張光全 劉德順 黃雄 蒲成容 廖忠 吳先麟 季巧 張靜梅 張世巧

610051四川省成都市第六人民醫(yī)院肝膽外科

術(shù)后加速康復(fù)理念在肝膽管結(jié)石病圍手術(shù)期中的臨床研究

張光全 劉德順 黃雄 蒲成容 廖忠 吳先麟 季巧 張靜梅 張世巧

610051四川省成都市第六人民醫(yī)院肝膽外科

目的：探索術(shù)后加速康復(fù)(ERAS)理念在肝膽管結(jié)石病圍手術(shù)期的臨床應(yīng)用。方法：收治肝膽管結(jié)石病患者346例，隨機(jī)分為ERAS組和對(duì)照組。比較兩組術(shù)后疼痛程度、自行排小便例數(shù)、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥、住院費(fèi)用。結(jié)果：ERAS組術(shù)后疼痛評(píng)分和肛門排氣時(shí)間明顯少于對(duì)照組(P＜0.01)，術(shù)后住院時(shí)間和住院費(fèi)用低于對(duì)照組(P＜0.01)，術(shù)后自行排小便例數(shù)多于對(duì)照組(P＜0.01)。結(jié)論：ERAS理念在肝膽管結(jié)石病圍手術(shù)期可減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者自行排小便和胃腸功能恢復(fù)，加速患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間及降低費(fèi)用。

術(shù)后加速康復(fù)；肝膽管結(jié)石病；圍手術(shù)期

術(shù)后加速康復(fù)(ERAS)，20世紀(jì)稱其為快通道外科(FTS)，進(jìn)入21世紀(jì)都稱ERAS。近5年ERAS在國(guó)內(nèi)外發(fā)展迅速，已成為一門新學(xué)科分支，正引起醫(yī)學(xué)界廣泛的關(guān)注。2010年1月-2016年12月收治肝膽管結(jié)石病患者346例，分為ERAS組和對(duì)照組進(jìn)行研究，旨在檢驗(yàn)ERAS在肝膽管結(jié)石病圍手術(shù)期的有效性與優(yōu)越性，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2010年1月-2016年12月收治肝膽管結(jié)石病需要擇期手術(shù)治療患者346例，采用隨機(jī)數(shù)字表方法隨機(jī)分為ERAS組和對(duì)照組。ERAS組男81例，女92例；年齡24～81歲，平均53.4歲。對(duì)照組男83例，女90例；年齡26～79歲，平均54.1歲。所有病例均經(jīng)超聲、CT、MRCP或ERCP影像學(xué)檢查確認(rèn)為肝膽管結(jié)石病，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證，由同等級(jí)別的副主任醫(yī)師主刀完成開腹手術(shù)。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況、過去手術(shù)次數(shù)、本次手術(shù)方式，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

ERAS組措施：術(shù)前認(rèn)真宣教，不按常規(guī)準(zhǔn)備腸道，不插胃管，不在病房插尿管，若估計(jì)手術(shù)時(shí)間超過3 h要在手術(shù)臺(tái)上給麻藥后插尿管。訓(xùn)練患者床上自行排小便。手術(shù)前1 d晚不禁食，并肌注安定針10 mg保證患者休息。術(shù)前2 h口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑500 mL。手術(shù)臺(tái)上給麻藥前護(hù)士和麻醉師都要做宣教。術(shù)中控制輸液速度和保溫，精選麻醉配方和用藥量，術(shù)畢切口局麻浸潤(rùn)。術(shù)后嚴(yán)格控制輸液速度和總量，無(wú)尿管者協(xié)助患者自行排小便，有尿管者術(shù)后1 d拔除，術(shù)后1 d協(xié)助患者下床活動(dòng)、進(jìn)流質(zhì)。對(duì)照組措施：按照圍手術(shù)期傳統(tǒng)的常規(guī)處理方法，如術(shù)前1 d晚灌腸、禁食禁水，當(dāng)晚備皮，晨間置胃管和尿管；術(shù)中常規(guī)麻醉；術(shù)后肛門排氣即拔除胃管、尿管，術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液，3 d后開始下床活動(dòng)及進(jìn)食。

觀察指標(biāo)：記錄兩組患者術(shù)后疼痛程度、自行排小便例數(shù)、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥、住院費(fèi)用的差異。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 18.0軟件包，計(jì)量資料用(±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

ERAS組患者術(shù)后疼痛評(píng)分明顯降低、肛門排氣時(shí)間明顯縮短(P＜0.01)，自行排小便、住院時(shí)間及住院費(fèi)用較對(duì)照組降低(P＜0.05)。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

討論

肝膽管結(jié)石病是臨床疑難疾病，雖然近20年來(lái)此病的發(fā)病率呈下降趨勢(shì)，但在西南地區(qū)本病仍然是常見病。此病的特點(diǎn)是病史長(zhǎng)、病理復(fù)雜、手術(shù)方式復(fù)雜多變、個(gè)體差異大、治療效果不確定，往往有多次手術(shù)史。尤其是再次手術(shù)的患者，術(shù)后恢復(fù)不順利比例高。ERAS理念要求對(duì)待外科手術(shù)患者，必須在圍手術(shù)期采用服務(wù)和技術(shù)性的系列優(yōu)化措施，把患者的應(yīng)激反應(yīng)盡可能減到最低程度，以促進(jìn)患者快速康復(fù)。

表1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況、過去手術(shù)次數(shù)及本次手術(shù)方式(n)

