鄭志偉，李 凌

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 鄭州 450000）

高密度脂蛋白膽固醇預(yù)測房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)

鄭志偉，李 凌*

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 鄭州 450000）

目的探討術(shù)前高密度脂蛋白膽固醇水平在預(yù)測房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的價值。方法選取2015年3月～2015年12月在我院心內(nèi)科住院的由同一術(shù)者完成單次消融術(shù)的房顫患者102例作為研究對象，其中陣發(fā)性房顫58例，持續(xù)性房顫44例，術(shù)后隨訪3～6個月，根據(jù)房顫是否復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組，統(tǒng)計兩組間的基線資料及高密度脂蛋白膽固醇水平有無統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)果在術(shù)后隨訪中，房顫總復(fù)發(fā)率為27.5%，其中陣發(fā)性房顫為和持續(xù)性房顫分別為25.9%（15/58）和29.5%（13/44）。房顫復(fù)發(fā)組術(shù)前高密度脂蛋白水平（1.04±0.20）mmol/L較未復(fù)發(fā)組（1.18±0.34mmol/L）明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。亞組分析顯示：陣發(fā)性房顫患者術(shù)前高密度脂蛋白膽固醇水平降低與消融術(shù)后復(fù)發(fā)顯著相關(guān)（P＜0.05），而其減低不能預(yù)測持續(xù)性房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)。結(jié)論消融前高密度脂蛋白膽固醇水平降低可能是陣發(fā)性房顫射頻消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)的預(yù)測指標(biāo)。

高密度脂蛋白膽固醇；心房顫動；射頻消融；復(fù)發(fā)

心房纖顫是臨床最常見的心律失常，約占所有心律失?；颊叩?/3。目前，射頻消融手術(shù)已成為房顫維持竇律治療的首選方案。然而無論對陣發(fā)性房顫還是持續(xù)性房顫，仍然存在著較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率。房顫的產(chǎn)生和維持受多種因素影響，其中最主要的是心房電重構(gòu)及炎癥反應(yīng)。高密度脂蛋白作為體內(nèi)抗炎、抗氧化的因子，其水平降低可能導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的加重，從而影響房顫射頻消融的預(yù)后。本研究觀察102例行單次心房纖顫射頻消融術(shù)的患者早期復(fù)發(fā)情況，比較復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組的術(shù)前高密度脂蛋白膽固醇水平，并探討高密度脂蛋白在預(yù)測房顫射頻消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月～2015年12月在我院心內(nèi)科住院的由同一術(shù)者完成單次消融術(shù)的房顫患者102例作為研究對象，其中陣發(fā)性房顫58例，持續(xù)性房顫44例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重心力衰竭及肝腎功能衰竭患者，心臟瓣膜??；（2）3月內(nèi)有腦梗病史，近期有嚴(yán)重外傷史；（3）有慢性阻塞性肺病患者，有急性心肌梗死等心臟器質(zhì)性疾病，有嚴(yán)重甲狀腺功能異常及腫瘤患者，急性感染患者。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者入院后次日晨空腹抽血測定高密度脂蛋白膽固醇及其他生化指標(biāo)，術(shù)前1～2天行經(jīng)食管超聲心動圖和（或）心房CTA檢查，排除心房內(nèi)血栓。

1.3 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書。患者在清醒狀態(tài)下接受CARTO3指導(dǎo)下的房顫射頻消融術(shù)。所有患者均達(dá)到房顫消融終點。

1.4 術(shù)后處理和隨訪方案

術(shù)后常規(guī)護理，口服華法林并調(diào)整INR至2～3之間，口服胺碘酮維持竇律。術(shù)后3月開始隨訪：行24 h動態(tài)心電圖檢查。房顫復(fù)發(fā)定義為：24 h動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)房性心律且≥30 s。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以例數(shù)（n），百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 房顫復(fù)發(fā)患者的臨床特點

