盧旭升，許賢彬，楊平珍，林銳波，吳平彬

（1.潮州市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東潮州521000；2.南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣州510282）

造影劑腎病對冠心病并發(fā)慢性心力衰竭患者預后的影響

盧旭升1，許賢彬1，楊平珍2，林銳波1，吳平彬1

（1.潮州市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東潮州521000；2.南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣州510282）

目的探討造影劑腎?。╟ontrast-induced nephropathy，CIN）對冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┎l(fā)慢性心力衰竭（心衰）患者臨床預后的影響。方法自2010年1月至2013年12月，連續(xù)入選于潮州市中心醫(yī)院心內(nèi)科接受經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架植入術的冠心病并發(fā)慢性心衰的患者455例，并進行1年隨訪。根據(jù)是否發(fā)生CIN分兩組，比較其臨床特點及1年隨訪病死率。結果455例患者中，男316例，女139例，發(fā)生CIN 32例（7.0%）；CIN組中高齡患者（>75歲）10例（31.6%），吸煙患者17例（55.1%），糖尿病患者17例（55.4%），急性心肌梗死伴休克患者5例（17.4%）；CIN患者與非CIN患者上述指標比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。CIN組與非CIN組SYNTAX積分［（34.6±11.6）分vs.（21.6±7.8）分，P<0.01］、左心室射血分數(shù)（37.5%±9.87%vs. 43.76%±3.45%，P<0.01）比較，差異均有統(tǒng)計學意義。CIN組在隨訪期間病死率顯著高于非CIN組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，CIN是冠心病并發(fā)心衰患者1年死亡時間的獨立危險因素。結論CIN的發(fā)生與冠心病并發(fā)慢性心衰1年死亡風險顯著相關。

冠狀動脈疾??；造影劑腎??；心力衰竭；預后

我國慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）的患病率呈逐年攀升的趨勢，其患病率已達0.9%。同時，CHF的病因在我國也發(fā)生了顯著變化，隨著風濕性心臟病發(fā)病率的減少，冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary heart disease，CHD）已成為CHF的主要病因。作為CHF的主要治療方法，經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療可顯著提高患者生存質(zhì)量，改善患者預后。尤其對于急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者，PCI治療已成為其首選的治療方案［1］。因此，PCI治療數(shù)量在我國逐年遞增，作為其常見并發(fā)癥之一的造影劑腎病（contrastinduced nephropathy，CIN）開始受到臨床醫(yī)生的普遍重視。據(jù)統(tǒng)計，CIN約占所有急性腎損傷病因的12%，是院內(nèi)獲得性急性腎損傷的第三大原因［2］。CIN的發(fā)生不僅延長了患者的住院時間，增加了醫(yī)療費用，也使得患者的病死率顯著增加。既便如此，CIN與CHF預后間的關系仍不明確。本研究旨在探討是否CIN的發(fā)生可預測CHD并發(fā)CHF患者的1年死亡風險。

1 資料和方法

1.1 一般資料

納入標準：（1）年齡>18歲，性別不限；（2）CHD并發(fā)CHF患者；（3）接受PCI治療。排除標準：（1）CHF原因為心肌病、瓣膜病及先天性心臟病等；（2）疑似心肌缺血患者，僅接受冠狀動脈造影而未行PCI治療的患者；（3）腫瘤患者；（4）肝功能不全患者。

CHD診斷標準：在并發(fā)心血管危險因素的基礎上，患者出現(xiàn)靜息下或運動時心絞痛，可被硝酸酯類藥物緩解或不能緩解，心電圖表現(xiàn)心肌缺血表現(xiàn)，超聲心動圖提示室壁運動異常，心肌損傷標志物等可升高或陰性表現(xiàn)，進一步冠狀動脈造影檢查提示心外膜冠狀動脈血管直徑減少超過50%以上，即可診斷為CHD。CHF診斷標準：在CHD診斷基礎上，患者出現(xiàn)靜息或運動下呼吸困難、乏力以及水腫等臨床癥狀，心動過速、呼吸急促、肺部啰音、頸靜脈壓力增高以及心腔擴大、心臟雜音等臨床體征，實驗室檢查發(fā)現(xiàn)超聲心動圖異常、腦鈉肽（BNP/NT-proBNP）濃度升高等，即可診斷為CHF。

