沈虹　秦遠(yuǎn)章　梁秀梅

[摘要] 目的 對(duì)比口服和舌下含服酒石酸美托洛爾兩種給藥途徑對(duì)冠狀動(dòng)脈CT血管成像（冠脈CTA）圖像質(zhì)量和檢查耗時(shí)的影響。 方法 選取2015年2～11月在重慶市第五人民醫(yī)院接受冠脈CTA檢查的80例患者隨機(jī)分為口服組和舌下含服組，每組各40例?？诜M給予酒石酸美托洛爾25 mg，溫開水吞服；舌下含服組給予酒石酸美托洛爾片25 mg，舌下含服。服藥后每隔15 min測量心率和血壓，若心率降至65次/min及以下，立即行冠脈CTA。若60 min后還未達(dá)目標(biāo)心率（≤65次/min），則同樣方法重復(fù)給藥，直至達(dá)到目標(biāo)心率。重復(fù)給藥最大劑量不超過100 mg。比較兩組冠脈CTA圖像質(zhì)量和檢查耗時(shí)。 結(jié)果 兩組患者的一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），所有患者服用酒石酸美托洛爾后均成功達(dá)到目標(biāo)心率。舌下含服組圖像質(zhì)量Ⅰ級(jí)率明顯高于口服組（P < 0.05），檢查時(shí)間明顯短于口服組（P < 0.05），酒石酸美托洛爾用量也明顯少于口服組（P < 0.05）。 結(jié)論 在冠脈CTA檢查前舌下含服酒石酸美托洛爾較口服方式更能提高冠脈CTA的圖像質(zhì)量，縮短檢查時(shí)間。

[關(guān)鍵詞] 酒石酸美托洛爾；舌下含服；口服；冠狀血管造影

[中圖分類號(hào)] R445.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）12（a）-0122-05

The effect of Metoprolol Tartrate taken by different ways on the image quality and procedure time of coronary computed tomography angiography

SHEN Hong QIN Yuanzhang LIANG Xiumei

Department of Radiology， the Fifth People′s Hospital of Chongqing， Chongqing 400062， China

[Abstract] Objective To compare the effect of oral and sublingual Metoprolol Tartrate on the image quality and procedure time of coronary computed tomography angiography （CCTA）. Methods From February to November 2015， a total of 80 patients， who scheduled to undergo CCTA in the Fifth People′s Hospital of Chongqing， were randomly assigned to oral administration group （n = 40） and sublingual administration group （n = 40）. The patients in the oral administration group took Metoprolol Tartrate 25 mg and the patients in the other group took Metoprolol Tartrate 25 mg sublingually.Mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR） were monitored at an interval of 15 minutes following a bolus administration of 25 mg Metoprolol Tartrate. CCTA would not be executed until HR dropped to 65 times/min or below. The same dose of Metoprolol Tartrate and the same route of administration should be used if the HR did not reach the target HR （≤65 times/min） 60 minutes later. The procedure time （from the metoprolol intake to the end of process） and the image quality were evaluated. Results The difference was not statistically significant between the groups regarding patient demographic characteristics （P > 0.05）. The HR of all patients were successfully decreased to the target HR after administration of Metoprolol Tartrate. The Ⅰ grade image quality rate in the sublingual administration group was higher than that in the oral administration group （P <0.05）. The procedure time and dosage in the sublingual administration group were significantly decreased than in the oral administration group （P <0.05）. Conclusion The image quality and procedure time of CCTA can be improved obviously with sublingual administration of Metoprolol Tartrate.

[Key words] Metoprolol Tartrate； Sublingual administration； Oral administration； Coronary angiography

冠狀動(dòng)脈CT成像（coronary computed tomography angiography，冠脈CTA）屬于無創(chuàng)性影像檢查技術(shù)，具有無創(chuàng)傷、費(fèi)用低、安全可靠、接受射線輻射少等優(yōu)點(diǎn)，是目前冠狀動(dòng)脈檢查的首選[1-2]。冠脈CTA的圖像質(zhì)量直接影響CT診斷冠心病的準(zhǔn)確性和可靠性，而患者的心率對(duì)冠脈CTA的圖像質(zhì)量影響很大，為保證圖像質(zhì)量，冠脈CTA對(duì)心率有一定的要求，通常要求患者的心率控制在60～65次/min[3-6]。

