梁銳　黃爽　奎瑜

[摘要] 五行五臟之間存在著巧妙的升降關(guān)系，《圓運動的古中醫(yī)學》作者彭子益將這種人體正常的五行升降關(guān)系總結(jié)為“左升右降，四維如輪，中央為軸”。補中益氣湯是李東垣創(chuàng)立的治療飲食勞倦、內(nèi)傷中熱證的方劑，后世尊其為治療氣虛發(fā)熱之代表方，但對其治療機制眾說紛紜，未有定論?；趫A運動的五行理論，筆者認為補中益氣湯能治療氣虛發(fā)熱的機制在于糾正了陽氣“左降右升”的運行錯誤，恢復了陽氣“左升右降”的正常運行規(guī)律。

[關(guān)鍵詞] 圓運動；五行理論；補中益氣湯；氣虛發(fā)熱；左升右降

[中圖分類號] R22 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）12（a）-0118-04

The mechanism of Buzhong Yiqi Decoction in the treatment of fever due to qi deficiency based on five phases theory of circular motion

LIANG Rui1 HUANG Shuang2 KUI Yu3

1.Department of Pediatrics， the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou 510405， China； 2.Department of Gynecology， the Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou 510120， China； 3.Department of Traditional Therapy， the Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou 510120， China

[Abstract] The five phases and five zang viscera have ingenious relationship of lifting and lowering. Peng Ziyi， the author of The Ancient Chinese Medicine of Circular Motion， summarizes the normal relationship of lifting and lowering of five phases as “l(fā)ifting left and lowering right， four dimensions as the wheel， center as axis”. Buzhong Yiqi Decoction founded by Li Dongyuan is used for treating diet and overstrain and internal heat damage， which is known as representative prescription for treating fever due to qi deficiency， but the mechanism of Buzhong Yiqi Decoction is inconclusive. Based on five phases theory of circular motion， the author thinks that， the mechanism of Buzhong Yiqi Decoction for treating fever due to qi deficiency lies in correcting the run-time error of “l(fā)owering left and lifting right” of yang qi， recovering the law of normal running of “l(fā)ifting left and lowering right” of yang qi.

[Key words] Circular motion； Five phases theory； Buzhong Yiqi Decoction； Fever due to qi deficiency； Lifting left and lowering right

自李東垣創(chuàng)立補中益氣湯治療勞倦內(nèi)傷中熱之證以來，中醫(yī)界均公認補中益氣湯為治療氣虛發(fā)熱的代表方劑。但對于其治療的思路以及機制卻眾說紛紜，沒有定論。遺憾的是李東垣本人在著作中對此的描述晦奧難明，如其在《脾胃論》中提及“若飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷；喜、怒、憂、恐，損耗元氣。既脾胃氣衰，元氣不足，則心火獨盛，心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦包絡之火，元氣之賊也?；鹋c元氣不兩立，一勝則一負。脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位。此段文字是李東垣集中論述氣虛發(fā)熱的機制，其中脾胃氣虛是發(fā)病的基礎，這點得到公認，但脾胃氣虛如何進一步導致發(fā)熱，李東垣從“陰火”“相火”“火與元氣不兩立”“陰火下乘土位”等方面論述，但交代欠于清晰，故引起歷代醫(yī)家的爭論，也導致醫(yī)者的困惑，對如何使用補中益氣湯治療發(fā)熱疾病拿捏不準。筆者從李東垣原著入手，分析其學術(shù)形成的時代背景、所列舉病癥的典型表現(xiàn)，結(jié)合圓運動的五行升降理論，對補中益氣湯治療氣虛發(fā)熱的機制做出大膽的探討，希望能溯本求源，明示理論，解答這一中醫(yī)學術(shù)界之“疑問”，并對中醫(yī)臨床提供更好的理論支持。

1 圓運動的五行理論

1.1 圓運動五行理論的基本內(nèi)容

傳統(tǒng)的五行理論注重于五行之間的生克制化，這種關(guān)系常用五行生克圖來表示，見圖1；而圓運動中的五行理論著重于五行之間的升降關(guān)系，這種升降關(guān)系彭子益也用了一種圖形去表示[1]，見圖2。

