夏思良，張小兵

（東南大學附屬南京江北人民醫(yī)院心臟內(nèi)科，南京210048）

光學相干斷層顯像評價冠狀動脈支架邊緣夾層的進展及優(yōu)勢

夏思良，張小兵

（東南大學附屬南京江北人民醫(yī)院心臟內(nèi)科，南京210048）

在冠狀動脈支架植入過程中，支架兩端的鋼梁與緊鄰血管壁之間可產(chǎn)生血管損傷即支架邊緣夾層，是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療較常見的并發(fā)癥，此并發(fā)癥增加了發(fā)生支架內(nèi)血栓、主要不良心血管事件的風險。隨著冠狀動脈內(nèi)成像技術(shù)的不斷發(fā)展，光學相干斷層顯像以其高分辨率在評價支架邊緣夾層有其獨特優(yōu)勢。本文對光學相干斷層顯像下支架邊緣夾層的發(fā)生率、預測因素、診斷預后與處理作一綜述。

冠狀動脈疾病；體層攝影術(shù)，光學相干；血管成形術(shù)，經(jīng)腔，經(jīng)皮冠狀動脈；支架；副作用

在冠狀動脈支架植入過程中，支架兩端的鋼梁與緊鄰血管壁之間可產(chǎn)生血管損傷即支架邊緣夾層（edge dissection，ED），是經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療較常見的并發(fā)癥，此并發(fā)癥增加了支架內(nèi)血栓（stent thrombosis，ST）、主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event，MACE）的發(fā)生風險。光學相干斷層顯像（optical coherence tomography，OCT）是一種以光學為基礎(chǔ)的成像模式技術(shù)，近年來隨著該項技術(shù)的飛速發(fā)展，使得該技術(shù)在臨床導管室的應用成為可能，從而開創(chuàng)了冠狀動脈內(nèi)成像技術(shù)領(lǐng)域的新時代。近年來，隨著第二代頻域OCT的發(fā)展與普及，對支架ED有了更深入的研究與認識。本文對OCT下支架ED的發(fā)生率、預測因素、診斷預后與處理作一綜述。

1 支架邊緣夾層定義與分型

支架ED是指冠狀動脈支架植入后支架邊緣（包括支架近端和遠端5 mm內(nèi)節(jié)段）血管腔表面連續(xù)性中斷，出現(xiàn)內(nèi)膜撕裂片（dissection flap）或內(nèi)膜下血腫（intramural hematoma）［1-3］。支架ED本質(zhì)上屬于冠狀動脈夾層，不包括球囊預擴及后擴造成的夾層，一般參照美國國立心肺血液研究所（NHBLI）標準，按照冠狀動脈造影（coronary arterigraphy，CAG）下血管損傷的形態(tài)學特點及嚴重程度分為A～F型（表1）。旨在評價支架ED的預后，以及為處理提供依據(jù)［4］。

近年發(fā)展起來的OCT可以清楚地從內(nèi)膜、外膜中鑒別出中膜，分辨率是血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）的10倍，因此可以對支架ED作形態(tài)評價和精確測量。OCT下支架ED可以分為內(nèi)膜撕裂與血管被拉伸、內(nèi)膜分離兩種類型［5］。后一種類型可部分對應于IVUS的內(nèi)膜下血腫。夾層的嚴重性按照血管損傷深度OCT下可進一步量化評價［1］，分為（1）內(nèi)膜型：撕裂局限在斑塊或內(nèi)膜層；（2）中膜型：撕裂延伸到中膜層；（3）外膜型：撕裂延伸通過外彈力膜。106例支架ED這3種類型的比例分別為：47.2%、48.1%、4.7%。

表1 支架ED的美國國立心肺血液研究所標準分類

Radu1等［3］將OCT下支架ED分為4類：內(nèi)膜片（flap）、血腫（cavity）、雙腔夾層（double-lumen dissection）、裂隙（fissure）（圖1），并對夾層進行精確測量。這4種夾層的比例分別為：95.5%、36.4%、31.8%、13.6%。