臨床上常采用β1受體阻滯劑酒石酸美托洛爾降低心率[7-9]，但酒石酸美托洛爾口服生物利用度低，其肝臟的首過消除率為50%～60%[10]。因此口服酒石酸美托洛爾往往存在起效慢、藥物用量大、療效不確切、部分患者檢查中心率波動(dòng)幅度大等缺點(diǎn)，直接影響冠脈CTA的圖像質(zhì)量，延長了檢查時(shí)間[11-15]。酒石酸美托洛爾舌下含服可以避免肝臟的首過效應(yīng)，作用迅速、療效高，理論上更適用于冠脈CTA檢查前降低基礎(chǔ)心率。但目前國內(nèi)外尚未見比較酒石酸美托洛爾不同給藥方式影響冠脈CTA檢查結(jié)果的相關(guān)報(bào)道。本研究通過對(duì)比口服和舌下含服酒石酸美托洛爾兩種給藥方法，探討不同給藥途徑對(duì)冠脈CTA圖像質(zhì)量和檢查耗時(shí)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2～11月在重慶市第五人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）接受冠脈CTA檢查的80例患者作為研究對(duì)象。其中男60例，女20例。本研究通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者檢查前均簽署知情同意書。

入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；臨床可疑冠心病，有行冠脈CTA檢查的適應(yīng)證；檢查前經(jīng)心電圖證實(shí)為竇性心律且節(jié)律整齊，靜息狀態(tài)下心率>65次/min且<100次/min；體重<100 kg。

排除標(biāo)準(zhǔn)：碘對(duì)比劑過敏；未控制的甲狀腺功能亢進(jìn)；嚴(yán)重心肺功能不全；嚴(yán)重肝腎功能不全；嚴(yán)重心率失常（室顫、房顫、室性心動(dòng)過速、頻發(fā)室早或房早、高度房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征）；對(duì)酒石酸美托洛爾禁忌；肥厚梗阻性心肌??；嚴(yán)重外周血管疾病；支氣管哮喘或喘息性支氣管炎急性發(fā)作；孕婦。

1.2 用藥方法

所有患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為舌下含服組和口服組，每組各40例。口服組患者口服酒石酸美托洛爾片（阿斯利康制藥有限公司，產(chǎn)品批號(hào)1407184）25 mg（1片）；舌下含服組患者舌下含服酒石酸美托洛爾片25 mg（1片）。每例患者分別于服藥后15、30、45、60 min測量心率和血壓，若心率降至65次/min及以下，立即行冠脈CTA檢查，檢查過程中不再給藥。若60 min后還未達(dá)目標(biāo)心率（≤65次/min），則同樣方法再給予酒石酸美托洛爾片25 mg，并按同樣方法測量心率及血壓。若仍未達(dá)要求者需重復(fù)給藥并測量，直至達(dá)到目標(biāo)心率。重復(fù)給藥最大劑量不超過100 mg（4片）。

1.3 掃描方式

應(yīng)用PHILIPS 64排128層螺旋CT掃描機(jī)，管電壓120～140 kV，管電流800～1000 mAs，掃描層厚0.625×64，機(jī)架轉(zhuǎn)速0.42 s/360°，采用回顧性心電門控技術(shù)，掃描范圍自氣管隆突下1～2 cm至心臟膈面下方2 cm。受檢者入室后仰臥位，選擇肘正中靜脈，使用20 G靜脈留置針，建立靜脈通道。連接meDRaD （STEUANT）雙筒高壓注射器，A筒注入碘帕醇（370 mg/mL）共計(jì)70 mL，流率4.5～5 mL/s，對(duì)比劑注射完畢，B筒再以同等速率推注0.9%NS 40～50 mL，以減少因上腔靜脈及右心房內(nèi)過高濃度的對(duì)比劑造成的偽影。采用團(tuán)注閾值（150 Hu）觸發(fā)追蹤掃描，掃描過程按照呼吸訓(xùn)練的方法進(jìn)行屏氣。掃描結(jié)束后常規(guī)重建75%R-R間期的容積圖像，對(duì)于心率波動(dòng)較大患者心電圖編輯后將原始數(shù)據(jù)間隔5%～10%多時(shí)相重建，預(yù)覽后選取較滿意時(shí)相，再對(duì)容積數(shù)據(jù)進(jìn)行重建。

