in body mass index （BMI）， triceps skin fold （TSF）， arm muscle cirumference （AMC）， retinol binding protein （RBP）， prealbumin （PAB），albumin（ALB）， hemoglobin （Hb） and nitrogen balance（NB） between good nutrition and light-severe malnutrition （P < 0.05）， there was no difference in total lymphocyte count （TLC） between good nutrition and light-severe malnutrition （P > 0.05）. According to MNA grading， there were statistical differences in BMI， AMC， RBP， Hb， TLC and NB between good nutrition and light-severe malnutrition （P < 0.05）， and there was no differences in TSF， PAB and ALB between good nutrition and light-severe malnutrition （P > 0.05）. Conclusion SGA and MNA in the nutritional evaluation of patients with esophageal cancer is of some application value， but in relevance to the traditional single nutrition indicators， SGA is more superior to MNA.

[Key words] Esophageal carcinoma； Subjective global assessment； Mini-nutritional assessment； Nutritional assessment

食管癌是我國(guó)較為常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率逐年增加，且有逐步年輕化的趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅人類健康[1-2]。食管癌早期癥狀不明顯，故發(fā)現(xiàn)時(shí)常常處于中晚期，患者往往伴有吞咽困難，易出現(xiàn)貧血、低蛋白、消瘦等營(yíng)養(yǎng)不良癥狀，且手術(shù)的創(chuàng)傷及術(shù)后早期禁食進(jìn)一步加劇了患者的營(yíng)養(yǎng)不良[3]，因而圍術(shù)期對(duì)食管癌患者進(jìn)行準(zhǔn)確而有效的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，不但對(duì)其營(yíng)養(yǎng)支持有重要的指導(dǎo)作用，而且能促進(jìn)患者康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究通過(guò)應(yīng)用主觀全面評(píng)價(jià)法（SGA）和微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法（MNA）對(duì)食管癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，并與傳統(tǒng)單項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行比較，以期尋找一種最適合食管癌患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年12月～2015年12月在河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）胸外科住院的60例食管癌患者，其中男37例，女23例；年齡30～74歲，平均（49.15±4.60）歲；高分化鱗癌18例，中分化25例，低分化17例；伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移36例，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移24例；伴肝轉(zhuǎn)移8例，無(wú)肝轉(zhuǎn)移52例；TNM Ⅰ+Ⅱ期21例，TNM Ⅲ+Ⅳ期39例。研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均書(shū)面知情同意參加本臨床研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②病理診斷明確；③無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，擬擇期行根治術(shù)治療；④患者術(shù)前病情穩(wěn)定，無(wú)重要臟器損害及惡病質(zhì)等；⑤能夠理解問(wèn)卷內(nèi)容者；⑥無(wú)精神疾病，能與人進(jìn)行有效溝通。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法行根治術(shù)、伴嚴(yán)重心腦血管疾病、伴重度感染、高熱、創(chuàng)傷等嚴(yán)重應(yīng)激、病情危重難以評(píng)估、不配合或拒絕相關(guān)問(wèn)卷調(diào)查、精神心理障礙。

1.2 研究方法

所選食管癌患者均應(yīng)由專業(yè)調(diào)查人員應(yīng)用SGA和MNA兩種營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，同時(shí)與傳統(tǒng)單項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行比較，相關(guān)基礎(chǔ)資料和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估均應(yīng)在患者入院72 h內(nèi)完成。

1.2.1 SGA 由Detsky等于1987年提出[4]，患者病史和體格檢查是SGA的主要內(nèi)容，調(diào)查評(píng)價(jià)包括飲食變化、活動(dòng)能力改變、體重變化、應(yīng)激反應(yīng)、消化道癥狀、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、肌肉消耗程度和踝部水腫等8個(gè)項(xiàng)目。每個(gè)項(xiàng)目分為營(yíng)養(yǎng)良好、輕-中度營(yíng)養(yǎng)不良、重度營(yíng)養(yǎng)不良3級(jí)，≥5項(xiàng)為輕-中度或重度營(yíng)養(yǎng)不良。

1.2.2 MNA 由Guigoz等于1996年提出[5]，廣泛應(yīng)用于老年人營(yíng)養(yǎng)水平的評(píng)估。包括人體測(cè)量[體重指數(shù)（BMI）、上臂肌圍（AMC）、腓腸肌圍（CC）、近3個(gè)月體重喪失等4項(xiàng)]、整體評(píng)定（生活類型、用藥情況、醫(yī)療及疾病情況、神經(jīng)精神疾病、活動(dòng)能力）、膳食問(wèn)卷（食欲、餐次、食物類型、液體攝入量、進(jìn)食情況）、主觀評(píng)定（自身健康、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)等2項(xiàng)）4部分內(nèi)容，共18項(xiàng)，總分30分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：MNA值≥24分即為營(yíng)養(yǎng)良好；MNA值在17～<24分定為潛在營(yíng)養(yǎng)不良；MNA值<17分提示營(yíng)養(yǎng)不良，后兩者統(tǒng)一為輕-重度營(yíng)養(yǎng)不良。

1.2.3 傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo) 人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)包括BMI、TSF、AMC等，生化指標(biāo)包括血清視黃醛結(jié)合蛋白（RBP）、清蛋白（ALB）、前清蛋白（PAB）、血紅蛋白（Hb）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（TLC）、氮平衡（NB）等[6-8]。