圖2這種模式下的五行關(guān)系雖然蘊含了部分的生化關(guān)系，如水生木，木生火，但其核心是解釋五行之間的升降關(guān)系，而這種升降的對象是陽氣?！秷A運動的古中醫(yī)學》[1]書中這樣描述：“春氣屬木。一年的大氣圓運動，冬時為終，春時為始，終即始之根也。上年夏時，太陽射到地面之熱，經(jīng)秋時金氣收而降于土下，又經(jīng)冬時藏于土下的水中?；鹚希畾鉁嘏?，則往上升。此溫暖之氣，交春升泄出土，草木發(fā)生，故屬木氣。木者水中火氣，由封藏而升泄之氣也。中氣屬土。一年的大氣，春升，夏浮，秋降，冬沉。故春氣屬木，夏氣屬火，秋氣屬金，冬氣屬水。升浮降沉，運動一周，而為一歲。夏秋之間，為圓運動的中氣。地面的土氣，居升浮降沉之中，為大氣升降的交合，故中氣屬土氣。金水木火土，大氣圓運動之物質(zhì)也。行，運動也。此中醫(yī)五行二字之來源也。故人身亦有春夏秋冬，亦有東南西北。”簡要概括就是：陽氣在（肝）木的升發(fā)作用下，生成（心）火；（心）火借助（肺）金的斂降作用潛至（腎）水；（腎）水中的陽氣又要借助（肝）木的升發(fā)作用重新上升而成（心）火。至于中央的土，起著軸心的作用，（脾）土的升清能協(xié)同（肝）木的升發(fā)一起助陽氣的上升；（胃）土的降濁能協(xié)同（肺）金的斂降助陽氣沉降。上述關(guān)系，就是正常狀態(tài)下人身陽氣運行的規(guī)律。彭子益[1]將其總結(jié)為“左升右降，四維如輪，中央為軸”。左升右降是指圓運動的左半部分是上升的，右半部分是下降的；四維如輪是指木、火、金、水四行如車輪按照一定的方向運動；中央為軸是指中土有如車軸串聯(lián)帶動車輪一樣，起著核心的作用。如果四維輪轉(zhuǎn)失司，陽氣的運行就會出現(xiàn)問題，中央軸轉(zhuǎn)不利，也同樣會出現(xiàn)問題。這種以陽氣為主導的圓運動體系強調(diào)先天心腎與后天脾胃之間的升降關(guān)系[2]。

1.2 中土的重要地位

土處中央，灌溉四周，有孕育萬物之性，歷代醫(yī)家都十分注重中土運化的功能，確立其為后天生化之源的地位。清代著名醫(yī)家黃元御在其學術(shù)思想中尤其重視中土之氣，其要在位，其位在中，即陰陽水火沉浮動靜之間，因陰陽交感和合而生，進而引發(fā)氣機的升降出入，具造化生生不息之功[3]，并明確提出“樞軸運動”（圓運動）的觀點，崇尚氣化，首重中土之氣（脾胃），認為中氣是氣機升降之樞紐[4]?！捌榧和?，以太陰而主升，胃為戊土，以陽明而主降，升降之權(quán)，則在陰陽之交，是謂中氣。胃主受盛，脾主運化。中氣旺則胃降而善納，脾升而善磨?！盵5]并且從土所處位置來看，位處中央，聯(lián)系上下左右，有著溝通左右、承上啟下的特點，所以它是人身氣機運轉(zhuǎn)的重要環(huán)節(jié)，并以此為核心構(gòu)建起人體生理病理的體系[6]。而中氣的正常升降流轉(zhuǎn)也是保證人身“一氣周流”的根本，這一點在圓運動的五行理論中得到了充分的闡釋[7]。中土升降的正常與否直接影響到其余四行的升降。中土的這種升降關(guān)系具體來說就是脾土的升清和胃土的降濁，脾土升清無力，肝木升發(fā)亦獨木難支，陽氣上升的通路受阻；胃土的降濁不利，肺金的斂降也勢單力薄，陽氣的下降通路受阻。因此，在圓運動的五行理論中，或者說是陽氣的運行規(guī)律中，中土起著核心的重要地位。