1.4 影像分析

由2名高年資放射醫(yī)師參照美國心臟協(xié)會(huì)（American heart association，AHA）的分類指南[16]，將冠狀動(dòng)脈分為右冠狀動(dòng)脈近、中、遠(yuǎn)段及分支；左冠狀動(dòng)脈主干，左前降支近、中、遠(yuǎn)段，左回旋支近、遠(yuǎn)段共9段進(jìn)行觀察和評(píng)價(jià)。所得各冠狀動(dòng)脈及其分支經(jīng)過工作站處理后如果圖像偽影嚴(yán)重，某一支冠狀動(dòng)脈主干全長均模糊不清或不連續(xù)，或冠狀動(dòng)脈主干不能識(shí)別，則認(rèn)為冠脈CTA檢查失敗，否則表明檢查成功。

冠狀動(dòng)脈成像圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[16-17]如下。I級(jí)：血管顯示良好、邊界清晰、無階梯狀偽影或血管中斷；Ⅱ級(jí)：血管邊界模糊，或有少許階梯狀偽影；Ⅲ級(jí)：血管邊界模糊，或有嚴(yán)重階梯狀偽影（檢查失敗）。當(dāng)觀察結(jié)果不一致時(shí)，協(xié)商后取得統(tǒng)一。

1.5 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

從患者服用酒石酸美托洛爾開始計(jì)時(shí)，至檢查結(jié)束時(shí)計(jì)時(shí)終止，將這段時(shí)間定義為患者的檢查耗時(shí)。檢查前測量所有患者靜息狀態(tài)下的血壓和心率，將其定義為患者的基礎(chǔ)血壓和基礎(chǔ)心率。記錄每例患者服用的酒石酸美托洛爾片總劑量。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者在性別比例、年齡、體重指數(shù)、對(duì)比劑用量方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。組間比較，兩組基礎(chǔ)和檢查時(shí)心率，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05），組內(nèi)比較；兩組患者的檢查時(shí)心率明顯低于基礎(chǔ)心率（均P < 0.05）。組間比較，兩組基礎(chǔ)和檢查時(shí)平均動(dòng)脈壓，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05）；組內(nèi)比較，兩組患者檢查時(shí)平均動(dòng)脈壓明顯低于基礎(chǔ)平均動(dòng)脈壓（均P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組圖像質(zhì)量比較

兩組患者全部完成冠脈CTA檢查。舌下含服組中圖像質(zhì)量Ⅰ級(jí)占94.7%，Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)合計(jì)占5.3%；口服組中圖像質(zhì)量Ⅰ級(jí)占90.7%，Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)合計(jì)占9.3%。舌下含服組圖像質(zhì)量Ⅰ級(jí)率明顯高于口服組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.3 兩組檢查耗時(shí)及酒石酸美托洛爾用量比較

舌下含服組的患者檢查時(shí)間明顯短于口服組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。舌下含服組酒石酸美托洛爾用量明顯少于口服組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討論

目前冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)病率明顯增加，并且已經(jīng)成為歐美國家和我國人口心臟病猝死的主要原因。雖然冠狀動(dòng)脈血管數(shù)字減影是診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是費(fèi)用較高且屬于有創(chuàng)性檢查使之成為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病普查應(yīng)用的障礙。自1998年多層螺旋CT開始投入臨床使用以來，因?yàn)椴捎昧诵碾婇T控技術(shù)、快速的容積覆蓋式掃描和重建技術(shù)，冠狀動(dòng)脈CTA成像質(zhì)量明顯提高。冠狀動(dòng)脈CTA在診斷有臨床意義（指狹窄程度> 50%）的冠狀動(dòng)脈狹窄的敏感性為92%～100%，特異度為90%～100%[1-2]。目前，冠脈CTA檢查已經(jīng)成為冠狀動(dòng)脈病變有效且經(jīng)濟(jì)的無創(chuàng)篩查工具[1-2]。但是，心臟為快速搏動(dòng)的器官，冠狀動(dòng)脈運(yùn)動(dòng)方向和速度在心動(dòng)周期內(nèi)不斷變化，如果掃描速度與心率不能匹配，就會(huì)產(chǎn)生階梯狀偽影，影響圖像的質(zhì)量。有研究顯示：心率≤65次/min，診斷敏感性為94.55%，心率66～75次/min，敏感性為90.48%；心率> 75次/min，敏感性為71.93%。隨著心率的增加，診斷的敏感性明顯降低。由于實(shí)施冠狀動(dòng)脈CTA檢查的患者常有心血管系統(tǒng)的基礎(chǔ)疾病，伴有高心率等臨床表現(xiàn)，因此，適當(dāng)控制被檢者的心率有助于減輕或消除冠狀動(dòng)脈的運(yùn)動(dòng)偽影，改善冠脈CTA圖像質(zhì)量[16]。目前大多數(shù)研究認(rèn)為，檢查前將受檢者的心率控制在65次/min以下，檢查過程中心率波動(dòng)幅度在5次/min內(nèi)對(duì)冠狀動(dòng)脈成像質(zhì)量影響較小[16，18-20]。