國內(nèi)學者［6］報道的9例支架邊緣按損傷的程度及形態(tài)分為4種類型。（1）表淺的內(nèi)膜撕裂：撕裂局限在內(nèi)膜層并導致薄的可活動的內(nèi)膜片；（2）內(nèi)膜下夾層：撕裂從中膜層開始；（3）中層斷裂：斷裂發(fā)生在接近正常的血管段并形成假腔和內(nèi)膜撕裂片；（4）斑塊纖維帽中斷：支架邊緣斑塊纖維帽破裂，內(nèi)容物流出，形成假腔與內(nèi)膜片。這4種類型分別為3例、4例、1例、1例。

OCT獨特的高分辨率，使其在對支架ED的形態(tài)、損傷深度以及夾層片、內(nèi)膜下血腫作精確測量，這是CAG、IVUS無法比擬的。OCT可以精確測量內(nèi)膜片或內(nèi)膜下血腫的厚度、長度、面積等。上述幾種不同分型實質(zhì)上是一致的，OCT下支架ED主要表現(xiàn)為夾層內(nèi)膜片與內(nèi)膜下血腫。

圖1 OCT下的4類支架ED的圖像［A：夾層內(nèi)膜片（1為內(nèi)膜片根部厚度，2為內(nèi)膜片長度，白色區(qū)域代表內(nèi)膜片面積）；B：內(nèi)膜下血腫（3為血腫深度，4為血腫寬度，白色區(qū)域代表血腫面積）；C：雙腔夾層（5為最大cap厚度，6為cap寬度，白色區(qū)域代表面積）；D：裂隙］［3］

2 支架邊緣夾層的發(fā)生率

支架ED發(fā)生率由于采用的冠狀動脈成像技術(shù)不同而各不相同，CAG及IVUS是診斷支架ED的傳統(tǒng)方法，但在應用IVUS前，許多支架ED在CAG上是不能發(fā)現(xiàn)的（51.7%），甚至部分表現(xiàn)為set up or set down現(xiàn)象或模糊陰影而不能確診［2］。Biondi等［7］報道CAG下支架ED發(fā)現(xiàn)率為1.7%。由于IVUS比CAG有較高的敏感性，因此，IVUS對支架ED發(fā)現(xiàn)率為9.2%～10.7%，高于CAG［8-9］。隨著高分辨率的OCT在臨床上的應用，支架ED的OCT發(fā)現(xiàn)率在增加。由于OCT應用還是不很普及，理論上支架ED真實發(fā)病率比目前報道的還要高。由于IVUS本身固有的分辨低的局限性，低估了支架ED的發(fā)生率，近年來，隨著高分辨率（約10 μm）的OCT在臨床上的應用，確保了支架ED的發(fā)現(xiàn)與評價的準確性。

Gonzalo等［10］OCT觀察73例患者共80根血管，結(jié)果表明：支架近、遠端夾層發(fā)生率分別為60%（48/80）、90%（72/80），OCT與CAG同時發(fā)現(xiàn)夾層在近、遠端分別1例（κ=0.22）、7例（κ=0.32）。Teruyoshi等［11］對所有連續(xù)心絞痛患者支架植入后同時行IVUS、OCT檢查，對36例患者共39個病變進行了分析，OCT發(fā)現(xiàn)12個支架ED（30.7%），IVUS發(fā)現(xiàn)6個支架ED（15.3%），所有IVUS發(fā)現(xiàn)的支架ED在OCT中均可清晰可見，OCT的發(fā)現(xiàn)率明顯高于IVUS。Bouki等［2］報道74例患者因急性冠狀動脈綜合征接受PCI治療，OCT下支架ED的發(fā)生率為29/74（39.1%）。Daniel等［1］觀察了230例患者共249個病變，395個支架邊緣，OCT下的支架ED發(fā)生率：按每個患者計算為39.1%（90/ 230），按每個血管計算為38.6%（91/236），按每個病變計算是37.8%（94/249），按每個支架邊緣計算為26.8%（106/ 395）。絕大數(shù)（84%）在CAG下不能發(fā)現(xiàn)。夾層通常位于支架遠端（67.9%，72/106邊緣）比近端的比例高（32.1%，34/106邊緣），近、遠端同時存在夾層為10%患者（9/90），4個患者（4.4%）在同一血管多于1個治療病變上至少存在1處夾層。

