盧琪芳　楊衛(wèi)華

[摘要] 目的 觀察硬核白內(nèi)障患者行超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)前后視覺相關(guān)生活質(zhì)量的變化。 方法 回顧性病例自身對(duì)照研究。選取2014年6月～2016年4月于湖州師范學(xué)院附屬第一醫(yī)院就診并行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療的Ⅲ～Ⅴ級(jí)硬核白內(nèi)障患者60例（60眼），評(píng)估患者術(shù)后角膜水腫的情況，并采用中文版25項(xiàng)美國國家眼科研究所視覺功能問卷調(diào)查（NEI-VFQ-25）和標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月時(shí)的logMAR視力及視覺相關(guān)的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)分析。 結(jié)果 ①60例硬核白內(nèi)障患者均成功行超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)。40例硬核白內(nèi)障患者出現(xiàn)角膜水腫，輕度水腫21眼，5 d內(nèi)消退；中度水腫13眼，1周內(nèi)消退；重度水腫6眼，14～21 d消退。②硬核白內(nèi)障患者術(shù)后3個(gè)月的遠(yuǎn)視力（0.32±0.13）和近視力（0.56±0.21），與術(shù)前的遠(yuǎn)視力（1.12±0.38）和近視力（1.02±0.32）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.01）。③硬核白內(nèi)障患者術(shù)后3個(gè)月的視覺相關(guān)生活質(zhì)量，包括一般健康狀態(tài)、總體視覺情況、近距離工作、遠(yuǎn)距離工作、社交功能、精神健康狀態(tài)、社會(huì)角色限制、獨(dú)立性、駕駛、色彩視覺及周邊視野等方面評(píng)分，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.01），而術(shù)后3個(gè)月時(shí)眼痛指標(biāo)評(píng)分與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)能夠明顯改善硬核白內(nèi)障患者的遠(yuǎn)近視力及視覺相關(guān)的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 硬核白內(nèi)障；超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)；近視力；遠(yuǎn)視力；視覺相關(guān)生活質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R776.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）12（a）-0065-04

Influence of phacoemulsification on the visual function and vision-related Life quality in patients with hard nuclear cataract

LU Qifang1 YANG Weihua2▲

1.Department of Ophthalmology， the First People′s Hospital of Huzhou City， Zhejiang Province， Huzhou 313000， China； 2.Department of Ophthalmology， the First Affiliated Hospital of Huzhou University， Zhejiang Province， Huzhou 313000， China

[Abstract] Objective To evaluate the influence of phacoemulsification on the visual function and vision-related life quality in patients with hard nuclear cataract. Methods Retrospective case-control study. 60 patients （60 eyes） with hard nuclear cataract who received treatment in the First Affiliated Hospital of Huzhou University were included in this study from June 2014 to April 2016. The corneal edema on hard nuclear cataract was observed after surgery. Visual acuities， and vision-related life quality before surgery and 3 months later were performed with application of the standard logarithmic eye chart and 25-item National Eye Institute Visual Function Questionnaire. Results ①60 patients with hard nuclear cataract were successfully performed phacoemulsification and intraocular lens of all eyes were implanted successfully. 40 eyes developed corneal edema in different degrees. Among them， 21 eyes had mild level corneal edema and recovered to transparency within 5 d. 13 eyes had moderate level corneal edema and recovered to transparency within 1 week. 6 eyes had severe level corneal edema and recovered to transparency within 14-21 d. ②The distance vision and near vision were 1.12±0.38 and 1.02±0.32 in preoperation， 0.32±0.13 and 0.56±0.21 in postoperation， respectively， showed significant enhancements in distance vision and near vision after operation （all P < 0.01）. ③Except the degree of eye pain， the indicators from NEI-VFQ25 table including general health status， overall vision， near activities， distant activities， social functional， mental health， social role difficulties， independency， driving， color vision， perimetry were obviously improved 3 months after phacoemulsification and intraocular lens implantation surgery. Conclusion The phacoemulsification and intraocular lens implantation surgery can greatly increase the visual function and the vision-related quality of life in patients with hard nuclear cataract.

