劉蓉俊，向藝

（浙江省寧波市婦女兒童醫(yī)院，浙江寧波315012）

風(fēng)險(xiǎn)管理在醫(yī)院消毒供應(yīng)中心降低硬式內(nèi)鏡受損率中的應(yīng)用

劉蓉俊，向藝

（浙江省寧波市婦女兒童醫(yī)院，浙江寧波315012）

目的應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理降低醫(yī)院消毒供應(yīng)中心硬式內(nèi)鏡受損率。方法通過風(fēng)險(xiǎn)管理措施控制硬式內(nèi)鏡存在的受損風(fēng)險(xiǎn)因素，比較開展風(fēng)險(xiǎn)管理前后硬式內(nèi)鏡受損率差異。結(jié)果未開展風(fēng)險(xiǎn)管理期間，897件次硬式內(nèi)鏡受損率為7.6%，開展風(fēng)險(xiǎn)管理期間，784件次硬式內(nèi)鏡受損率為2.7%，兩組受損率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=18.10，P＜0.01）。結(jié)論實(shí)施硬式內(nèi)鏡消毒供應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)管理降低了內(nèi)鏡受損率。

硬式內(nèi)鏡；風(fēng)險(xiǎn)管理；清洗；消毒；受損率d oi：10.3969/j.i ssn.1671-9875.2017.05.024

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，硬式內(nèi)鏡在臨床上應(yīng)用日益廣泛，已成為重要的檢查和治療手段。硬式內(nèi)鏡器械是集機(jī)械、電子及光學(xué)技術(shù)于一體的先進(jìn)設(shè)備，其中鏡頭是內(nèi)鏡攝像系統(tǒng)的重要部件，極其精細(xì)、貴重，其復(fù)雜結(jié)構(gòu)和使用特點(diǎn)給消毒供應(yīng)中心帶來了嚴(yán)峻的管理問題。如何保證鏡頭清洗消毒滅菌過程中質(zhì)量的控制，降低鏡頭的損壞率，延長(zhǎng)使用壽命，為手術(shù)提供安全保障，是消毒供應(yīng)中心管理中的重要課題。風(fēng)險(xiǎn)管理是通過采取必要的措施以預(yù)防及降低財(cái)產(chǎn)損失或安全威脅，對(duì)醫(yī)療、環(huán)境、設(shè)備、醫(yī)療護(hù)理制度等風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行管理[1]，是提高消毒供應(yīng)中心管理水平的重要手段。本院自2013年3月開始將所有手術(shù)使用后的硬式內(nèi)鏡集中由消毒供應(yīng)中心處理，2013年3月至2015年4月期間由于對(duì)鏡頭在清洗消毒、檢查包裝和滅菌過程中存在的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足，措施不得當(dāng)，使內(nèi)鏡受損較為嚴(yán)重。2015年5月起，本院消毒供應(yīng)中心針對(duì)硬式內(nèi)鏡受損情況分析原因，制定和落實(shí)整改措施，實(shí)施降低硬式內(nèi)鏡受損率的風(fēng)險(xiǎn)管理，取得了一定的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1材料與方法

1.1 材料硬式內(nèi)鏡：0°光學(xué)硬鏡10mm，30°光學(xué)硬鏡10mm，30°光學(xué)硬鏡5mm，30°光學(xué)硬鏡3.3mm，30°光學(xué)硬鏡2.9mm，12°光學(xué)硬鏡4mm。清洗用材料：3M全能強(qiáng)效多酶清洗液，電導(dǎo)率≤15μs/cm（25℃）的純化水，內(nèi)鏡清洗工作站，硬式腔鏡專用刷、紗布、擦鏡紙等消耗品，75%乙醇。

1.2分析硬式內(nèi)鏡處理中存在的風(fēng)險(xiǎn)及原因

1.2.1 內(nèi)鏡的特點(diǎn)鏡頭為棱鏡光學(xué)系統(tǒng)，由玻璃柱狀組成，易破碎，是整個(gè)內(nèi)鏡器械中最易損壞的部分。因鏡頭是內(nèi)鏡攝像系統(tǒng)的重要部件，出現(xiàn)損傷會(huì)影響成像質(zhì)量，給術(shù)中操作帶來風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 沒有合適的運(yùn)輸工具和裝載容器硬式內(nèi)鏡和其他內(nèi)鏡器械堆放在一起，相互之間碰撞，或者無專用鏡盒、運(yùn)輸容器過小，內(nèi)鏡不能平放，產(chǎn)生滑動(dòng)，極易造成運(yùn)輸過程中受損。

1.2.3 清洗操作不當(dāng)用普通低頻超聲波清洗機(jī)清洗鏡頭，超聲震蕩導(dǎo)致鏡頭內(nèi)柱狀晶體的損壞。手工清洗動(dòng)作粗暴，清洗工具選擇不當(dāng)，造成鏡面、鏡體受損。