以上的多個研究表明，OCT發(fā)現(xiàn)的支架ED發(fā)生率明顯高于CAG及IVUS所發(fā)現(xiàn)的，但大多數(shù)情況下的報道是以患者計算發(fā)生率，但也有以血管、病變、支架邊緣計算的。通常情況下在支架遠端發(fā)生率為近端的2倍，與所在的冠狀動脈血管（左前降支、左回旋支、右冠狀動脈）及所用的支架類型無關(guān)。一般也與所患冠狀動脈類型如ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛等無關(guān)，但也有個別報道ST段抬高型心肌梗死患者比其他疾病多［2］。

3 支架邊緣夾層預測因素

支架前年代，CAG下預測夾層因素主要包括鈣化病變、偏心病變、長病變、復雜病變（美國心臟協(xié)會/美國心臟病學會分型為B或C型）、扭曲病變、支架與血管比大于1.2等［12］。而支架ED的預測因素也不外乎這些方面，主要包括臨床、冠狀動脈病變、斑塊類型、支架介入操作等因素，不同研究中報道的預測因素略有差異，但大多數(shù)傾向認為斑塊類型以及支架介入操作是支架ED發(fā)生的獨立預測因素之一。

3.1 臨床因素

一般情況下，臨床因素如年齡、性別、危險因素［糖尿病、原發(fā)性高血壓（高血壓）、高脂血癥、吸煙等］、既往史（PCI治療、心肌梗死、冠狀動脈旁路移植術(shù)等）對支架ED發(fā)生率沒有統(tǒng)計學上的影響。但也有個別報道某些因素有增加趨勢或有影響。在230例患者中有支架ED的90例患者比140例無支架ED患者的年齡較大［（66.97±11.13）歲vs.（60.50± 12.34）歲，P<0.001）］、高血壓患者比例多（87.8%vs.77.1%，P= 0.044）、吸煙患者比例少（20%vs.40%，P=0.002）［1］。也有報道女性比男性更易發(fā)生支架近端夾層（30.6%vs.15.6%，P= 0.02），但調(diào)整臨床與手術(shù)參數(shù)，多參數(shù)回歸分析提示女性不再是預測因素［13］。74例急性冠狀動脈綜合征患者接受PCI治療，支架ED獨立的預測因素有ST段抬高型心肌梗死（R=11.78，95%CI：2.06～67.10，P=0.005）［14］，這可能與所選患者均為急性冠狀動脈綜合征有關(guān)，但多數(shù)報道不同類型的冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。χЪ蹺D發(fā)生無明顯影響。

3.2 冠狀動脈病變因素

在230例患者中，有支架ED的90例患者同140例無支架ED患者相比，有更多B2/C病變（79.8%vs.63.2%，P= 0.034）、嚴重成角（14.9%vs.5.2%，P=0.041）、嚴重鈣化（42.6%vs.14.3%，P=0.002）以及較小的參考血管直徑［（2.61±0.67）mm vs.（2.93±0.76）mm，P=0.011］和較小的管腔直徑［（0.69±0.47）mm vs.（0.88±0.55）mm，P=0.027］［1］。鈣化病變在支架擴張時，在與非鈣化病變交界處產(chǎn)生的剪切力不同，導致交界處血管內(nèi)膜損傷而形成夾層。嚴重扭曲成角及偏心病變在支架擴張時血管壁受力不均易損傷內(nèi)膜形成夾層。