[Key words] Hard nuclear cataract； Phacoemulsification； Near vision； Distance vision； Vision-related life quality

白內(nèi)障是我國主要的致盲眼病之一，是目前危害我國老年人健康和生存質(zhì)量的主要眼病。視功能損害帶來了大量的相關(guān)社會(huì)醫(yī)療支出，也增加了老年人意外事故的風(fēng)險(xiǎn)。目前白內(nèi)障仍以手術(shù)治療為主。隨著治療白內(nèi)障設(shè)備的不斷更新和手術(shù)技巧的提高，超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)普及率逐年提高，由于手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快[1]，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降，手術(shù)效果顯著提高。通常對(duì)于眼病的評(píng)價(jià)集中在基于心理物理學(xué)的視覺質(zhì)量評(píng)價(jià)，但視覺相關(guān)生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)未受到臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注。因此，本文主要探討硬核白內(nèi)障患者行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)前后的視力及視覺相關(guān)生活質(zhì)量的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年6月～2016年4月于湖州市師范學(xué)院附屬第一醫(yī)院就診的Ⅲ～Ⅴ級(jí)（Emery分級(jí)）硬核白內(nèi)障患者60例（60眼），男32例，女28例；年齡51～73歲，平均（61.33±8.32）歲。白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶體植入手術(shù)均由同一位操作熟練的醫(yī)生完成。白內(nèi)障診斷依據(jù)Emery分級(jí)[2]及美國眼科臨床指南，硬核白內(nèi)障患者均需排除虹膜睫狀體炎、角膜病、青光眼、視神經(jīng)炎等眼病史和眼前節(jié)及玻璃體手術(shù)史。術(shù)前常規(guī)行視力、醫(yī)學(xué)驗(yàn)光、眼壓、裂隙燈顯微鏡、眼科A/B超聲波檢查，人工晶狀體度數(shù)采用SRK-Ⅱ[3-4]公式進(jìn)行計(jì)算，度數(shù)范圍為-1.0D～+27.0D，人工晶體均為后房型普通折疊人工晶體。

1.2 手術(shù)方法

硬核白內(nèi)障患者于術(shù)前第3天開始局部應(yīng)用0.5%左氧氟沙星滴眼液，4次/d。手術(shù)均由同一醫(yī)師完成，手術(shù)采用表面麻醉。常規(guī)消毒鋪巾后，在上方角膜10點(diǎn)方向做2.8 mm自閉式透明角膜切口，注入黏彈劑，2點(diǎn)半方向做側(cè)切口，環(huán)形撕囊，水分離，使晶狀體核和皮質(zhì)進(jìn)行充分分離，超聲乳化晶狀體并吸除，后囊拋光，核對(duì)人工晶體后植入于囊袋中，吸除黏彈劑，前房形成后水密切口，評(píng)估角膜無滲漏后予行術(shù)眼包扎。

1.3 視力和視覺相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)估

采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表評(píng)估硬核白內(nèi)障患者的遠(yuǎn)近日常生活視力，視力值以最小分辨角的對(duì)數(shù)化格式（The Logarithm of the Minimum Angle of Resolution，logMAR）記錄并進(jìn)行分析。logMAR值越大，視力水平越低，logMAR值越小，視力水平越好。采用中文版的25項(xiàng)美國國家眼科研究所視覺功能問卷調(diào)查（NEI-VFQ-25）[5]評(píng)估硬核白內(nèi)障患者手術(shù)前后的視覺相關(guān)生活質(zhì)量。中文版NEI-VFQ-25問卷主要反映白內(nèi)障患者的一般健康狀態(tài)、總體視覺情況、近距離工作、遠(yuǎn)距離工作、精神健康狀態(tài)、社交功能、獨(dú)立性、駕駛、社會(huì)角色限制、色彩視覺、周邊視野及眼痛等方面評(píng)分[6-7]。根據(jù)患者的主觀感受進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)問題共4分，分為5級(jí)，對(duì)應(yīng)0～4分。中文版NEI-VFQ-25的分值共100分，總分值越低，代表視覺相關(guān)生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，通過Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)對(duì)主要指標(biāo)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，均符合正態(tài)性分布。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 硬核白內(nèi)障患者超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后角膜水腫情況

