唐永林，溫韜雪

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二臨床醫(yī)學(xué)院重癥醫(yī)學(xué)科一病房，黑龍江 哈爾濱150086

高頻胸壁振蕩排痰系統(tǒng)在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用

唐永林，溫韜雪

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二臨床醫(yī)學(xué)院重癥醫(yī)學(xué)科一病房，黑龍江 哈爾濱150086

目的 觀察高頻胸壁振蕩排痰系統(tǒng)在部分機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果。方法 使用高頻胸壁振蕩排痰系統(tǒng)對(duì)30例分泌物阻塞氣道的機(jī)械通氣患者進(jìn)行護(hù)理，使用前后收集呼氣最大流速、痰液性狀等相關(guān)資料，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 使用高頻胸壁振蕩排痰系統(tǒng)后，30例機(jī)械通氣患者呼氣最大流速均有明顯改善，痰液更容易排出。使用前后呼氣最大流速、痰液性狀的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 高頻胸壁振蕩排痰系統(tǒng)能有效清除機(jī)械通氣患者外周氣道的痰液，降低氣道阻力進(jìn)而改善通氣阻塞狀況。

高頻胸壁振蕩排痰系統(tǒng)；機(jī)械通氣；排痰；胸部物理治療；最大呼氣流速；震蕩

引言

胸部物理治療是在胸肺評(píng)估的基礎(chǔ)上，通過(guò)指導(dǎo)患者做咳嗽、深呼吸動(dòng)作，增加對(duì)無(wú)效腔鍛煉，采用霧化吸入、體位引流、振動(dòng)叩拍、氣道吸引等手段，促使外周黏稠的分泌物從肺泡及小支氣管轉(zhuǎn)入大氣道，從而達(dá)到分泌物廓清，解除堵塞的目的，進(jìn)而改善通氣及氧合，預(yù)防肺不張和感染，促進(jìn)肺膨脹的一種手段[1-2]。重癥患者因病情需要，常需建立人工氣道和（或）進(jìn)行機(jī)械通氣，對(duì)于氣道粘膜的損傷較大，較易引起氣道分泌物清除障礙和肺部并發(fā)癥的發(fā)生。在機(jī)械通氣患者的管理過(guò)程中如何保持呼吸道通暢，尤其是外周氣道的分泌物的清理是預(yù)防和減輕肺部感染的重要措施之一，能促進(jìn)肺部康復(fù)縮短重癥患者入住ICU時(shí)間。眾說(shuō)周知，對(duì)重癥患者進(jìn)行物理治療療效已得到部分共識(shí)[3]，對(duì)于機(jī)械通氣患者來(lái)說(shuō)，由于疾病等原因的影響，物理治療對(duì)于重癥患者的胸部治療干預(yù)手段不多，傳統(tǒng)的方法有體位引流，人工的扣拍（包括手工和機(jī)械輔助排痰），這些方法費(fèi)時(shí)費(fèi)力，效果不理想。高頻胸壁振蕩排痰系統(tǒng)能對(duì)患者的整個(gè)胸腔進(jìn)行更為全面和均勻的叩擊，解決了對(duì)全胸廓拍打的問(wèn)題，同時(shí)高頻脈沖能在呼吸道內(nèi)形成明顯的高頻振動(dòng)氣流，使得排痰效果大大提升；且整個(gè)操作過(guò)程不需要患者過(guò)多的體位配合，治療中不需要醫(yī)護(hù)人員其他操作，減少了院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)。從而實(shí)現(xiàn)了真正意義上的減輕醫(yī)護(hù)人員護(hù)理負(fù)擔(dān)[4]，給重癥機(jī)械通氣患者帶來(lái)福音。在美國(guó)，高頻胸壁振蕩排痰是清除氣道分泌物的標(biāo)準(zhǔn)措施，且正逐步被歐洲以及英國(guó)醫(yī)院使用[5]。而國(guó)內(nèi)高頻胸壁振蕩排痰系統(tǒng)剛研發(fā)應(yīng)用于臨床，其療效如何，是否滿足國(guó)人體質(zhì)，其適應(yīng)癥、禁忌癥的選擇需要大量實(shí)驗(yàn)研究。經(jīng)臨床應(yīng)用觀察，高頻胸壁振蕩排痰系統(tǒng)在清理機(jī)械通氣患者呼吸道分泌物中的應(yīng)用效果良好。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