1.2.4 檢測(cè)方法 測(cè)定BMI、TSF、AMC，采空腹靜脈血，采用肝素抗凝，室溫下密封保存，避免劇烈震蕩引發(fā)溶血現(xiàn)象，3000 r/min離心3 min，離心后檢測(cè)RBP、ALB、PAB、Hb、TLC，NB=蛋白攝入量/6.25-（24 h尿總氮+3.5）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 傳統(tǒng)單項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)

60例患者傳統(tǒng)單項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)平均值及營(yíng)養(yǎng)不良檢出率具體見(jiàn)表1。

2.2 綜合方法評(píng)價(jià)結(jié)果

SGA評(píng)價(jià)顯示：營(yíng)養(yǎng)良好者70.00%（42/60）、輕-中度營(yíng)養(yǎng)不良者26.67%（16/60）、重度營(yíng)養(yǎng)不良者3.33%（2/60）；MNA評(píng)價(jià)結(jié)果：營(yíng)養(yǎng)良好者55.00%（33/60），潛在營(yíng)養(yǎng)不良者43.33%（26/60），營(yíng)養(yǎng)不良者1.67%（1/60）。一致性檢驗(yàn)顯示，SGA與MNA結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.51，P = 0.01）。

2.3 SGA評(píng)定下不同級(jí)別者單項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

依據(jù)SGA評(píng)定結(jié)果分級(jí)，營(yíng)養(yǎng)良好者和輕-重度營(yíng)養(yǎng)不良者的BMI、TSF、AMC、RBP、PAB、ALB、Hb和NB比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），而兩者TLC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 MNA評(píng)定下不同級(jí)別者單項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

依據(jù)MNA評(píng)定結(jié)果分級(jí)，營(yíng)養(yǎng)良好者和輕-重度營(yíng)養(yǎng)不良者的BMI、AMC、RBP、Hb、TLC和NB比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），而兩者TSF、PAB和ALB比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

營(yíng)養(yǎng)不良是指能量和/或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙，導(dǎo)致機(jī)體處于負(fù)氮平衡，造成特異性的營(yíng)養(yǎng)缺乏癥狀，是惡性腫瘤患者普遍存在的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，與患者術(shù)后恢復(fù)、病情發(fā)展和預(yù)后密切相關(guān)[9-10]。食管癌系上消化道惡性腫瘤，癌灶累及食管，直接影響患者飲食的攝入，出現(xiàn)進(jìn)食吞咽困難，影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收，長(zhǎng)期攝食不足及饑餓狀態(tài)能加重患者蛋白質(zhì)及脂肪的大量消耗，影響機(jī)體的免疫功能，且患者本身由于腫瘤的高代謝、高消耗，體內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)大量被癌細(xì)胞侵蝕，使正常組織、器官面臨難以逆轉(zhuǎn)的營(yíng)養(yǎng)不良，最終導(dǎo)致機(jī)體多器官功能衰竭[11-13]。潘玲等[14]研究顯示，食管癌患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率為69.66%，遠(yuǎn)高于本次調(diào)查結(jié)果（30.00%和45.00%），考慮與所選擇的食管癌患者的地域差異性等特點(diǎn)有關(guān)。

食管癌患者圍術(shù)期的高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)提示，及早予以針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，有利于減少術(shù)后各種并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)，改善患者生存質(zhì)量，這一觀點(diǎn)也符合加速康復(fù)外科理念[15-16]。根據(jù)2011版CSCO《惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的專家共識(shí)》，腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持的首要任務(wù)即營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估[17]，因此，對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)食管癌患者，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估有極其重要的臨床價(jià)值。

本研究中采用的SGA和MNA方法在臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方面是目前較常用的綜合性方法。SGA快速而有效、簡(jiǎn)便易行，可重復(fù)評(píng)估，且不需要進(jìn)行人體測(cè)量和生化檢查評(píng)估，結(jié)果具有較高的可靠性[4，18]。在本組患者中，輕-中度營(yíng)養(yǎng)不良者占26.67%、重度營(yíng)養(yǎng)不良者占3.33%，且與多項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)有明顯的關(guān)系。而MNA主要用于老年人營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)，近年來(lái)亦應(yīng)用于腫瘤患者，在較短的時(shí)間內(nèi)即可完成，而且沒(méi)有任何實(shí)質(zhì)性的損傷[19-20]。在本研究中，潛在營(yíng)養(yǎng)不良者占43.33%，營(yíng)養(yǎng)不良者占1.67%，且與多項(xiàng)傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)有一定關(guān)系，提示SGA和MNA均適用于食管癌患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)。

SGA和MNA在食管癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)方面均具有一定的應(yīng)用價(jià)值，但本研究結(jié)果評(píng)定并不一致，考慮與評(píng)定角度的設(shè)計(jì)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)，從與傳統(tǒng)單項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的相關(guān)性方面比較，SGA更優(yōu)于MNA。因此，在食管癌患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方面，SGA的價(jià)值比MNA更高。

總之，食管癌患者常存在營(yíng)養(yǎng)不足和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)掌握營(yíng)養(yǎng)情況并給予必要營(yíng)養(yǎng)支持可以降低食管癌的死亡率，促進(jìn)康復(fù)，改善預(yù)后。根據(jù)本研究結(jié)果，考慮SGA更適于食管癌患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，同時(shí)建議結(jié)合患者術(shù)后并發(fā)癥，進(jìn)行更深入的研究，這也將是本課題的研究方向。

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[20] 高俊，邱秀娟，王琦，等.三營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查對(duì)胃癌手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].中國(guó)腫瘤臨床，2015，42（5）：271-275.

（收稿日期：2016-06-20 本文編輯：李亞聰）