60例硬核白內(nèi)障患者均成功行超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入手術(shù)，其中后囊膜部分破裂并將人工晶體植入睫狀溝內(nèi)者1眼。40例硬核白內(nèi)障患者出現(xiàn)角膜水腫，輕度水腫21眼，5 d內(nèi)消退；中度水腫13眼，1周內(nèi)消退；重度6眼，14～21 d消退。

2.2硬核白內(nèi)障患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月視力的比較

60例硬核白內(nèi)障患者行超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月的日常遠(yuǎn)視力及近視力比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.85，P < 0.01；t=6.40，P < 0.01）。

2.3硬核白內(nèi)障患者手術(shù)前后NEI-VFQ-25量表中各項(xiàng)目評(píng)分的比較

硬核白內(nèi)障患者行白內(nèi)障術(shù)后3個(gè)月時(shí)視覺相關(guān)生活質(zhì)量，包括一般健康狀態(tài)、總體視覺情況、近距離工作、遠(yuǎn)距離工作、社交功能、精神健康狀態(tài)、社會(huì)角色限制、獨(dú)立性、駕駛、色彩視覺、周邊視野等方面評(píng)分，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.01），而眼痛評(píng)分方面，術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

3 討論

在眼病對(duì)患者視覺質(zhì)量的影響以及治療有效性的評(píng)價(jià)中，客觀檢查手段和傳統(tǒng)的心理物理學(xué)檢查，如視力、對(duì)比敏感度等并不能提供完整的信息，視覺相關(guān)的生存質(zhì)量評(píng)估是目前認(rèn)為有益且重要的補(bǔ)充，可以從患者個(gè)體主觀角度，對(duì)眼病引起的視覺損害導(dǎo)致的精神、軀體和社會(huì)活動(dòng)影響做出更全面的評(píng)價(jià)。近年來，醫(yī)學(xué)模式逐漸由生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會(huì)模式，軀體疾病引起的生活質(zhì)量變化也越來越受到重視。老年人的生活質(zhì)量很大程度上依賴于視覺，≥70歲老年人的視力損害中，白內(nèi)障是最主要的致盲原因。故而對(duì)于白內(nèi)障引起的視覺相關(guān)生活質(zhì)量變化以及治療的有效性是目前眼科研究的關(guān)注點(diǎn)之一。

隨著年齡的增長(zhǎng)，角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度不斷降低，而且角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷后不可再生，因此硬核白內(nèi)障患者的手術(shù)過程中尤其需要注意避免損害內(nèi)皮細(xì)胞[8]。手術(shù)器械進(jìn)出眼內(nèi)造成機(jī)械化損傷及高強(qiáng)度超聲震動(dòng)引起的損傷，均可導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量的減少和功能減退而影響角膜房水屏障功能，從而導(dǎo)致房水滲入角膜基質(zhì)引發(fā)角膜水腫與增厚[9]。本研究的硬核白內(nèi)障患者術(shù)后發(fā)生角膜水腫的比率達(dá)66.7%，其中以輕度水腫為主，絕大多數(shù)的角膜水腫在術(shù)后2周時(shí)基本消失，而嚴(yán)重的角膜水腫需要采取一定消腫措施緩解患者病情。輕微的角膜水腫可在短期（1周）內(nèi)自行恢復(fù)，但是嚴(yán)重的水腫可能對(duì)眼睛的損傷是長(zhǎng)久的。本研究在術(shù)后角膜水腫治療時(shí)，輕度水腫以局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及非甾體類抗炎滴眼液治療為主，中重度的角膜水腫，本研究在局部使用糖皮質(zhì)激素及非甾體類抗炎滴眼液治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合采用“高滲糖”眼液（50%葡萄糖2 mL加玻璃酸鈉滴眼液3 mL）。高滲糖既是脫水劑也是營(yíng)養(yǎng)劑，能夠促進(jìn)角膜水腫消退，促進(jìn)角膜上皮、內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)，為細(xì)胞生長(zhǎng)提供良好的環(huán)境。