酒石酸美托洛爾是心臟選擇性β1受體阻滯劑，通過降低與生理和心理負(fù)荷有關(guān)的兒茶酚胺的作用，控制心率，對(duì)血壓和冠狀動(dòng)脈血流量影響較少。在冠脈CTA檢查前常用酒石酸美托洛爾減慢心率。然而，大量的臨床和實(shí)驗(yàn)研究都發(fā)現(xiàn)，口服酒石酸美托洛爾起效時(shí)間晚，完全達(dá)到療效需1～2 h；而且口服酒石酸美托洛爾控制心率個(gè)體差異較大，效能不具有統(tǒng)一性，只有35%的患者能夠通過口服酒石酸美托洛爾達(dá)到目標(biāo)心率，獲得較好的圖像[21]。究其原因可能與酒石酸美托洛爾的藥代動(dòng)力學(xué)特征有關(guān)。酒石酸美托洛爾口服雖易吸收，但生物利用度低，其肝臟的首過消除率為50%～60%[10]。因此口服酒石酸美托洛爾往往有起效時(shí)間長、藥物用量大、療效不確切、部分患者檢查時(shí)心率波動(dòng)幅度大等缺點(diǎn)，從而影響了冠脈CTA的圖像質(zhì)量，延長了檢查時(shí)間，增加了醫(yī)療費(fèi)用。

本研究對(duì)酒石酸美托洛爾口服組與舌下含服組冠脈CTA圖像質(zhì)量及檢查耗時(shí)進(jìn)行了比較，兩組檢查時(shí)的心率和平均動(dòng)脈壓無差異，但是舌下含服組圖像質(zhì)量Ⅰ級(jí)率明顯高于口服組，檢查時(shí)間明顯短于口服組，酒石酸美托洛爾用量也明顯少于口服組，表明酒石酸美托洛爾舌下含服的藥物療效優(yōu)于口服給藥，提示酒石酸美托洛爾的給藥方式對(duì)其藥代動(dòng)力學(xué)有著明顯的影響。Blake等[22]對(duì)酒石酸美托洛爾的藥代動(dòng)力學(xué)研究表明，酒石酸美托洛爾舌下含服達(dá)到峰值濃度的時(shí)間最短，峰值濃度明顯高于其他給藥途徑。意味著酒石酸美托洛爾舌下含服能夠更有效、更快速地發(fā)揮作用，有利于冠脈CTA檢查前的心率控制，從而提高檢查的圖像質(zhì)量，減少檢查耗時(shí)和藥物用量。

本研究認(rèn)為酒石酸美托洛爾舌下含服影響其藥代動(dòng)力學(xué)的機(jī)制，首先在于舌下黏膜滲透能力強(qiáng)，藥物吸收速率最快、最完全；其次，舌下含服可避免肝臟的首過效應(yīng)，使得達(dá)到峰值時(shí)的血藥濃度明顯高于口服途徑；最后，舌下含服的藥物作用不受胃排空狀態(tài)及胃腸蠕動(dòng)的影響，也可避免口服給藥造成的胃腸道反應(yīng)及藥效丟失，從而縮短了檢查前等候時(shí)間，使患者更容易接受。

總之，本研究證實(shí)在冠脈CTA檢查前舌下含服酒石酸美托洛爾較口服酒石酸美托洛爾更能提高冠脈CTA的圖像質(zhì)量，縮短檢查時(shí)間，是冠脈CTA檢查前調(diào)節(jié)患者心率的最佳給藥方式。

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（收稿日期：2016-09-07 本文編輯：程 銘）