潘榮全，張煥基，郭攸勝，張東輝

（廣東醫(yī)學院附屬深圳福田人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東深圳518000）

主動脈竇瘤破裂誤診1例

潘榮全，張煥基，郭攸勝，張東輝

（廣東醫(yī)學院附屬深圳福田人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東深圳518000）

主動脈竇瘤；誤診；手術治療

主動脈竇瘤又稱Valsalva竇瘤，占先天性心臟病的0.5%～3.0%［1］，其形成可為先天性因素，也可為繼發(fā)于梅毒、感染性心內(nèi)膜炎、動脈硬化、風濕性心臟病、創(chuàng)傷等后天性疾病，破裂的主動脈竇瘤主要是先天性形成［2］。主動脈竇瘤破裂少見，好發(fā)于中青年男性，大多數(shù)起源于右冠狀竇［3］，極易誤診，若診治不及時，常危及患者生命，預后不良?，F(xiàn)將深圳福田人民醫(yī)院2015年8月份收治的主動脈竇瘤破裂誤診1例報道如下。

1 臨床資料

患者男性，29歲，因“心悸伴上腹痛10 h”于2015年8月4日急診入院?；颊呷朐呵?晚飲3瓶啤酒后于23：00出現(xiàn)心悸，自覺心搏較快，無突發(fā)突止，伴胸悶，持續(xù)不緩解，無胸痛，無頭暈、頭痛，無黑曚、暈厥，有上腹痛，伴惡心，嘔吐酸水，無咖啡樣物，無腹瀉。第2天早上癥狀仍未減輕，來我院急診科查“血常規(guī)：白細胞17.9×109/L，中性粒細胞14.4×109/L，心肌損傷標記物：心肌肌鈣蛋白I 0.120 ng/mL，心肌酶譜、生化電解質(zhì)及腎功能結(jié)果正?！?。入院后查體：體溫36.5°C，脈搏120次/min，呼吸20次/min，血壓120/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。心前區(qū)無隆起，心尖無抬舉樣搏動，心界向左擴大，心率120次/min，胸骨左緣第3、4肋間可聞及收縮期雜音，未聞及額外心音及心包摩擦音。上腹腹肌緊張，有壓痛，無反跳痛。雙下肢無浮腫。心電圖示竇性心動過速。初步診斷：（1）瓣膜性心臟?。喝獍觋P閉不全？腱索斷裂？（2）急性胰腺炎待排。急查血淀粉酶，結(jié)果示<30 U/L。行床邊心臟超聲心動圖（圖1、圖2）：心臟瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及活動未見異常；主動脈竇部增寬，約46 mm；升主動脈內(nèi)徑約28 mm；主動脈右冠竇局限性隆起，呈瘤樣凸向右心房，瘤樣結(jié)構(gòu)頂端可見連續(xù)性中斷，間距約5 mm；基底段約8 mm。提示主動脈竇瘤破裂（右冠竇破入右心房，雙期左向右分流）；右心增大；左心室射血分數(shù)77%。修正診斷：主動脈竇瘤破裂。予行主動脈竇瘤破裂修補術（圖3）：術中探查見主動脈竇發(fā)育不良，右冠竇基底部明顯增大，竇壁薄，右冠竇破入右心房，破口長約2.5 cm，未見大血管明顯畸形。術后轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護室（ICU）治療，2015年8月5日復查床邊心臟超聲心動圖：心臟瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及活動未見異常；心臟各結(jié)構(gòu)連續(xù)完整；主動脈竇部內(nèi)徑增寬，約47 mm。提示主動脈竇部增寬；三尖瓣反流（輕-中度）；左心室射血分數(shù)71%；左心室舒張功能正常。病理報告（圖4）：肉眼見“主動脈竇囊壁”——灰白色囊壁樣組織一塊，2 cm×1.5 cm×0.3 cm，內(nèi)外壁光滑，壁厚0.1 cm。病理診斷：送檢囊壁樣組織有明顯纖維化、玻璃樣變及黏液樣變性，結(jié)合臨床，符合主動脈竇瘤改變。最終診斷：（1）主動脈竇瘤破裂伴急性右心衰；（2）急性肝、腎功能衰竭。經(jīng)過后期對癥支持等治療，患者病情平穩(wěn)后出院。