依據(jù)上述標準，自2010年1月至2013年12月，連續(xù)入選潮州市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科住院并接受PCI治療的CHD并發(fā)CHF的患者共455例。CHD并發(fā)CHF的診斷由2名心血管內(nèi)科高級職稱醫(yī)師確定。反復住院患者以首次住院治療情況為準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

患者在我院心內(nèi)科首次接診時即獲取并記錄基本臨床資料包括病史、危險因素、實驗室檢查及治療情況?；颊咦≡浩陂g藥物治療均按相關指南給予標準化治療。PCI治療前記錄患者的基線腎功能情況，PCI治療后48～72 h復查腎功能。入院48 h內(nèi)對患者行超聲心動圖檢查。所有患者術前給予阿司匹林及氯吡咯雷各300 mg口服。PCI治療中記錄造影劑使用量、冠狀動脈病變復雜程度（SYNTAX積分）等情況。使用造影劑前4～12 h至PCI治療后12～24 h給予0.9%氯化鈉溶液連續(xù)靜脈注射。根據(jù)患者心功能情況適當調(diào)整水化方案。CIN的診斷標準：在排除其他原因?qū)е录毙阅I損傷的情況下，PCI治療后48～72 h血肌酐（serum creatinine，Scr）較PCI治療前增加44 μmol/L或較基礎水平增加25%［3］。估算的腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）根據(jù)我國2006年發(fā)布的公式計算：eGFR［mL/（min·1.73 m2）］= 175×（Scr，mg/dL）-1.234×（年齡，歲）-0.179×（男性= 1，女性=0.79）［4］。出院后進行電話或門診隨訪，記錄患者死亡事件。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用Kolmogorov-Smironov檢驗對計量資料分布進行正態(tài)性檢驗，若符合正態(tài)分布，計量資料以（±s）表示。若非正態(tài)分布，則采用中位數(shù)（M）及范圍（Q1～Q3）表示。計數(shù)資料采用頻率或率表示。若符合正態(tài)分布，則兩組間均數(shù)比較應用t檢驗，多組比較則應用方差分析。若不符合正態(tài)分布，則兩組比較使用Mann-Whitney U檢驗，多組比較采用Kruskal-Wallis H檢驗。計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。CIN與病死率間的關系采用多因素Logistic回歸分析。P<0.05被認為差異具有統(tǒng)計學意義。上述所有統(tǒng)計學分析均使用SPSS 19.0完成。

2 結 果

2.1 兩組臨床特點比較

本研究共納入接受PCI治療的CHD并發(fā)CHF患者455例。所有患者中男性占多數(shù)（69.6%），年齡（64.3±10.3）歲，LVEF為40.2%±16.8%，入院eGFR為72 mL/（min·1.73m2），造影劑使用量為（135.5±20.5）ml，CIN的發(fā)生率為7.2%。根據(jù)是否發(fā)生CIN，將患者分為兩組進行比較。兩組N末端腦鈉肽前體濃度比較，差異有統(tǒng)計學意義［2 823（1 091～3 483）ng/L vs.1 523（828～2 785）ng/L，P= 0.021］。兩組年齡、吸煙、糖尿病、AMI伴休克、造影劑劑量、SYNTAX積分、LVEF及eGFR比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），詳見表1和表2。

表1 CIN組與非CIN組計數(shù)臨床特征比較［n（%）］

表2 CIN組與非CIN組計量臨床特征比較 ［±s］

表2 CIN組與非CIN組計量臨床特征比較 ［±s］

注：BMI=體質(zhì)量指數(shù)；STEMI=ST段抬高型心肌梗死；SBP=收縮壓；LVIDd=左心室舒張末容積；Hb=血紅蛋白；1 mmHg=0.133 kPa