在白內(nèi)障術(shù)后3個(gè)月時(shí)，所有患者均無明顯的角膜水腫情況，術(shù)后3個(gè)月時(shí)日常遠(yuǎn)視力（0.32±0.13）、近視力（0.56±0.21），與手術(shù)前日常遠(yuǎn)視力（1.12±0.38）、近視力（1.02±0.32）相比，均有明顯的提高。這與王莉等[10]研究的結(jié)果相似。既往的研究結(jié)果也有認(rèn)為，在評(píng)價(jià)眼病治療的效果時(shí)，患者對(duì)治療效果的主觀感覺與客觀的臨床指標(biāo)卻不盡相同。故而，許多研究者認(rèn)為，眼科疾病的療效評(píng)價(jià)需結(jié)合患者的客觀結(jié)果與主觀感受。

本研究應(yīng)用的中文版NEI-VFQ-25問卷是根據(jù)中國人群特點(diǎn)改良而制定的[6]，常用于評(píng)估眼病引起的視覺相關(guān)生活質(zhì)量變化[6-7]。本研究顯示，超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入手術(shù)有利于減少患者日常生活中視覺損害帶來的生活困難以及精神心理負(fù)擔(dān)，但并不降低或加劇患者的眼痛癥狀。其中分析視覺相關(guān)生存質(zhì)量各單項(xiàng)提示，在遠(yuǎn)距離工作、精神健康、獨(dú)立性以及近距離工作方面得分提高尤為明顯，與以往的研究結(jié)果相似[11-13]。視力狀態(tài)是視覺相關(guān)生存質(zhì)量的顯著相關(guān)因素。以往的研究顯示[14-16]，隨著視力損害程度的加重，視覺相關(guān)生存質(zhì)量中絕大多數(shù)維度值均逐漸顯著降低，說明視力損害影響到患者的活動(dòng)能力和心理狀態(tài)。當(dāng)視力功能得到改善時(shí)，對(duì)應(yīng)的視覺相關(guān)質(zhì)量獲得明顯提升。

此外，硬核白內(nèi)障患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，故而醫(yī)護(hù)人員在溝通時(shí)需要給予患者合理的術(shù)后視覺質(zhì)量心理預(yù)期[17-19]。術(shù)前需反復(fù)與患者及其家屬進(jìn)行充分的溝通，強(qiáng)調(diào)手術(shù)存在的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)以及術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，屈光狀態(tài)變化而產(chǎn)生的戴鏡習(xí)慣問題和調(diào)節(jié)能力下降問題，盡量避免不必要的糾紛。研究發(fā)現(xiàn)，部分硬核白內(nèi)障患者的視力水平與術(shù)前相比僅有極小的提高，但其主觀的視覺相關(guān)質(zhì)量有顯著的改善。故而認(rèn)為，良好心理溝通是白內(nèi)障術(shù)前極為重要的一環(huán)，可以為患者建立良好的合理的心理預(yù)期，但本文的研究方法學(xué)有一定的自限性。硬核白內(nèi)障患者的年齡往往偏大，文化水平也往往較低，結(jié)合低下的術(shù)前視力水平，常需要患者與研究者直接進(jìn)行面對(duì)面的問答，故而患者易受到或者順從醫(yī)生的誘導(dǎo)，從而無法避免回避信息偏倚問題[20-22]。

綜上所述，硬核白內(nèi)障患者術(shù)后的日常遠(yuǎn)近視力評(píng)估是評(píng)價(jià)手術(shù)療效的重要指標(biāo)，視覺相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)價(jià)是一種重要且有益的補(bǔ)充，其將為臨床醫(yī)生選擇治療方式及評(píng)價(jià)療效提供更全面的信息。

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（收稿日期：2016-09-05 本文編輯：王紅雙）