圖1 超聲心動圖示主動脈右冠竇呈瘤樣凸向右心房

圖2 超聲心動圖示右冠竇瘤樣結(jié)構(gòu)處見高速花色血流速分流向右心房

圖3 主動脈竇瘤破裂修補術（箭頭所指為術中切除的主動脈竇瘤壁）

圖4 術中切除的主動脈竇瘤壁大體及病理圖片（×10蘇木素-伊紅染色）

2 討論

及時診斷主動脈竇瘤的破裂對患者病情預后非常重要，但此病少見，若對本病認識不足，極易誤診，本病例曾一度被誤診為心臟瓣膜病和急性胰腺炎，而國內(nèi)、外文獻報道多誤診為室間隔缺損［4］。超聲心動圖在主動脈竇瘤破裂的診斷中發(fā)揮著其優(yōu)勢及越來越重要的作用，其可清晰、直觀地顯示主動脈竇瘤發(fā)生的部位、形態(tài)、大小、破裂與否、合并癥及血流動力學的改變等［5］。對破裂的主動脈竇瘤患者的治療原則是及時、準確閉合破裂的竇瘤并同時矯治合并的心臟畸形，心功能不全并非手術絕對禁忌證，只有盡早消除主動脈竇瘤破裂引起的急性血流動力學改變，才能有效改善心功能，防止病情惡化［6］。

誤診原因：（1）主動脈竇瘤破裂為少見疾病，臨床醫(yī)生對其認識不足，查體患者胸骨左緣第3、4肋間可聞及收縮期雜音，只考慮到常見的三尖瓣關閉不全或腱索斷裂，而未對短期發(fā)病加以考慮；（2）患者大量飲酒后出現(xiàn)的心悸、胸悶、惡心、嘔吐，有上腹痛，上腹腹肌緊張，有壓痛、無反跳痛，雖然急查血淀粉酶示陰性，但考慮急性出血壞死性胰腺炎時血淀粉酶也可正常甚至下降，所以未能完全排除急性胰腺炎。（3）主動脈竇瘤破裂癥狀與破口大小相關，亦可被其他癥狀所掩蓋導致臨床癥狀不典型。所以當發(fā)現(xiàn)短期內(nèi)出現(xiàn)癥狀，進行性心力衰竭及心前區(qū)連續(xù)性雜音，應警惕主動脈竇瘤破裂，及時行超聲心動圖檢查，以明確診斷，手術治療。

［1］TOBIASN H，JOERG D，STEPHAN L，et al.Noncoronary sinus of valsalva aneurysm with rupture into the right atrium and right ventricle［J］.Circulation，2009，119：e15-e16.

［2］楊金秀，王玉梅.彩色多普勒超聲診斷主動脈竇瘤破裂8例分析［J］.中國社區(qū)醫(yī)師雜志（醫(yī)學專業(yè)），2011，13（26）：183.

［3］周永昌，郭萬學.超聲醫(yī)學［M］.5版.北京：科學技術文獻出版社，2006：22.

［4］覃本滔，張建麗.主動脈竇瘤誤診擴張性心肌病4年右冠竇瘤破裂存活1例分析［J］.中國誤診學雜志，2011，11（29）：7131.

［5］楊香梅，王銘，曾艷麗，等.彩色多普勒超聲在主動脈竇瘤破裂及合并癥中的診斷價值［J］.中國超聲醫(yī)學雜志，2008，24（8）：755-758.

［6］譚敏，李剛，姬尚義.主動脈竇瘤破裂的外科治療［J］.中國循環(huán)雜志，2004，19（4）：306-308.

R541.1

：A

：1007-9688（2017）01-0093-02

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.01.24

2016-02-24）

潘榮全（1988-），男，在讀碩士研究生，研究方向為冠心病診治

張煥基，E-mail:317075952@qq.com