2 補中益氣湯

2.1 補中益氣湯成方的背景及其適應證

李東垣所處金國時代正值由盛轉(zhuǎn)衰之際，國家內(nèi)部的動蕩又加上外部戰(zhàn)爭的頻繁，廣大百姓飽受戰(zhàn)亂的痛苦。李東垣在《脾胃論》一書序言中寫到“往者遭壬辰之變，五六十日之間，為飲食勞倦所傷而歿者，將百萬人，皆謂由傷寒而歿”[8]其中所訴“壬辰之變”即指公元1232年，蒙古大軍盡殲金國主力，借大雪之勢，圍困金國汴梁長達一年之久，期間城內(nèi)糧食匱乏，“瘟疫”大起，因失治誤治而死亡的人在五六十日間達百萬人之多。李東垣正是因此有感世醫(yī)之誤，創(chuàng)立補中益氣湯及其以此為基礎的一系列方劑以拯救百姓。李東垣認為這種“瘟疫”是由飲食勞倦、內(nèi)傷熱中所致，其根本在于脾胃氣虛。而當時的醫(yī)家之所以失治誤治，其一是沒有認清疾病的本質(zhì)，其二是這種疾病的外在表現(xiàn)有相當?shù)拿曰笮?。李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》中專門提出這種疾病與外感風寒和陽明經(jīng)熱證的鑒別[9]，在《脾胃論》中也明確描述了“脾證（即飲食勞倦，內(nèi)傷中熱證）始得，則氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭疼，或渴不止，其皮膚不任風寒而生寒熱”[8]。所以總結(jié)起來，補中益氣湯治療的這類飲食勞倦，內(nèi)傷中熱證的臨床表現(xiàn)可以分為兩組。一組是皮膚不任風寒而生寒熱，與外感風寒相似；一組是氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭疼，或渴不止，與白虎湯證相似。故無怪于世醫(yī)初用桂枝、麻黃，繼用白虎、承氣了。

2.2 補中益氣湯的組成及李東垣本人對其的論述

黃芪（病甚勞役、熱甚者一錢）、甘草（炙）以上各五分，人參（去蘆，有嗽去之）三分（以上三味，除濕熱煩熱之圣藥也），當歸身（酒焙干、或日干，以和血脈）二分，橘皮（不去白以導氣，又能益元氣，得諸甘藥乃可，若獨用，瀉脾胃）二分或三分，升麻（引胃氣上騰而復其本位，便是行春升之令）二分或三分，柴胡（引清氣行少陽之氣上升）二分或三分，白術(shù)（除胃中熱、利腰脊間血）三分[8]。李東垣在《脾胃論》中有專門的立方論述，其中提到“脾胃氣虛，不能升浮，為陰火傷其升發(fā)之氣，榮血不營，陰火熾盛……故加辛甘微溫之劑生陽氣”[9]，“蓋陰火上沖，則氣高而喘，身煩熱，為頭痛，為渴，而脈洪大。脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮，是生長之令不行，則無陽以護其榮衛(wèi)，不任風寒，乃生寒熱，皆脾胃氣不足所致也”[9]。

3 氣虛發(fā)熱的理解認識

3.1 對李東垣關(guān)于氣虛發(fā)熱（飲食勞倦，內(nèi)傷中熱證）的病機闡述的理解

關(guān)于氣虛發(fā)熱的病機眾說紛紜，尚未有定論。近代醫(yī)家蒲輔周根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中“陽氣者，煩勞則張”，提出“氣虛發(fā)熱”的病機為中焦虛寒，陽氣外越[10]。蒲輔周認為“氣虛發(fā)熱”每逢勞累后加重，是由于勞累后傷氣，氣不內(nèi)斂、外張所致。中焦脾胃陽氣不足，虛則不內(nèi)斂而浮越于表，以致低熱[11]。王月嬌等[12]提出脾胃氣機升降失常是氣虛發(fā)熱產(chǎn)生的關(guān)鍵。何鈿芳[13]認為氣陰兩虛、陰陽失調(diào)是氣虛發(fā)熱的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。柴琳等[14]認為脾胃氣虛，升降失常，氣機阻滯，衛(wèi)氣不能輸布，郁于肌表而發(fā)熱是氣虛發(fā)熱的機制。丁娜等[15]認為土虛木郁、氣虛肝郁發(fā)熱是氣虛發(fā)熱的機制?？到ㄈA[16]認為中焦不運，上焦不行，下焦不通，體之相火運行不暢，郁滯在體內(nèi)，是氣虛發(fā)熱的機制。陳熾煒[17]認為氣虛發(fā)熱的病機涉及的因素并非單一，但以宗氣不足所產(chǎn)生的一系列病理改變?yōu)榛静C的，以發(fā)熱為主要癥狀。高廣龍等[18]根據(jù)黃元御的學術(shù)思想認為氣機升降的紊亂是氣虛發(fā)熱的基礎。岳妍等[19]認為營衛(wèi)郁閉于內(nèi)而發(fā)熱是氣虛發(fā)熱的機制。