所有患者均完成術(shù)后隨訪。在術(shù)后3～6個月的隨訪中，單次射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)率為27.5%，陣發(fā)性房顫為25.9%（15/58），持續(xù)性房顫為29.5%（13/44）。復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組年齡、性別、左室射血分?jǐn)?shù)等無明顯差異。復(fù)發(fā)組患者左房內(nèi)徑（46.0±10.38）mm較未復(fù)發(fā)組（37.5±7.80）mm大，持續(xù)性房顫中復(fù)發(fā)組左房內(nèi)徑較未復(fù)發(fā)組明顯較大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 血漿高密度脂蛋白膽固醇水平及其他因子分析

術(shù)后房顫復(fù)發(fā)患者術(shù)前高密度脂蛋白水平（1.04±0.20）mmol/L較未復(fù)發(fā)組（1.18±0.34）mmol/L明顯降低。兩組間BNP、BUN、尿酸、TC、TG、LDL等無明顯差別。見表2。

表1 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組臨床基線資料比較（s）

表1 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組臨床基線資料比較（s）

注：PAF=陣發(fā)性房顫，SAF=持續(xù)性房顫，AAD=抗心律失常藥物

分組 n 年齡（歲） 性別（男n/%）房顫病史（年）高血壓病（n/%） （kg/m2） ADD數(shù) 左房內(nèi)徑（mm） EF體重指數(shù)13 54.1±11.9 6/46.2% 5.0±4.4 4/30.8% 26.1±4.1 1.1±0.5 48.0±8.1 0.59±0.04 31 52.3±11.4 27/87.1% 7.1±5.5 7/22.6% 27.8±3.3 1.1±0.3 39.4±7.4 0.61±0.04 15 48.2±11.8 13/86.7% 4.4±3.9 3/20.0% 25.3±3.1 1.1±0.3 44.2±12.0 0.62±0.05 43 54.9±11.9 23/53.5% 4.7±4.0 9/20.9% 25.0±2.9 1.1±0.4 39.0±7.9 0.62±0.04 SAF復(fù)發(fā)組未復(fù)發(fā)組PAF復(fù)發(fā)組未復(fù)發(fā)組

2.3 房顫復(fù)發(fā)的預(yù)測因素

血漿HDL-c與射頻消融后房顫的復(fù)發(fā)有關(guān)，能獨立預(yù)測房顫的復(fù)發(fā)[優(yōu)勢比（OR）值：0.92，95%CI：0.57-0.81，P＜0.005]。亞組分析顯示：陣發(fā)性房顫血漿HDL與消融術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)[優(yōu)勢比（OR）值：0.89，95%CI：0.61-0.10，P＜0.001]；持續(xù)性房顫患者左房內(nèi)徑與術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)[優(yōu)勢比（OR）值：7.74，95%CI：0.65-0.92，P＜0.005]，而血漿HDL-c水平不能預(yù)測房顫術(shù)后復(fù)發(fā)。

表2 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組生化指標(biāo)比較

3 討 論

目前，射頻消融術(shù)已成為房顫治療的首選手段之一，房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)與多種因素相關(guān)，如血漿高敏C反應(yīng)蛋白、血清大內(nèi)皮素等[1]。而在本研究中，高密度脂蛋白膽固醇水平在復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組間存在統(tǒng)計學(xué)差異，術(shù)前HDL-c水平能預(yù)測陣發(fā)性房顫術(shù)后復(fù)發(fā)，在持續(xù)性房顫，左房內(nèi)徑大能預(yù)測術(shù)后復(fù)發(fā)。