按方便取樣的方法收集2015年8月～2015年12月收住我科的機(jī)械通氣患者中30例，其中男16例，女14例，年齡在25～83歲，氣道均有分泌物阻塞。入組排除標(biāo)準(zhǔn)：① 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的活動(dòng)性出血；② 尚未固定的頭部和頸部外傷；③ 近期脊柱手術(shù)或急性脊柱損傷；④ 胸部外傷、肋骨骨折，伴或不伴連枷胸；⑤ 1周內(nèi)胸部手術(shù)及支氣管胸膜瘺；⑥ 嚴(yán)重的心臟疾病如急性心梗、心衰及心臟起搏器置入等；⑦ 血液系統(tǒng)異常,如凝血障礙等；⑧ 胸部皮膚不完整；⑨ 其他，如不耐受高頻震動(dòng)者[6-7]。

1.2 設(shè)備

德?tīng)柛馝VITA-4呼吸機(jī)，制造商為德國(guó)德?tīng)柛裼邢薰?；高頻胸壁振蕩排痰系統(tǒng)，制造商為河北愛(ài)西歐醫(yī)療設(shè)備科技有限公司。

1.3 方法

1.3.1 操作方法

將高頻胸壁振蕩排痰系統(tǒng)的胸帶置入患者的胸背部，調(diào)整松緊度（2指為宜），連接管道并接通電源，調(diào)整頻率為12～15 Hz（呼吸粘液纖毛擺動(dòng)的頻率為14 Hz，從理論上講，接近此頻率的振蕩氣流對(duì)呼吸道黏液的作用最大[8]），壓力為4～6，按開(kāi)始鍵開(kāi)始治療（治療期間有分泌物隨時(shí)吸引），高頻振蕩持續(xù)時(shí)間為30 min。使用高頻胸壁振蕩排痰系統(tǒng)前、后充分清理患者呼吸道，3～5 min后記錄心率次數(shù)（HR），血壓（BP），呼吸頻率（R）；經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）；氣道峰壓（PeaK）；呼氣最大流速值；痰液性狀。

1.3.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.2.1 呼氣最大流速值

咳嗽是人體氣道防御機(jī)制的關(guān)鍵，機(jī)體能否有效地清除痰液，很大程度上依賴于咳嗽產(chǎn)生的呼氣最大流速，當(dāng)呼氣最大流速＜4.5 L/s時(shí)者發(fā)生肺部感染的機(jī)會(huì)亦增加[9]。呼氣時(shí)的最高流量，是反映氣道通暢性的一個(gè)重要指標(biāo)，是通氣功能檢查的常用項(xiàng)目之一[10]，測(cè)定患者呼氣流速可判定肺通氣功能，在國(guó)外已公認(rèn)為較精確簡(jiǎn)便方法[11]，若氣道通暢性改變，呼氣最大流速必然發(fā)生改變。

1.3.2.2 痰液性狀

目前我們對(duì)氣道粘液高分泌的主要處理原則是：① 改變氣管粘液的流變學(xué)特征；② 解除支氣管痙攣、水腫等所致的狹窄狀態(tài)；③ 增加粘液纖毛的清除功能及促進(jìn)排痰[12]：凡是引起氣管粘液的流變學(xué)特征發(fā)生改變的方法就有利于痰液的排出，而高頻振蕩氣流使痰柔韌性明顯降低，因此，高頻振蕩氣流可作為“物理溶解劑”影響呼吸道粘液的清除[13]。

1.3.2.3 具體操作方法

（1）最大呼氣流速測(cè)量：① 在呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)界面調(diào)出流速-時(shí)間曲線；② 在通氣過(guò)程中按圖形凍結(jié)鍵；③ 用確定按鈕配合十字坐標(biāo)找到呼氣流速最大值。

（2）痰液性狀：同一患者，使用高頻胸壁振蕩排痰系統(tǒng)前吸痰，觀察記錄其痰液性質(zhì)；隨后使用高頻胸壁振蕩排痰系統(tǒng)再吸痰，痰液無(wú)變化為1，由無(wú)變有、有少變多或由稠變稀為2。

1.3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

用SPSS 16.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

（1）使用高頻胸壁振蕩排痰系統(tǒng)前、后HR、BP、R、SpO2及PeaK的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

（2）使用高頻胸壁振蕩排痰系統(tǒng)前、后呼氣最大流速值有明顯差異，見(jiàn)表1，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 使用高頻胸壁振蕩排痰系統(tǒng)前、后呼氣最大流速值的比較

表1 使用高頻胸壁振蕩排痰系統(tǒng)前、后呼氣最大流速值的比較

組別 x-±s t P使用前 58.6±2.06 -6.162 0.000使用后 61.5±2.03

（3）使用高頻胸壁振蕩排痰系統(tǒng)前、后患者痰液性狀的比較結(jié)果，見(jiàn)表2，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 使用高頻胸壁振蕩排痰系統(tǒng)前、后患者痰液性狀的比較