變量n年齡（歲）BMI(kg/m2) SYNTAX積分心率（次/min）SBP(mmHg) LVIDd（mm）LVEF(%)造影劑（mL）Hb(g/L)血鈉（mmol/L）eGFR (mL/(min·1.73 m2) CIN組32 64.5±10.5 24.32±3.8 34.6±11.6 86±15 131±39 63.3±25.3 37.50±9.87 164.4±99.3 111.3±30.2 123.4±5.1 71.8±15.4非CIN組423 60.1±7.2 25.28±4.5 21.6±7.8 81±6 125±15 58.9±10.5 43.76±3.45 105±44.6 123.8±34.4 131.3±4.3 108.3±33.4 P值0.041 0.726 0.032 0.897 0.655 0.786 0.024 0.041 0.896 0.365 0.025

2.2 兩組隨訪結果比較

所有患者隨訪1年，其中6例至少完成9個月后失訪。其余患者在隨訪期間有21例發(fā)生死亡。與非CIN組比較，CIN組病死率顯著增加，差異有統(tǒng)計學意義（15.6%vs.3.7%，P<0.001）。

2.3 慢性心力衰竭患者死亡危險因素分析

與非死亡組患者比較，CIN的發(fā)生率在死亡組患者中顯著增加，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。利用多因素Logistic回歸模型分析校正SYNTAX積分、心率、左心室舒張末容積、紐約心臟協(xié)會心功能分級、院前血管緊張素酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑使用、eGFR及N末端腦鈉肽前體后，CIN的發(fā)生仍與1年內(nèi)死亡風險顯著相關（P<0.001），詳見表3。

表3 CIN與死亡的多因素Logistic回歸分析結果

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，接受PCI治療的CHD并發(fā)CHF患者中，與非CIN患者比較，CIN患者合并有更多的心血管病危險因素，且基線心功能和腎功能更差，這與既往研究結果一致：心功能和腎功能受損分別是CIN的獨立危險因素。隨訪1年結果顯示，與非CIN患者相比，CIN患者病死率顯著增加。進一步通過多因素Logistic回歸分析顯示，CIN是CHD并發(fā)CHF患者死亡的獨立危險因素。

隨著我國CHD患者患病率逐年上升，PCI治療被越來越多的心臟專科醫(yī)生及患者接受。然而，隨著PCI治療的廣泛開展，CIN發(fā)生率隨之顯著上升，并已成為醫(yī)院獲得性急性腎損傷的重要病因之一。作為PCI治療的嚴重并發(fā)癥之一，CIN不但延長患者住院時間，增加患者醫(yī)療負擔，同時也具有較高的致死及致殘率。因此，通過術前危險因素評估，早期預測對CIN的診療非常重要［5］。研究表明，一般人群中CIN的發(fā)生率為2%，但在AMI、腎移植、糖尿病以及潛在腎功能損害的患者中，CIN可顯著升高。多數(shù)CIN為非少尿型急性腎衰竭，可表現(xiàn)為包括顆粒管型、小管上皮細胞、蛋白尿、尿酶升高、尿比重及滲透壓下降等在內(nèi)的尿檢異常。在造影劑使用后需要連續(xù)監(jiān)測患者Scr濃度變化以及時發(fā)現(xiàn)腎損傷。此外，肌酐清除率、尿肌酐、滲透壓、白蛋白以及α1微球蛋白等也有助于早期發(fā)現(xiàn)CIN。