以上是目前關(guān)于氣虛發(fā)熱機制的一個小結(jié)。筆者溯本求源，回到李東垣著作的原文中從新探討。李東垣在《脾胃論》“飲食勞倦所傷始為熱中論”一篇中，已經(jīng)提出了自己的看法：“若飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷；喜、怒、憂、恐，損耗元氣。既脾胃氣衰，元氣不足，則心火獨盛，心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦包絡之火，元氣之賊也?；鹋c元氣不兩立，一勝則一負。脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位?！盵8]從上述李東垣對飲食勞倦、內(nèi)傷中熱證的病機闡述來看，關(guān)鍵在于如何理解脾胃氣虛與陰火的關(guān)系以及陰火究竟為何物的問題。那么針對這兩個問題，結(jié)合前文所論述的圓運動的五行理論和李東垣書中的論述，筆者作出以下分析：此病根本在于中土脾胃氣虛。由于當時國家的動蕩，老百姓要擔負守城的沉重勞役，但同時又面對著糧食匱乏的現(xiàn)狀，饑飽無度，飲食不節(jié)，故而耗傷中土脾胃之氣。脾氣傷，則脾升清無力，不能助肝木行春生之令使陽氣升發(fā)，其一則令陽氣不得左（陽氣上升之方向）升，故衛(wèi)陽虛弱不御風寒而生寒熱；其二則不能令在下（腎水）之陽氣上升成為君火，陽氣郁于下方（腎水），在上之心火無處可降，則心火不能行正常君火之功能，故曰“心不主令”；同時，陽氣郁于下方（腎水）日久，局部陽氣漸亢，下方（腎水）儲藏陽氣的空間不足，陽氣需尋出路，但原本陽氣正常左升之通路受阻，故陽氣只能逆行從右（陽氣下潛之方向）而上，此逆行的陽氣上犯于肺，則見氣高而喘；上犯于胃則可見大渴，脈洪大；繼而上犯于心則可見身煩熱不安，此時的心火不是正常升發(fā)而來的君火，而是起于下焦，逆行而上的相火，故曰“心不主令，相火代之”。所以本病的核心就在于陽氣的運動失常，本應上升的陽氣不得升發(fā)，反而下流，繼而逆陽氣下潛之通路上犯肺胃，故所謂的“陰火”其實也就是陽氣，只不過這是不走正常上升通路，反而逆行下潛通路的陽氣，陽主升，陰主降，故曰此陽氣為“陰火”?！镀⑽刚摗吩闹兴f的“心火者，陰火也”，應該理解為：內(nèi)傷中熱時心火的亢盛是陰火的一種表現(xiàn)，但不能將心火直接與陰火劃上等號，因為這個時候，肺火、胃火都是陰火。那么總結(jié)起來，脾胃氣虛與陰火的關(guān)系是：脾胃氣虛導致了陰火的產(chǎn)生，同時陰火上犯肺、胃、心，又反過來耗傷元氣，故李東垣在《脾胃論》中提到“火與元氣不兩立，一勝則一負”[8]。