3.3 斑塊成分類型

OCT下，106例的支架ED與289例無支架ED相比［1］：支架ED在動脈粥樣斑塊更多（95.3%vs.75.4%，P<0.001），纖維斑塊在非夾層組多見（50.0%vs.35.6%，P=0.029），夾層組成角更大（125.76±77.94 vs.65.39±44.30，P<0.001）、更多的表淺鈣化［（0.07±0.07）mm vs.（0.15±0.12）mm，P=0.002］；脂質(zhì)斑塊夾層組有較小纖維帽厚度［（65.90± 38.33）mm vs.（103.07±44.63）mm，P=0.018］，薄纖維帽的纖維粥樣斑塊（thin cap fibrotheroma，TCFA）（58.3%vs.19%，P=0.037）更多見。主要的獨立預測支架ED的因素有支架邊緣存在動脈粥樣斑塊、纖維鈣化斑塊的鈣化角度、富含脂質(zhì)斑塊的最小纖維帽厚度、TCFA、支架與管腔對稱指數(shù)、支架到管腔的直徑和面積比等。經(jīng)多參數(shù)Logistic回歸分析提示支架著落區(qū)斑塊（OR=6.15）、TCFA（OR=6.16）是支架ED較強的預測因素。Gonzalo等［10］也認為纖維鈣化斑塊（43.8%）、富含脂質(zhì)斑塊（37.5%）比纖維斑塊（10%）更易發(fā)生支架遠端夾層（P=0.009）。綜上OCT對斑塊類型與支架ED的關(guān)系研究，我們不難發(fā)現(xiàn)：支架ED主要與纖維鈣化斑塊及富含脂質(zhì)斑塊密切相關(guān)，是其獨立預測因素。纖維帽最小厚度<80 μm可以作為預測富含脂質(zhì)斑塊基礎(chǔ)上發(fā)生支架ED的最好切值，敏感性、特異性分別為73.9%、72.5%。鈣化角度≥72度是鈣化相關(guān)支架ED的最佳切值，敏感性、特異性分別為731.1%、71.2%［1］。

3.4 介入操作因素

106例支架ED患者比289例無支架ED患者的支架不對稱指數(shù)更大（0.11±0.08 vs.0.08±0.05，P<0.001），支架面積與無支架ED組相似，平均管腔面積及最小管腔面積更小，管腔的偏心性更大［1］。74例支架ED（39.1%，29/74）的獨立預測因素有小的參考血管直徑（OR=0.11，95%Cl：0.02～0.58，P=0.009）、短支架植入（OR=0.83，95%Cl：0.72～ 0.96，P=0.013）［12］。綜上所述，介入操作因素如選用相對于參考血管直徑過大的支架植入，易使血管受到過分牽張而產(chǎn)生支架ED，支架與管腔直徑、面積比值分別增加1%，支架ED發(fā)生的風險增加22%和12%［1］。在較小的管腔直徑及面積的病變處植入支架時，如果支架長度選擇過短，未完全覆蓋病變，支架過大或擴張壓力過高，支架邊緣擠壓血管壁，易造成內(nèi)膜撕裂形成夾層。

4 支架邊緣夾層診斷與預后

支架ED診斷方法主要包括CAG、IVUS、OCT。CAG屬二維平面成像，難以準確評價支架周圍組織結(jié)構(gòu)的改變。CAG往往只能發(fā)現(xiàn)比較嚴重的支架ED。與CAG相比，IVUS不僅可以觀察管腔形態(tài)，還可以觀察管壁結(jié)構(gòu)，對支架ED識別率明顯提高。由于OCT的分辨率是IVUS的10倍，在評價支架ED細微結(jié)構(gòu)方面，具有CAG和IVUS無法比擬的優(yōu)勢。在PCI治療過程中，要綜合應用CAG、IVUS、OCT等影像檢查手段評價支架ED，以提高支架ED檢出率。

OCT發(fā)現(xiàn)的106例夾層，22.6%使用了支架治療，OCT下的88例支架ED與123例無支架ED患者，隨訪12個月夾層與非夾層組MACE發(fā)生率相似（7.95%vs.5.69%，P= 0.581）［1］。但Bouki等［2］報道的支架ED對臨床預后就有影響，該研究首次報道OCT發(fā)現(xiàn)的夾層對臨床長期結(jié)果，74例急性冠狀動脈綜合征患者接受PCI治療，隨訪（25.6±9.4）個月，11例患者發(fā)生了至少1個MACE，MACE組（11例）患者OCT下夾層厚度（0.50 mm vs.0.25 mm，P=0.01）高于無MACE組（18例），而夾層內(nèi)膜片長度及夾層縱形長度兩者比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。隨訪至45個月，夾層組（14例）比無夾層組（60例）MACE及急性心肌梗死發(fā)生率增加（42.9%vs.8.3%，P=0.004）、（35.7%vs.8.3%，P=0.017）。支架ED厚度>0.31 mm的患者與無夾層及支架ED厚度< 0.31 mm患者相比，無事件生存率明顯減少（P<0.001）。OCT下22例對血流無影響的夾層，隨訪1年，20例（90%）OCT下完全愈合，沒有再狹窄［3］。