明確CIN危險因素是防治CIN的首要措施。早期評估并及時干預危險因素可顯著減少CIN的發(fā)生。研究表明，腎功能不全、糖尿病是CIN的高危因素，CHF、原發(fā)性高血壓（高血壓）、脫水、組織缺氧、造影劑劑量過大等是CIN的中危因素；年齡、吸煙、高膽固醇血癥以及非激素類抗炎藥物可能為低危因素。重要的是，在上述危險因素中腎功能不全、糖尿病、高齡以及嚴重左心室收縮功能障礙等危險因素均同時與CHF患者預后密切相關。薈萃分析顯示，CHF患者常常并發(fā)腎功能不全，其中腎功能惡化發(fā)生率在30%以上。腎功能惡化可顯著增加CHF住院患者以及門診患者的病死率，Scr濃度大幅度升高預示CHF患者不良預后。多項研究顯示，與非糖尿病患者比較，糖尿病患者中CHF發(fā)生率顯著升高，并且在CHF患者中普遍存在胰島素抵抗以及糖代謝異常。Gilbert等研究表明，糖尿病和非糖尿病患者心力衰竭風險隨年齡增加而增加，且糖尿病患者心力衰竭風險顯著高于非糖尿病患者。DUABHYCAR研究表明，并發(fā)2型糖尿病的CHF患者1年病死率顯著高于無糖尿病的患者。同時，作為一種嚴重危害患者健康的臨床綜合征，CHF不僅表現(xiàn)為心臟功能的下降，同時也常并發(fā)其他器官功能障礙。多個系統(tǒng)障礙的相互作用和制約，形成一個復雜的綜合體，繼而影響CHF患者的預后轉(zhuǎn)歸［6］。與之前結果相一致，CIN患者中吸煙和糖尿病發(fā)生率明顯高于非CIN患者，提示傳統(tǒng)心血管危險因素與CIN發(fā)生密切相關。既往研究已經(jīng)證實，糖尿病是CIN發(fā)生的獨立預測因子［7］。此外，與非CIN患者比較，CIN患者中冠狀動脈病變更為彌漫和復雜，因此，可以解釋CIN患者較非CIN患者使用了更多的造影劑，而大劑量造影劑的使用無疑增加了CIN發(fā)生的風險。SYNTAX積分作為冠狀動脈病變有力的評價工具，已廣泛應用于CHD患者的臨床診斷、預后評價及治療決策。有研究顯示，CIN患者較非CIN患者有更高的SYNTAX積分，且可有效預測CIN的發(fā)生［8］。同時，在臨床實際工作中，eGFR是術前評估CIN風險的主要工具［9］。與此相一致，本研究發(fā)現(xiàn)，CIN患者eGFR顯著降低。此外，CIN患者的CHF更為嚴重，可能與長期慢性心、腎之間的交互作用相關［10］。綜上，CIN的發(fā)生可能是長期危險因素的累積作用以及多器官功能障礙交互作用的綜合結果。

作為急性腎損傷中的一種，CIN可能通過多種途徑影響CHD并發(fā)CHF患者的預后。一方面，CIN可能與CHD并發(fā)CHF具有相同的危險因素暴露。例如高血壓、吸煙、糖尿病、高齡等不僅見于CHD并發(fā)CHF患者，也同樣多發(fā)于腎臟病患者。研究表明，CIN和CHF中的共同危險因素如糖尿病、腎功能不全等可通過損傷內(nèi)皮、凝血功能異常、微血管病變、心肌重構以及代謝異常等進一步惡化心臟結構和功能。當存在多種危險因素時，上述病理生理學改變則會產(chǎn)生疊加或倍增效應，尤其心、腎兩個器官功能同時受損時。

與既往研究結果一致，本研究中CIN患者冠狀動脈病變更為復雜，且死亡人群中，冠狀動脈復雜病變患者比例也顯著增高。需要指出的是，即使所有的患者均接受了最優(yōu)藥物治療，但在糖尿病、腎功能受損患者中，完全血運重建率顯著低于非糖尿病患者以及腎功能正常的患者。既往研究表明，CIN與冠狀動脈病變直接可相互影響。冠狀動脈病變彌漫可能提示存在嚴重的全身動脈粥樣硬化，腎臟供血不足可促進CIN的發(fā)生。而CIN的發(fā)生可繼發(fā)引起高血壓、高同型半胱氨酸血癥、氧化應激、血脂紊亂及炎癥反應，這些因素又可以反過來加重動脈粥樣硬化［11］。研究證實，在腎損傷的患者中，冠狀動脈鈣化及順應性顯著下降，這可能與腎功能受損后鈣磷代謝相關［12］。

