艾 民，顏昌福，賀 劍，夏福純，李春慧，江 軍

（攀鋼集團總醫(yī)院心內(nèi)科，四川攀枝花617023）

主動固定螺旋電極右心室間隔部起搏參數(shù)變化隨訪研究△

艾 民，顏昌福，賀 劍，夏福純，李春慧，江 軍

（攀鋼集團總醫(yī)院心內(nèi)科，四川攀枝花617023）

目的探討主動固定螺旋電極右心室間隔部起搏閾值、感知閾值及電極阻抗變化情況。方法選擇符合起搏器植入指征的患者61例，根據(jù)電極類型分為被動電極右心室心尖部起搏（RVA）26例與主動電極右心室間隔部起搏（RVS）35例，分別于術(shù)中及術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月測定起搏閾值、V波振幅及電極阻抗。結(jié)果術(shù)后被動電極起搏閾值增高，主動電極起搏閾值降低，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組感知功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后兩組電極阻抗均下降，且主動電極組明顯低于被動電極組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論右心室間隔部起搏主動固定螺旋電極起搏閾值低、電極阻抗小，且起搏參數(shù)保持相對穩(wěn)定。

主動電極；被動電極；起搏參數(shù)

被動固定翼狀電極右心室心尖部（right ventricular apex，RVA）起搏因到位容易、固定簡單、脫位率低等優(yōu)勢，是臨床常用的被選電極和起搏部位。但是，RVA患者由于左、右心室收縮活動不同步，使患者術(shù)后心力衰竭及心房顫動的發(fā)病率及病死率明顯增高［1-2］。近年來，研究發(fā)現(xiàn)選用主動固定螺旋電極右心室間隔部（right ventricular septum，RVS）起搏，起搏脈沖通過室間隔向左、右心室傳導(dǎo)，使心電活動更接近于生理狀態(tài)，且能獲得較好的血流動力學(xué)效果［3-4］。本文通過分析被動固定翼狀電極RVA與主動固定螺旋電極RVS起搏參數(shù)是否存在差異，為臨床合理選擇起搏電極提供客觀依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2011年3月至2015年12月在攀鋼集團總醫(yī)院心內(nèi)科植入永久性起搏器并定期隨訪的患者61例，男42例，女19例，年齡（57±12）歲。所有患者均為緩慢性心律失常，符合起搏器植入I類或IIa類適應(yīng)證，包括病態(tài)竇房結(jié)綜合征31例、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯22例、Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯8例?；颊弑话措S機數(shù)字表法入選為被動電極行RVA起搏組26例，主動電極行RVS起搏組35例。

1.2 植入方式

患者在心導(dǎo)管室取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因局部麻醉，常規(guī)穿刺左鎖骨下靜脈植入起搏導(dǎo)線。RVS起搏采用主動固定螺旋電極，先將鋼絲頭端彎成小的倒U型，再用彎指引鋼絲把心室電極送入肺動脈，然后回撤導(dǎo)線至右心室流出道，調(diào)整導(dǎo)線位置，判斷電極位置，將其固定于RVS部，擰入螺旋固定后立刻和15 min后分別測定主動固定導(dǎo)線起搏閾值、R波振幅及電極阻抗。被動固定翼狀電極RVA起搏按常規(guī)方法置入。起搏參數(shù)測量滿意后固定起搏電極，在左上胸制作囊袋，將電極導(dǎo)線與起搏器相連后置入囊袋中，逐層縫合傷口，加壓包扎后結(jié)束手術(shù)。

1.3 右心室起搏定位

根據(jù)右心室間隔面影像學(xué)分區(qū)（左前斜位45°），并結(jié)合心電圖QRS形態(tài)、時限及心電軸來判斷右心室起搏電極位置［5］。RVS起搏定位，根據(jù)X線后前位（PA）右心室起搏電極頭端距心影底部高于2個椎體影，心電圖QRS波形態(tài)與經(jīng)His束下傳時相似，電軸正常，時限窄，?、?qū)?lián)QRS波雙向，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波主波向下為最佳選擇。

1.4 術(shù)后隨訪

患者于起搏器植入術(shù)后第1周、1個月、3個月、6個月，在我院心內(nèi)科起搏器門診隨訪，每次隨訪時測定起搏閾值、R波振幅及電極阻抗等參數(shù)，觀察電極導(dǎo)線是否有脫位及其他相關(guān)并發(fā)癥情況。若患者起搏器植入術(shù)后出現(xiàn)不適，隨時到醫(yī)院進行相關(guān)檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)故障，并進行相應(yīng)處理。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以（±s）表示，組間比較用t檢驗。以P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組起搏閾值比較

植入術(shù)中被動電極RVA與主動電極RVS起搏閾值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；半年之內(nèi)被動電極起搏閾值增高，主動電極起搏閾值降低，兩組起搏閾值在植入術(shù)后各時間點（1周、1個月、2個月、3個月、6個月）比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組感知功能比較

植入術(shù)后右心室主動與被動電極感知功能比較，均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；半年之內(nèi)被動與主動電極感知功能均無明顯變化，兩組感知功能在植入術(shù)后（1周、1個月、2個月、3個月及6個月）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組電極阻抗比較