表2 使用高頻胸壁振蕩排痰系統(tǒng)前、后患者痰液性狀的比較

組別 x-±s t P使用前 1.000±0.000 -9.049 0.000使用后 1.800±0.088

3 討論

3.1 清理外周氣道的分泌物阻塞是一大護(hù)理難題

預(yù)防和治療機(jī)械通氣患者的肺部感染是醫(yī)護(hù)人員的工作重點(diǎn)之一，加強(qiáng)氣道引流是解決肺部感染的重要環(huán)節(jié)。機(jī)械通氣患者若大氣道有分泌物阻塞，氣道峰壓變化明顯，流速-時(shí)間曲線上能以微小波浪形式提示，易于清除；若外周氣道有分泌物阻塞，氣道峰壓變化不明顯，流速-時(shí)間曲線上僅以呼氣流速減低形式提示，需通過(guò)仔細(xì)觀察才能判斷，但是如何快速清除在臨床上卻存在較大的困難。

3.2 高頻胸壁振蕩排痰系統(tǒng)能很好地清除外周氣道分泌物

高頻胸壁振蕩排痰系統(tǒng)在國(guó)外大量使用，甚至是清除氣道分泌物的標(biāo)準(zhǔn)措施，而在我國(guó)剛剛起步[14]。高頻胸壁振蕩系統(tǒng)主機(jī)以高頻脈沖氣流使胸壁產(chǎn)生振蕩、擠壓、放松胸壁，可有效改變呼吸道分泌物物理性狀，使黏液得到松解，并最終促進(jìn)氣道分泌物排出[15]；其次擠壓胸壁誘發(fā)快速呼出氣體，放松胸壁后誘發(fā)吸氣氣流進(jìn)入，進(jìn)而改變黏液表面剪切力[16]；再次高頻胸壁振蕩排痰系統(tǒng)通過(guò)胸壁振蕩刺激纖毛，提高了纖毛擺動(dòng)頻率，從而加速呼吸道分泌物排出[17]，這一過(guò)程與咳嗽類似，它朝著大氣道的方向移動(dòng)黏液，在大氣道中可以通過(guò)咳嗽或吸痰器將黏液清除[18]。從表1的結(jié)果看出使用高頻胸壁振蕩排痰系統(tǒng)后呼氣最大流速值發(fā)生改變，根據(jù)泊肅葉定律可知，在驅(qū)動(dòng)壓、粘滯系數(shù)、管道長(zhǎng)度都不變的情況下，流量發(fā)生了變化，管道的阻力一定發(fā)生了變化。說(shuō)明氣道塞情況有所緩解（P＜0.01）。從表2的結(jié)果看出使用高頻胸壁振蕩排痰系統(tǒng)后分泌物性狀發(fā)生改變，說(shuō)明外周氣道分泌物發(fā)生了裂解現(xiàn)象，進(jìn)而說(shuō)明高頻胸壁振蕩排痰系統(tǒng)在此類患者中應(yīng)用效果極佳（P＜0.01）。

4 小結(jié)

本實(shí)驗(yàn)還存在一些局限，如在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中未收集高頻胸壁振蕩排痰系統(tǒng)對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置、操作中對(duì)患者生命體征及患者舒適度的影響。但從觀察結(jié)果可以看出，高頻胸壁振蕩排痰系統(tǒng)在清理外周氣道分泌物方面效果明顯，值得推廣使用。

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本文編輯 袁雋玲

Application of High Frequency of Chest Wall Vibration Expectoration Drainage System in Patients with Mechanical Ventilation

TANG Yong-lin, WEN Tao-xue

the First Ward, Intensive Care Unit, the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin Heilongjiang 150086, China

Objective To observe application effect of the high frequency of the chest wall vibration expectoration drainage system in some patients with mechanical ventilation. Methods 30 cases of discharge blocking the airway nursing patients with mechanical ventilation were taken care by the high frequency of the chest wall vibration expectoration drainage system. The relevant data of the maximum velocity and sputum properties of the expiration before and after, and the sputum properties were separately collected. Statistical analysis was performed on these data. Results The maximum velocity of the 30 patients’ expiratory was improved signif i cantly after using the chest wall vibration expectoration drainage system. It was easier for the patients to discharge sputum. The scores of both exhale maximum velocity and sputum properties for the post-test were higher than those for the pre-test and the difference had statistical significance (P＜0.01). Conclusion High-frequency chest wall vibration expectoration drainage system can effectively remove the peripheral airway mucus of the mechanical ventilation patients. It can reduce airway resistance and improve ventilation obstruction.

high-frequency chest wall vibration expectoration drainage system; mechanical ventilation; expectoration; chest physical therapy; maximum expiratory fl ow; tremor

R454.4

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2017.05.028

1674-1633(2017)05-0108-03

2016-05-30

2016-06-13

作者郵箱：tangyonglin2002@163.com