本研究隨訪結果表明，CIN患者死亡比例顯著高于非CIN患者。多因素回歸分析顯示，CIN是CHD并發(fā)CHF患者隨訪期內(nèi)死亡的獨立危險因素。如上述，CIN使CHF預后惡化可能與多重危險因素的疊加或累及倍增效應有關。同時，心腎功能障礙的交互影響也參與其中。前期的臨床研究表明，包括CIN在內(nèi)的腎損傷可檢測到大分子代謝毒素顯著增加，繼而導致全身微炎癥反應和氧化應激狀態(tài)，而后者已被證實與腎功能惡化及CHD病死率增加密切相關［10］。

總之，傳統(tǒng)心血管疾病高危因素與CIN的發(fā)生密切相關，而CIN發(fā)生又反過來惡化CHD并發(fā)CHF的發(fā)展及預后。因此，早期識別并積極干預CIN危險因素對CIN的防治意義重大。積極管理并控制CIN和CHF的共同危險因素，優(yōu)化治療，減少造影劑用量和頻次，以及嘗試多靶點藥物應用仍是今后臨床工作和（或）研究的重點內(nèi)容。

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Influence of contrast-induced nephropathy on the prognosis of patients with coronary heart disease and chronic heart failure

LU Xu-sheng1，XU Xian-bin1，YANG Ping-zhen2，LIN Rui-bo1，WU Ping-bin1
（1.Department of Cardiology，Chaozhou Central Hospital，Chaozhou，Guangdong 821000，China；2.Department of Cardiology，Zhujiang Hospital of Southern Medical University，Guangzhou 510282，China）

ObjectivesTo investigate the influences of contrast-induced nephropathy（CIN）on the clinical prognosis in patients with coronary heart disease and chronic heart failure.MethodsWe consecutively selected 455 patients with coronary heart disease and chronic heart failure who visited Chaozhou Central Hospital from January 2010 to December 2013 for undergoing percutaneous coronary stent implantation，and were followed up for one year.According to the occurrence of CIN，these patients were divided into two groups.Clinical characteristics and 1-year follow-up mortality of these two groups were compared.ResultsOf all the 455 patients（male 316 cases，female 139 cases），the number of patents with CIN was 32（7.0%）,in which there were 10（31.6%）elderly patients（>75 years），17（55.1%）smokers，17（55.4%）patients with diabetes and 5（17.4%）patients with acute myocardial infarction and shock.When comparing CIN patients with non-CIN patients，the differences of the upper indexes were statistically significant（P<0.01）.Average SYNTAX score in CIN group was 34.6±11.6，in non-CIN group was 21.6±7.8；mean left ventricular ejective fraction（LVEF）in CIN group was 37.5%±9.87%，in non-CIN group was 43.76%±3.45%；the differences between the two groups were statistically significant（P<0.01）.During 1-year follow-up，the mortality of CIN group was significantly higher than than that of non-CIN group.（P<0.05）.Multivariate Logistic regression analysis showed that CIN was an independent risk factor for the 1-year death time in the coronary heart disease pa?tients with heart failure.ConclusionsThe CIN is significantly correlated with the 1-year mortality risk in patients with coronary heart disease and chronic heart failure.

coronary heart disease；contrast-induced nephropathy；heart failure；prognosis

R541.4

：A

：1007-9688（2017）01-0062-05

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.01.16

2015-12-07）

盧旭升（1983-），男，主治醫(yī)師，研究方向為心臟電生理及介入心臟病研究。