1.2.4 無固定的清洗人員清洗內(nèi)鏡人員不固定，操作流程不熟悉，清洗質(zhì)量和安全不能保證。1.2.5與手術(shù)室交接制度不完善手術(shù)室與消毒供應(yīng)中心工作人員之間只有口頭交接，出現(xiàn)問題責(zé)任不易劃分。內(nèi)鏡使用后預(yù)處理不及時(shí)，血液、有機(jī)物凝固，交接時(shí)看不清鏡面和鏡體完整性，同時(shí)也增加清洗難度，加快內(nèi)鏡的損壞。

1.2.6 對(duì)內(nèi)鏡受損情況評(píng)估方法不當(dāng)包裝工作人員包裝時(shí)只重視清潔度及外觀上明顯的損傷，而對(duì)視野成像質(zhì)量關(guān)注不夠，無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡在使用和處理過程中存在的不足。

1.3 制定硬式內(nèi)鏡風(fēng)險(xiǎn)管理措施

1.3.1 建立硬式內(nèi)鏡檔案將每一個(gè)鏡頭按名稱、編碼、目鏡端、物鏡端、鏡體、成像效果進(jìn)行查看登記，現(xiàn)有的損傷記錄以及成像效果登記在案，配以文字描述，制作成表格，形成該鏡頭檔案，出現(xiàn)新的損傷及問題及時(shí)更新[2]。表格一式兩份，去污區(qū)和檢查包裝區(qū)各放1份。硬式內(nèi)鏡檔案格式見表1。

表1硬式內(nèi)鏡檔案樣表

1.3.2 加強(qiáng)質(zhì)量管理控制每月科室召開質(zhì)量管理小組會(huì)議，針對(duì)集中出現(xiàn)的或新出現(xiàn)的問題提出整改方案，落實(shí)改進(jìn)措施。

1.3.3 技術(shù)培訓(xùn)在購入新的鏡頭時(shí)，邀請(qǐng)廠家專業(yè)技術(shù)人員重點(diǎn)進(jìn)行清洗操作、功能檢查保養(yǎng)等方面的培訓(xùn)。指定專人負(fù)責(zé)內(nèi)鏡的管理，落實(shí)操作流程，并將責(zé)任分配至個(gè)人。

1.3.4 加強(qiáng)術(shù)后預(yù)處理手術(shù)室在手術(shù)完畢后將內(nèi)鏡拆下在流動(dòng)水下沖洗，防止血液、有機(jī)物凝固，處理后盡快送到消毒供應(yīng)中心。

1.3.5 完善內(nèi)鏡運(yùn)輸與包裝使用專用裝載盒，盒內(nèi)用軟硅膠支架固定，防止滑動(dòng)。手術(shù)室護(hù)士用有護(hù)欄的推車運(yùn)送，器械與內(nèi)鏡均平放在推車臺(tái)面上，不堆放，不側(cè)放。推車選用帶框有蓋的三層推車，防止運(yùn)送過程中裝載盒滑落。

1.3.6 細(xì)化交接制度與手術(shù)室當(dāng)面清點(diǎn)交接，

根據(jù)硬式內(nèi)鏡檔案查看其數(shù)量、編碼、完整性及功能完好性，有新的損傷問題在備注欄內(nèi)登記，查明原因。清點(diǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)的問題由手術(shù)室負(fù)責(zé)，清點(diǎn)后出現(xiàn)的問題由消毒供應(yīng)中心負(fù)責(zé)，交接后雙方簽字確認(rèn)。

1.3.7 制定標(biāo)準(zhǔn)的清洗流程清洗鏡體選用質(zhì)軟、低纖維絮棉質(zhì)布類，鏡面選用擦鏡紙擦拭，導(dǎo)光接頭處拆卸清洗，鏡頭邊緣處用細(xì)軟毛刷輕輕刷洗。清洗流程：流動(dòng)水沖洗→多酶清洗液擦拭→純化水沖洗→軟布擦干鏡體、擦鏡紙擦干鏡面→75%乙醇紗布擦拭消毒→放入內(nèi)鏡專用裝載盒。為防止超聲震蕩導(dǎo)致鏡頭內(nèi)柱狀晶體的損壞，禁止使用普通低頻超聲清洗機(jī)清洗。不使用等滲鹽水清洗鏡頭，防止產(chǎn)生銹跡[3]。輕拿輕放，單獨(dú)清洗。