3.2 甘溫除熱的含義及其機制

甘溫除熱的理念在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便已提及，《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“陰虛生內(nèi)熱，有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下焦不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱。”這可以說是東垣“陰火”理論的基礎?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚衷弧皠谡邷刂薄皳p者益之”“熱淫于內(nèi)，甘以瀉之”，此即所謂“甘溫除熱”。這一理念在《傷寒雜病論》中亦有體現(xiàn)，《傷寒論》中作為群方之魁的桂枝湯，即堪稱甘溫除熱法的第一方，主治營衛(wèi)不調(diào)的病證，究其機制實為調(diào)理脾胃，正是運用了甘溫之藥退營衛(wèi)不調(diào)所致之熱?！督饏T要略·血痹虛勞脈證并治》亦創(chuàng)立小建中湯、黃芪建中湯治療以“手足煩熱，咽干口燥”為主癥的“虛勞發(fā)熱”。立足于《內(nèi)經(jīng)》與《傷寒雜病論》的相關(guān)理論，“補土派”代表李東垣將“甘溫除熱”治法再進一步完善，創(chuàng)立了以補中益氣湯為代表的一系列著名方劑。李東垣認為“是熱也，非表傷寒邪，皮毛間熱也，乃腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸而燥熱，上徹頭頂，旁徹皮毛，渾身燥熱”，這實際上即解釋了何為“甘溫”所除之“熱”，亦即“甘溫除熱”劑的適應證，他認為，這種“熱”實際上是中焦氣虛，陽氣升降失常所致，因此，“惟當以辛甘溫之劑補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈矣。經(jīng)曰‘勞者溫之，損者溫之，又云：‘溫能除大熱。蓋溫能除大熱，大忌苦寒之藥瀉胃土耳！今立補中益氣湯”[9]。就針對補中益氣湯而言，甘溫除熱的含義就是主要運用甘味性溫的藥來治療由于脾胃氣虛導致的內(nèi)傷發(fā)熱證。甘溫除熱的機制就在于通過用甘味藥補益脾胃，用溫熱藥溫陽升陽，從而使陽氣恢復正常的運轉(zhuǎn)來消除由于陽氣異常運行導致的各種熱象。

3.3 補中益氣湯組方及方解

從以上的論述中我們不難得出補中益氣湯所治療的內(nèi)傷中熱證的關(guān)鍵在于陽氣得不到升發(fā)，反郁而上逆。具體到臟腑是脾與肝，脾氣虛損，升清無力；肝氣亦難以升發(fā)以助陽氣上升。所以用藥上以人參、白術(shù)、甘草補脾氣，以升麻升脾氣；以黃芪補肝氣（黃芪補肝氣的說法少提，但其確有此效?！夺t(yī)學衷中參西錄》中的藥物部分特別提到了黃芪補肝氣的功效“黃芪為補肺脾之藥，今先生用以補肝，竟能隨手奏效，其義何居？答曰：肝屬木而應春令，其氣溫而性喜條達，黃芪之性溫而上升，以之補肝原有同氣相求之妙用”[20]，當歸補肝血，柴胡升肝氣，體用并重以助肝之升發(fā)；再輔以陳皮以行氣條達氣機，共同使陽氣重新恢復左升右降之秩序，四維中軸皆恢復正常，則熱自除。

4 小結(jié)

補中益氣湯這種甘溫除熱的治法是針對本身脾胃虛損、陽氣不足，且陽氣受郁繼而左降右升所導致的熱證，此熱證局部可出現(xiàn)“實證”表現(xiàn)（氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭疼，或渴不止，其皮膚不任風寒而生寒熱），但從根本來看是脾胃虛損、陽氣不足所致，故仍為虛證。這種情況在臨床中并非常態(tài)，脾胃陽氣虛損而導致虛寒的現(xiàn)象是臨床中常見的情況。筆者認為氣虛發(fā)熱與氣虛生寒的關(guān)鍵點在于陽氣運行的方向是否按左升右降的正常規(guī)律運轉(zhuǎn)。如果左升右降的方向正常，那么陽氣不足只是導致運轉(zhuǎn)緩慢，出現(xiàn)的是寒像；但如果出現(xiàn)左降右升的顛倒情況，雖然陽氣不足，但運行不暢，逆陽氣下潛之通路逆行上犯，反倒出現(xiàn)熱像。而升降的中軸核心又恰恰在于中土脾胃，所以補益中土脾胃再兼顧左升右降，恢復圓運動下正常的五行升降關(guān)系的就是補中益氣湯治療氣虛發(fā)熱的關(guān)鍵所在。

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（收稿日期：2016-08-24 本文編輯：張瑜杰）