上述OCT支架ED對預后影響的報道結(jié)果差異較大，甚至截然相反，這可能與樣本數(shù)及隨訪時間不同等因素有關(guān)。綜上研究，一般來說，OCT發(fā)現(xiàn)的小的不影響前向血流夾層，與長期預后如晚期支架內(nèi)再狹窄關(guān)系不大，而CAG發(fā)現(xiàn)的支架ED增加短期MACE和支架內(nèi)血栓發(fā)生率。由于OCT是目前分辨力最高的冠狀動脈成像技術(shù)，可以精確評價夾層，夾層厚度越大對預后影響越大，這與血管損傷深度有關(guān)。因此，OCT可以用來測量夾層相關(guān)參數(shù)，評估預后，從而進一步指導治療。

5 支架邊緣夾層的處理

在PCI治療過程中，哪些類型支架ED需要處理對術(shù)者來說是策略與技術(shù)考量，因為到目前為至，支架ED對患者臨床預后影響仍有爭論。Bouki等［2］認為夾層內(nèi)膜片厚度>0.31 mm的患者影響臨床預后，而Daniel等［1］認為夾層內(nèi)膜片厚度>0.20 mm對預后有影響。OCT發(fā)現(xiàn)的支架ED的治療預測因素：與CAG同時發(fā)現(xiàn)（OR=22.85）、夾層縱形長度、夾層形態(tài)參數(shù)［1］。因此，術(shù)者對支架ED應結(jié)合患者當時癥狀、血流動力學、夾層對冠狀動脈血流的影響、夾層影像學參數(shù)等而綜合決定。一般遵循以下原則。（1）無需處理：對無癥狀、血流動力學穩(wěn)定、心肌梗死溶栓試驗3級血流的支架ED如A、B型和部分C、D型，一般無需特殊處理。術(shù)后需作臨床密切觀察。最新報道血流儲備分數(shù)（FFR）能評價支架ED，認為血流儲備分數(shù)能夠與CAG分型的夾層很好相關(guān)，造影下嚴重的C、D型夾層就要決定治療，而A、B型夾層，血流儲備分數(shù)可以進一步指導治療［14］。（2）支架植入：對造成癥狀、影響冠狀動脈血流的夾層如E、F型和大多數(shù)C、D型或OCT下夾層厚度超過0.2～0.31 mm的患者，應植入新的支架以覆蓋內(nèi)膜片，防止夾層擴展。支架必須確保覆蓋夾層全長。（3）冠狀動脈旁路移植術(shù)：支架ED導致缺血癥狀、血流動力學不穩(wěn)而無法植入支架時，在藥物或輔助循環(huán)裝置支持下進行緊急冠狀動脈旁路移植術(shù)。

6 小結(jié)

在PCI治療過程中，支架ED已逐漸受到關(guān)注，不同損傷程度的支架ED對臨床預后影響還有待進一步深入研究明確。一旦支架ED發(fā)生，CAG可發(fā)現(xiàn)大部分嚴重夾層，由于OCT獨特的高分辨率優(yōu)勢，可提高檢出率。OCT不但能提高支架ED的檢出率，甚至能發(fā)現(xiàn)CAG不能發(fā)現(xiàn)的支架邊緣較小的裂隙，而且對支架ED的形態(tài)、長度、深度等參數(shù)作評估，從而為臨床決策提供依據(jù)。根據(jù)OCT下支架ED的嚴重程度，采取合理的相應治療措施，對于需要處理的嚴重支架ED，首選支架治療，必要時行冠狀動脈旁路移植術(shù)。

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R541.4

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10.3969/j.issn.1007-9688.2017.01.32

2016-06-06）

夏思良（1970-），男，碩士，主任醫(yī)師，研究方向冠心病的介入與臨床研究。