1.3.8 建立正確的功能檢查方法正確的功能檢查方法能及時(shí)發(fā)現(xiàn)鏡頭受損[4]。檢查鏡頭外觀：檢查鏡頭清洗質(zhì)量后查看鏡體是否完整，有無磕痕，目鏡端結(jié)構(gòu)有無裂紋、缺失等，鏡面有無裂痕、劃痕，導(dǎo)光束接口處和光纖是否有燒損的情況。檢查鏡頭成像質(zhì)量：右手持握目鏡端導(dǎo)光束接口處，左手持握鏡身前端，將鏡頭對(duì)準(zhǔn)參照物緩慢旋轉(zhuǎn)360°進(jìn)行目測(cè)，圖像應(yīng)清晰、無變形。為保證查看鏡頭成像質(zhì)量，參照物應(yīng)距離物鏡5 cm之內(nèi)，若圖像不清晰，可用75%乙醇清潔鏡面，若仍不清晰，則用放大鏡仔細(xì)查看鏡面有無裂痕、劃痕等情況。對(duì)照內(nèi)鏡檔案檢查：如有新增加的損傷，要記錄發(fā)現(xiàn)損傷的日期，損傷的部位及程度，匯報(bào)并向清洗人員反饋。出現(xiàn)影響鏡頭使用的損傷及時(shí)聯(lián)系廠家維修。

1.3.9 選擇合適的滅菌方式根據(jù)廠家說明書選擇滅菌方式，首選壓力蒸汽滅菌，或是選擇低溫滅菌，不混選滅菌方式，不同的滅菌方法交替進(jìn)行會(huì)對(duì)硬式內(nèi)鏡的光學(xué)試管造成損壞，導(dǎo)致鏡頭模糊、裂縫，影響手術(shù)視野[5]。

2效果評(píng)價(jià)與結(jié)果

2.1 評(píng)價(jià)方法比較風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施前后硬式內(nèi)鏡的清洗受損率。數(shù)據(jù)分析采用S P SS 13.0軟件，率的比較采用x2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2.2 結(jié)果2013年3月至2015年4月未開展風(fēng)險(xiǎn)管理期間共處理硬式內(nèi)鏡897件次，其中受損鏡頭68件次，受損率為7.6%。2015年5月至2016年4月開展風(fēng)險(xiǎn)管理期間共處理硬式內(nèi)鏡784件次，受損鏡頭21件次，受損率2.7%。兩組鏡頭總受損率比較，x2=18.10，P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理前后硬式內(nèi)鏡鏡頭受損情況見表2。

表2實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理前后硬式內(nèi)鏡鏡頭受損情況件次（%）

3體會(huì)

通過分析開展風(fēng)險(xiǎn)管理前硬式內(nèi)鏡的受損情況，筆者認(rèn)為造成鏡頭受損這種風(fēng)險(xiǎn)的主要原因是工作人員責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)、操作不規(guī)范和對(duì)內(nèi)鏡的物理接觸所致。因此本文采取通過對(duì)內(nèi)鏡建檔、質(zhì)量管理控制、加強(qiáng)培訓(xùn)、優(yōu)化內(nèi)鏡使用和清洗流程等措施開展風(fēng)險(xiǎn)管理。首先，對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行建檔管理和交接過程管理，強(qiáng)化各崗位的責(zé)任意識(shí)。建立硬式內(nèi)鏡檔案提供了鏡頭資料的詳細(xì)記錄，為鏡頭的交接、功能檢查保養(yǎng)、評(píng)價(jià)受損程度起到了參考作用。細(xì)化交接制度，明確責(zé)任劃分增強(qiáng)了所有經(jīng)手人的責(zé)任心和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。其次，加強(qiáng)培訓(xùn)，保證每位工作人員熟悉各種內(nèi)鏡的結(jié)構(gòu)、容易受損的部位和原因，可以最大程度地避免人為因素?fù)p壞。開展技術(shù)培訓(xùn)，建立正確的功能檢查保養(yǎng)方法，為消毒供應(yīng)中心培養(yǎng)了專業(yè)的內(nèi)鏡技術(shù)人員。最后，對(duì)使用和清洗的全流程進(jìn)行合理化評(píng)估，配備合適的運(yùn)輸工具和裝載容器，選擇正確的清洗工具，制定合理的清洗流程，加強(qiáng)手術(shù)室術(shù)后預(yù)處理，避免在運(yùn)輸和清洗消毒滅菌過程中的損壞，提高了清洗質(zhì)量。固定專人清洗是保證器械良好性能、延長(zhǎng)器械使用壽命的關(guān)鍵[6]。合理選擇消毒滅菌方式，以延長(zhǎng)鏡頭的使用壽命。本院通過以上風(fēng)險(xiǎn)管理措施的落實(shí)，對(duì)硬式內(nèi)鏡在消毒供應(yīng)中心處理的各個(gè)環(huán)節(jié)加以控制，減少了內(nèi)鏡損壞的發(fā)生，延長(zhǎng)了使用壽命，為手術(shù)的成功提供了有效的保障。研究結(jié)果顯示，本院消毒供應(yīng)中心2015年5月至2016年4月對(duì)硬式內(nèi)鏡開展風(fēng)險(xiǎn)管理明顯降低了硬式內(nèi)鏡受損率。

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R197.323.2

C

1671-9875（2017）05-0474-03

劉蓉俊（1979-），女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng).

2016-12-19