表2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較(±s)

組別 疼痛程度(分) 排氣時(shí)間(h) 自排小便(n) 住院時(shí)間(d) 總費(fèi)用(萬(wàn)元) 并發(fā)癥(n) ERAS組 2.1±0.4 56.0±2.3 96 6.7±0.6 3.6±2.4 8對(duì)照組 2.8±0.3 73.0±3.2 84 8.1±0.2 4.9±3.6 9 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

術(shù)前：任何患者接受手術(shù)前心理上都是恐懼的，首先需要醫(yī)護(hù)人員用服務(wù)來(lái)消除這種恐懼。所以宣教顯得十分重要，我們主要給患者反復(fù)講明6點(diǎn)：①醫(yī)院是國(guó)家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，是最高等級(jí)的醫(yī)院；②科室是省重點(diǎn)學(xué)科，省內(nèi)一流；③主刀醫(yī)生是省內(nèi)及國(guó)內(nèi)著名專家；④本手術(shù)是科室常規(guī)及十分成熟的手術(shù)；⑤手術(shù)過程無(wú)任何痛苦；⑥現(xiàn)有患者×床、×床與你患一樣的病，已做手術(shù)，恢復(fù)得很好。

其次是減少對(duì)患者的應(yīng)激，主要做到4點(diǎn)：①不做有創(chuàng)檢查；②決不在病房插胃管、尿管；③訓(xùn)練患者床上排小便，不插尿管，術(shù)后能順利自行排小便，可免除患者的一大痛苦；④提前1 d在病房置好PICC管或深靜脈管供術(shù)中用，避免了患者不安。

術(shù)中：患者進(jìn)入手術(shù)室，躺在無(wú)影燈下，第一反應(yīng)必然是緊張和恐懼，此時(shí)此刻，巡回護(hù)士必須站在患者身邊，與患者親切交流，最好是交流一些與手術(shù)無(wú)關(guān)的事，如家里的情況、小孩多大了、上學(xué)了嗎等，患者會(huì)樂意回答，緊張心情會(huì)立即緩和。手術(shù)中需要置胃管的要在麻醉前插胃管，把患者不適感降到最輕。手術(shù)須插尿管者必須在麻醉后，意識(shí)消失后插胃管。麻醉醫(yī)生要做4件事：①優(yōu)選麻醉方法和藥品；②控制麻醉量；③控制液體總量；④計(jì)劃術(shù)后復(fù)合鎮(zhèn)痛。

手術(shù)操作的ERAS理念至關(guān)重要，主要有以下幾點(diǎn)：①手術(shù)精準(zhǔn)；②操作熟練者擔(dān)任第一助手；②在保證質(zhì)量基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)手術(shù)速度；④主刀者堅(jiān)持縫完切口才下臺(tái)。

術(shù)后：護(hù)士的工作：①立即控制輸液速度；②對(duì)無(wú)尿管者指導(dǎo)自行排小便；③指導(dǎo)早期進(jìn)流質(zhì)食物；④指導(dǎo)早期下床活動(dòng)[1，2]。

醫(yī)生的工作：①立即復(fù)查生化指標(biāo)；②全面評(píng)估；③糾正三低(低血容量、低血紅蛋白、低蛋白)；④有效鎮(zhèn)痛；⑤保證手術(shù)切口Ⅰ期愈合；⑥主刀醫(yī)生經(jīng)常關(guān)注切口情況，必要時(shí)親自換藥[2]。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，ERAS組術(shù)后疼痛輕、應(yīng)激反應(yīng)輕、胃腸功能恢復(fù)快、切口感染率低、住院時(shí)間短、費(fèi)用低、臨床效益好，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]蒲成容,張治巧,郭洪莉,等.快速康復(fù)外科護(hù)理學(xué)理念在肝膽管結(jié)石病肝切除圍手術(shù)期的應(yīng)用研究[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué),2012, (5)：112-113.

[2]蒲成容,季巧,張靜梅,等.肝膽管結(jié)石病圍手術(shù)期快通道外科護(hù)理健康教育路徑應(yīng)用效果[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2016,32(14)：151-152.

Clinical study on the enhanced recovery after surgery concept in the perioperative period of hepatolithiasis

Zhang Guangquan,Liu Deshun,Huang Xiong,Pu Chengrong,Liao Zhong,Wu Xianlin,Ji Qiao,Zhang Jingmei,Zhang Shiqiao
Department of Hepatobiliary Surgery,Chengdu City Sixth People's Hospital of Sichuan Province 610051

Objective：To explore the clinical application of enhanced recovery after surgery(ERAS)concept in the perioperative period of hepatolithiasis.Methods：346 patients with hepatolithiasis were selected.They were randomly divided into the enhanced recovery after surgery group and the control group.The postoperative pain degree,spontaneous urination,anal exhaust time, hospitalization time,complications and hospitalization costs were compared between groups.Results：The postoperative pain score and anal exhaust time of the ERAS group were significantly lower than those of the control group(P＜0.01);the hospitalization time and hospitalization cost were lower than those of the control group(P＜0.01);the number of patients with spontaneous urination was higher than that of the control group(P＜0.01).Conclusion：The ERAS concept in the perioperative period of hepatolithiasis can reduce the postoperative pain,promote the spontaneous urination and gastrointestinal function recovery of patients,accelerate the recovery of patients,shorten the hospitalization time and reduce the cost.

Enhanced recovery after surgery;Hepatolithiasis;Perioperative period

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.10.99