植入術(shù)后被動電極阻抗高于主動電極，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；半年之內(nèi)被動與主動電極阻抗均下降，兩組電極阻抗在植入術(shù)后（1周、1個月、3個月及個6月）比較，被動電極阻抗均高于主動電極，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 主動與被動電極起搏參數(shù)的比較 ［±s］

表1 主動與被動電極起搏參數(shù)的比較 ［±s］

注：與被動電極比較，*P<0.05

時間術(shù)中一周1個月3個月6個月閾值（V） 感知（mV） 阻抗（Ω）被動0.83+0.15 0.98+0.19 0.91+0.20 0.87+0.16 0.88+0.17主動0.86+0.17 0.73+0.16*0.71+0.15*0.71+0.14*0.70+0.15*被動11.5+3.6 11.3+4.4 11.1+3.9 11.6+4.5 11.5+4.2主動11.8+3.9 10.8+4.1 10.9+4.0 11.0+3.8 10.8+4.5被動993+81 813+101 799+98 704+91 684+97主動615+112*361+58*365+79*347+74*369+57*

3 討論

起搏器發(fā)展迅猛，從非生理性起搏到生理性起搏，從單極電極到雙極電極，從被動電極到主動電極。最初起搏部位選擇RVA，因該處被動電極易于固定且脫位率低，為臨床最常用的起搏部位。臨床研究發(fā)現(xiàn)RVA起搏，脈沖信號由心尖部向室間隔逆行傳導(dǎo)，引起心室內(nèi)電激動和收縮順序異常，是一個非生理性起搏部位［6］。長期的RVA起搏改變了左心室與右心室電-機械收縮活動的同步性，導(dǎo)致心肌細胞排列紊亂、退行性變、心肌肥厚等變化，使患者心功能減退，并發(fā)快速性心律失常等并發(fā)癥［7-8］。由于主動固定螺旋電極的問世，使得臨床醫(yī)生可以探索心尖部以外的其他起搏部位。RVS起搏心室電極接近于希氏束，使脈沖信號盡可能沿正常的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)傳導(dǎo)，達到最大的心排血量為原則，且能模擬正常的心臟傳導(dǎo)順序，優(yōu)于RVA起搏，是臨床發(fā)展的方向及研究熱點［9］。

電極植入是起搏器植入的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，植入電極的起搏閾值、感知P/R波幅度及電極阻抗是決定植入部位的關(guān)鍵因素，也是影響起搏器壽命及患者生存質(zhì)量的重要因素。螺旋電極因頭端被設(shè)計成螺旋裝置，植入過程中被旋入到心內(nèi)膜下心肌，可實現(xiàn)良好的固定，被稱為主動固定螺旋電極。本研究重點是對主動及被動電極起搏參數(shù)進行隨訪分析，結(jié)果顯示：（1）被動固定電極術(shù)后起搏閾值升高，1周達高峰后逐漸下降，1個月后起搏閾值趨于穩(wěn)定；主動固定電極患者術(shù)后閾值趨于下降趨勢，起搏閾值均低于被動固定電極組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。（2）術(shù)后兩組感知V波振幅比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。（3）術(shù)后兩組電極阻抗均明顯下降，1個月后趨于穩(wěn)定，但是，主動電極組明顯低于被動電極組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

總之，與被動固定翼狀電極相比，主動固定螺旋電極起搏閾值低、電極阻抗小，且在長期臨床隨訪觀察中保持相對穩(wěn)定。因此，應(yīng)用主動固定螺旋電極行RVS起搏是安全可行。

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Follow-up study on pacemaker parameters of active fixed spiral electrode in right ventricular septum

AI Min，YAN Chang-fu，HE Jian，XIA Fu-chun，LI Chun-hui，JIANG Jun
（Department of Cardiology，Pangang General Hospital of Panzhihua，Panzhihua，Sichuan 617023，China）

ObjectivesTo explore the pacing threshold，perception threshold and electrode impedance of active fixed spiral electrode in right ventricular septum.MethodsTotally 61 patients were selected according to the indica?tions of pacemaker implantation.They were divided into passive electrode pacemaker in right ventricular apex group（26 cases）and active electrode pacemaker in right ventricular septum group（35 cases）.In 1 week，1 month，3 months，6 months of the operation，pacing threshold，V wave amplitude and electrode impedance were determined.ResultsAfter operation，passive electrode pacing threshold increased and active electrode pacing threshold reduced，the difference was statistically significant（P<0.05）.Sensitiveness of pacemakers in the two groups had no statistical dif?ference（P>0.05）.Electrode impedance decreased in the two groups，and the active electrode group was significantly lower than passive electrode group（P<0.05）.ConclusionsFor pacemakers of active fixed spiral electrode in right ventricular septum，pacing threshold is low，electrode impedance is small and pacemaker parameters remain relatively stable.

active electrode；passive electrode；pacemaker parameters

R318.11

：A

：1007-9688（2017）01-0056-03

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.01.14

2016-05-08）

四川省衛(wèi)計委科研課題（項目編號：150097）。

艾民（1973-），男，副主任醫(yī)師，研究方向為冠心病和心律失常。

顏昌福，E?mail：YANCHANGFU2012@163.com