諸多研究表明，高密度脂蛋白膽固醇具有心血管保護作用[2]，HDL膽固醇（HDL-c）的降低與心血管病的發(fā)生相關(guān)，HDL-c保護心血管的機制與其促進膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運、抗氧化、抗炎等功能有關(guān)。心房解剖重構(gòu)以及炎癥反應(yīng)為房顫的維持機制之一[3]，血清中有諸多因子與心房電解剖重構(gòu)和纖維化有關(guān)，例如半乳凝集素、血清基質(zhì)金屬蛋白酶等。雖然尚未有確定的研究證明血清HDL-c水平的低下與左心房電解剖重構(gòu)及纖維化直接相關(guān)，但HDL-c水平的降低，體內(nèi)抗氧化、抗炎作用相應(yīng)減弱，有利于心房的纖維化和炎癥，從而增加房顫復(fù)發(fā)的風(fēng)險。早期研究發(fā)現(xiàn)[4]，他汀類藥物能升高血清HDL-c，并改善HDL的功能，HDL功能的改善可升高血漿HDL-c水平，從而降低總體的心血管事件，小劑量的瑞舒伐他汀鈣有減少房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的趨勢，可能與他汀類藥物升高血漿HDL水平有關(guān)。

除血清生化標(biāo)志物之外，房顫患者的某些臨床特征亦與射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)，如肥胖、左房內(nèi)徑增大、f波頻率與振幅及P波時程等[5]。持續(xù)性房顫的產(chǎn)生和維持機制更為復(fù)雜，射頻消融造成的心房阻滯線可能僅僅減少了恢復(fù)竇律后房顫再次發(fā)生和維持的機會[6]，并且左心房電解剖重構(gòu)亦與血漿醛固酮、轉(zhuǎn)化生長因子、BNP以及交感張力等相關(guān)，因此HDL-c的降低可能只是持續(xù)性房顫維持的一個因素，因此HDL-c的降低并不能獨立預(yù)測術(shù)后房顫的復(fù)發(fā)。肺靜脈肌袖的自發(fā)電位是陣發(fā)性房顫的主要觸發(fā)灶和維持原因[7]，環(huán)肺靜脈消融造成心房肺靜脈電隔離阻斷了肺靜脈與心房的電聯(lián)系，射頻術(shù)后恢復(fù)竇律的房顫患者，其房顫復(fù)發(fā)與患者本身的炎癥反應(yīng)和心房纖維化的關(guān)系更大，而較低的高密度脂蛋白減弱了體內(nèi)的抗炎作用，因此HDL-c對陣發(fā)性房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的影響更大。

目前多數(shù)研究證明，左房內(nèi)徑大是房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測因子。本研究亦印證，在持續(xù)性房顫中，術(shù)后復(fù)發(fā)的患者左房內(nèi)徑較未復(fù)發(fā)組明顯大。

總之，HDL-c的降低與房顫射頻消融術(shù)后的復(fù)發(fā)有關(guān)，復(fù)發(fā)組術(shù)前HDL-c水平均低于未復(fù)發(fā)組。在陣發(fā)性房顫中，能獨立預(yù)測術(shù)后的復(fù)發(fā)，而左房內(nèi)徑能獨立預(yù)測持續(xù)性房顫消融術(shù)后的復(fù)發(fā)。雖然本研究為回顧性分析，但研究所需的數(shù)據(jù)庫為前瞻性建立的，因此仍有較高的可信度。不足之處是，本研究為單中心小樣本研究，房顫術(shù)后的復(fù)發(fā)亦與術(shù)者的水平相關(guān)。HDL-c的水平與房顫復(fù)發(fā)的關(guān)系仍需要大型的、多中心聯(lián)合的臨床研究進一步予以證實。

[1] 劉 俊,候 煜,李曉楓.術(shù)前血漿大內(nèi)皮素-1水平對環(huán)肺靜脈消融后心房顫動復(fù)發(fā)的預(yù)測作用[J].中國心臟起搏與電生理雜志,2010,30(9):122-125.

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本文編輯：吳 衛(wèi)

R541.7+5

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ISSN.2095-8242.2017.001.79.02

河南省高等學(xué)校重點科研項目（編號：16A320049）；河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計劃項目（編號：201403026）通訊作者：李凌，E-mail：liling63035@sina.com